骨盆骨折急救及術后護理指南

骨盆骨折急救及術后護理指南一、骨盆骨折概述骨盆骨折是高能量創傷導致的嚴重骨科損傷，約占全身骨折的3%，死亡率可達5%~20%，其中合并大出血是早期死亡的首要原因。骨盆由骶骨、尾骨和兩側髖骨連接形成閉合環形結構，承擔傳導軀干重力、保護盆腔臟器的核心功能，遭受暴力（如交通事故、高處墜落、重物擠壓）后骨盆環完整性破壞，常合并盆腔血管、神經、泌尿生殖系統、腹腔臟器損傷，規范的急救處理與術后護理是降低死亡率、改善功能預后的核心環節。二、骨盆骨折的現場急救規范骨盆骨折急救的核心原則是：優先處理危及生命的合并傷，快速穩定骨盆環，控制出血，安全轉運，遵循高級創傷生命支持（ATLS）的順序開展處置。（一）初始生命評估與氣道管理現場急救第一步需快速評估生命體征：首先確認氣道通暢性，清除口腔異物、嘔吐物，對于昏迷患者采取側臥位或放置口咽通氣道，存在呼吸停止或嚴重呼吸衰竭者立即啟動氣管插管、人工通氣，維持血氧飽和度在95%以上。其次快速評估循環狀態，骨盆骨折合并大出血患者受傷后15分鐘內即可出現失血性休克，需現場快速識別休克表現：收縮壓＜90mmHg、脈率＞100次/分、皮膚濕冷、意識淡漠、尿量減少，嚴重骨盆骨折失血量可達2000~5000ml，占全身血容量的40%~100%，必須第一時間啟動抗休克處理。（二）出血控制與骨盆穩定1.骨盆環束縛止血：對懷疑骨盆骨折的患者，無論是否存在休克，均需第一時間進行骨盆環穩定固定，減少骨折端移動、縮小骨盆容積，達到壓迫止血的效果。研究顯示，規范的骨盆束縛可使骨盆容積減少20%~30%，降低盆腔靜脈竇壓力，減少出血速度。操作規范為：采用專用骨盆束帶、折疊床單、寬繃帶進行束縛，束縛位置為雙側髂嵴水平，不可放置在股骨大轉子或下腹部，束縛力度以能插入1根手指為宜，避免過度束縛影響胸廓呼吸運動；不建議現場盲目復位骨折移位，避免骨折端移動加重血管損傷。2.外出血止血：對于合并開放性骨盆骨折的傷口出血，采用無菌紗布加壓包扎止血，存在噴射性動脈出血時可使用止血帶結扎近心端止血，記錄結扎時間，每間隔1小時放松1~2分鐘，避免肢體缺血壞死。3.靜脈通路建立與液體復蘇：現場快速建立2~3條16G~14G的外周靜脈通路，優先選擇上肢或頸部靜脈，避免選擇下肢靜脈（下肢靜脈回流需經盆腔，骨盆骨折可能合并髂靜脈損傷，下肢輸液會加重出血）。對于失血性休克患者，目前推薦限制性液體復蘇策略：對于未控制出血的失血性休克患者，維持收縮壓在80~90mmHg即可，避免大量輸注晶體液導致血液稀釋、凝血功能障礙，升高血壓加重出血；晶體液首選平衡鹽溶液，初始輸注1000~2000ml，同時緊急配血，優先輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿，推薦紅細胞:血漿:血小板的輸注比例為1:1:1，維持凝血功能穩定。（三）合并損傷的現場識別與初步處理骨盆骨折常合并多系統損傷，需快速篩查，避免漏診：1.腹腔臟器損傷：存在腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、移動性濁音陽性者，高度懷疑合并腹腔實質臟器破裂或空腔臟器穿孔，現場禁止進食水，做好急診手術準備。2.泌尿生殖系統損傷：約15%~20%骨盆骨折合并尿道損傷，5%~10%合并膀胱損傷，表現為尿道口滴血、排尿困難、膀胱脹滿，不可強行插入導尿管，避免加重尿道損傷，需急診交由專科醫生處理；合并直腸損傷者可出現肛門流血、直腸指檢觸及骨折端，需禁止經口進食，早期使用廣譜抗生素預防感染。3.**神經損傷：約10%~15%骨盆骨折合并腰骶神經叢損傷，表現為下肢感覺運動障礙、大小便失禁，現場無需特殊處理，標記體征后轉運至醫院進一步評估。（四）安全轉運規范現場處理完成后，快速轉運至有創傷救治能力的醫院，轉運過程中需注意：1.保持骨盆束帶在位固定，搬運患者時采用平托法，避免一人抬肩一人抬腿的錯誤搬運方式，減少骨折端移動；2.持續監測心率、血壓、血氧飽和度，維持靜脈通路通暢；3.合并脊髓損傷者需同時佩戴頸胸腰圍，保持脊柱軸線穩定；4.提前告知接收醫院患者的傷情、生命體征、處理情況，做好術前準備。三、骨盆骨折術前急診處理要點患者送入醫院后，需按照創傷評估流程完成全面檢查，明確損傷嚴重程度：首先完善骨盆正位、入口位、出口位X線檢查，進一步行骨盆CT平掃+三維重建明確骨折分型，同時完善腹部超聲、CT、血常規、凝血功能、血型、交叉配血檢查，評估合并損傷。對于TileC型、Young-Burgess垂直暴力型骨盆骨折，血流動力學不穩定的患者，盡早行骨盆外固定支架固定，可快速穩定骨盆，控制出血，降低早期死亡率；對于存在盆腔持續性出血、生命體征不穩定的患者，在補充血容量的同時盡早行數字減影血管造影（DSA）栓塞出血的髂動脈分支，止血成功率可達85%~95%，是控制骨盆骨折盆腔出血的首選微創方法；對于合并腹腔臟器損傷、開放性骨盆骨折的患者，急診行剖腹探查手術，處理臟器損傷后再處理骨盆骨折。四、骨盆骨折術后護理規范骨盆骨折術后護理分為術后早期護理、中期康復護理、晚期功能鍛煉與并發癥護理，全程需以降低并發癥風險、促進骨盆功能恢復、改善患者生活質量為目標。（一）術后即刻監護（術后24小時內）1.生命體征監測：骨盆骨折手術創傷大，出血多，術后需進入重癥監護室或外科監護室監測，持續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量，每15~30分鐘記錄一次，生命體征平穩后改為每1~2小時記錄一次。觀察患者意識、皮膚黏膜溫度顏色，若出現心率增快、血壓下降、尿量＜30ml/h，提示存在術后出血，需立即通知醫生處理。術后引流量每小時超過100ml且持續3小時以上，或24小時引流量超過1000ml，結合血流動力學變化，判斷是否需要二次手術止血。2.體位護理：術后返回病房后，保持平臥位，骨盆骨折內固定術后患者可將患肢外展15°~30°中立位放置，避免髖關節內收內旋，防止骨折移位；行外固定支架固定的患者，需保持外固定架釘道區域皮膚干燥，避免壓迫釘道；長期臥床患者需使用減壓床墊，每2小時軸向翻身一次，翻身時保持骨盆、脊柱軸線一致，避免扭轉骨盆，禁止患者自行翻身坐起。（二）術后并發癥護理骨盆骨折術后常見并發癥包括出血、感染、深靜脈血栓、神經損傷、壓瘡、盆腔臟器損傷遠期并發癥等，需針對性預防與護理：1.出血與血腫：術后需持續觀察切口敷料滲血情況、引流液的顏色和量，保持引流管通暢，避免折疊扭曲壓迫；若引流管堵塞，需在嚴格無菌操作下通管，不可盲目擠壓；對于術后存在盆腔血腫、患者出現發熱、腹痛、血紅蛋白進行性下降者，需完善超聲或CT檢查評估血腫大小，小的血腫可采取保守治療，大的血腫需行穿刺引流或手術清創止血。2.切口與釘道感染：開放性骨盆骨折術后感染率可達10%~25%，閉合性骨盆骨折術后感染率約2%~5%。護理要點：①每日消毒切口敷料，保持敷料干燥清潔，滲液滲血較多時及時更換；②觀察切口周圍皮膚溫度、顏色，有無紅腫、壓痛、波動感，若出現體溫超過38.5℃、切口異常滲液，及時告知醫生送檢培養；③對于外固定支架患者，每日用碘伏消毒釘道2次，清除釘道周圍的分泌物和結痂，保持釘道干燥，若出現釘道周圍紅腫滲液，及時做細菌培養，早期使用敏感抗生素控制感染，嚴重感染時需拔除外固定支架。3.深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）：骨盆骨折患者DVT發生率高達40%~60%，PE是術后早期致死性并發癥，預防是核心，護理要點：①基礎預防：術后抬高患肢20°~30°，高于心臟水平，促進靜脈回流，避免在腘窩處墊枕頭，影響靜脈回流；鼓勵患者早期做踝關節屈伸、股四頭肌等長收縮鍛煉；②物理預防：術后24小時出血穩定后，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或低分子肝素聯合預防，每日使用2次，每次30分鐘，對于存在出血風險的患者，優先使用物理預防；③藥物預防：術后12~24小時出血穩定后，開始使用低分子肝素鈣，常規劑量為4000IU，每日一次皮下注射，療程為12~35天，對于高出血風險患者可延長至術后35天；用藥期間觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑、便血等出血傾向，定期監測凝血功能；④病情觀察：觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈擴張，若患者突發胸痛、呼吸困難、咯血、血氧飽和度下降，高度懷疑肺栓塞，立即讓患者平臥，避免活動，給予高流量吸氧，通知醫生緊急處理。4.神經損傷護理：手術牽拉、骨折端移位可導致腰骶神經損傷，發生率約5%~10%，表現為下肢感覺減退、肌力下降、大小便功能障礙。護理要點：①每日評估下肢感覺、肌力、反射功能，記錄變化；②對于存在感覺障礙的區域，避免壓迫、燙傷、凍傷，每日溫水清潔皮膚，按摩受壓部位；③對于肌力下降的患者，早期進行被動關節活動鍛煉，維持關節活動度，預防肌肉萎縮，后期根據神經恢復情況逐漸增加主動鍛煉；④合并大小便功能障礙者，保留導尿期間每日清潔尿道口，每周更換導尿管，訓練膀胱功能，每2~4小時開放一次導尿，后期根據恢復情況拔除導尿管；便秘患者給予緩瀉劑或灌腸，促進排便。5.壓瘡護理：骨盆骨折患者臥床時間長，骶尾部、足跟部、髂骨處是壓瘡高發部位，Ⅰ期壓瘡發生率可達30%以上。預防要點：使用支撐性好的減壓床墊，每2小時軸向翻身一次，翻身時避免拖、拉、推擦傷皮膚；保持皮膚清潔干燥，及時清理汗液、排泄物；每日檢查受壓部位皮膚，對于骶尾部發紅的區域，避免繼續受壓，使用透明敷料保護，改善局部皮膚代謝；已經出現壓瘡的患者，根據壓瘡分期處理，Ⅱ期壓瘡采用水膠體敷料保護，Ⅲ~Ⅳ期壓瘡進行清創換藥，必要時手術修復。6.**泌尿系感染護理：合并尿道、膀胱損傷的患者，術后需長期留置導尿，泌尿系感染發生率可達40%以上，護理要點：每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次，保持導尿管通暢，引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染；鼓勵患者多飲水，每日飲水量維持在2000~2500ml，增加尿量沖洗尿道；定期更換導尿管和引流袋，導尿管每1~2周更換一次，引流袋每周更換一次；出現發熱、尿液渾濁、尿路刺激征時，及時送檢尿常規和尿培養，使用敏感抗生素治療。（三）術后飲食護理骨盆骨折患者術后飲食需根據損傷類型和手術方式調整：1.術后麻醉清醒后6小時，無惡心嘔吐即可進食流質飲食，如米湯、藕粉，逐漸過渡到半流質、普食；2.合并直腸損傷、盆腔消化道手術的患者，需禁食禁水至腸道功能恢復，肛門排氣后逐漸從流質開始過渡；3.臥床患者胃腸蠕動減慢，需增加膳食纖維攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、全谷物，避免辛辣刺激、油膩食物，保持每日排便，預防便秘；4.骨質疏松患者、老年患者需增加鈣和維生素D攝入，每日鈣攝入量不少于1000mg，維生素D攝入量不少于800IU，促進骨折愈合；5.合并糖尿病、高血壓的患者，遵循疾病飲食原則，控制血糖血壓在正常范圍，避免影響切口愈合。（四）術后康復鍛煉規范康復鍛煉需遵循循序漸進、個體化的原則，根據骨折類型、固定穩定程度、患者身體情況調整鍛煉強度，不恰當的過早負重會導致骨折移位、內固定失敗，過晚鍛煉會導致關節僵硬、肌肉萎縮。第一階段：術后1~2周（早期）此階段以肌肉收縮鍛煉、促進血液循環、預防并發癥為主，骨折端尚未穩定，禁止髖關節大幅度活動：①術后第1~3天，出血穩定后開始進行：踝關節背伸跖屈鍛煉，每次背伸5秒、跖屈5秒，每組10~15次，每日3~4組；股四頭肌等長收縮鍛煉，繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，每組10~20次，每日3~4組；臀肌收縮鍛煉，收緊臀部肌肉5秒，放松5秒，每組10次，每日3組；②術后1周，可逐漸進行膝關節被動屈伸鍛煉，活動范圍不超過90°，每次10分鐘，每日2次，由康復師輔助完成，避免過度活動；③對于固定穩定的患者，可在床上坐起，上半身抬高不超過60°，避免骨盆受力。第二階段：術后3~8周（中期）此階段骨折端已經形成纖維骨痂，穩定性逐漸增加，鍛煉目標是恢復髖關節活動度，增強肌肉力量：①繼續進行肌肉收縮鍛煉，增加鍛煉次數和強度；②逐漸增加髖關節被動屈伸活動范圍，術后4周可達到90°，術后6周可逐漸增加到120°，同時開始髖關節外展、內收被動鍛煉，活動范圍以不引起明顯疼痛為宜；③逐漸過渡到主動髖關節屈伸鍛煉，患者主動收縮肌肉完成活動，每組10~15次，每日3組；④X線檢查顯示骨痂生長良好、骨折穩定后，可在助行器輔助下開始部分負重行走，初始負重為體重的10%~20%，逐漸增加負重重量，禁止完全負重。第三階段：術后8~12周及以后（晚期）此階段骨折已經基本愈合，鍛煉目標是恢復全范圍關節活動，恢復正常行走和日常生活能力：①X線檢查證實骨折愈合后，逐漸增加負重重量，從部分負重過渡到完全負重，一般術后12周左右可完全負重行走；②進行平衡訓練、步態訓練，糾正異常步態，練習上下樓梯，逐漸增加行走距離；③進行肌肉力量強化訓練，如靠墻靜蹲、直腿抬高鍛煉，增強髖周肌肉力量，維持骨盆穩定性；④恢復后期可進行游泳、騎自行車等低沖擊運動，促進功能恢復，避免劇烈運動、重體力勞動，一般術后1年可恢復正常體力活動。（五）出院指導與長期隨訪1.出院指導：告知患者出院后保持切口清潔干燥，術后2周拆線，拆線后2~3天再沾水；堅持按照康復計劃進行鍛煉，嚴格遵守負重要求，不可提前完全負重；合理飲食，戒煙戒酒，吸煙會影響骨折愈合，增加骨不連風險；每日觀察下肢腫脹情況，若出現腫脹疼痛加重、發熱、切口紅腫滲液，及時就診。2.隨訪計劃：術后1個月、3個月、6個月、12個月復查X線，觀察骨折愈合情況和內固定位置，根據骨折愈合情況調整康復計劃；骨折完全愈合后，若內固定存在不適，可在術后1~2年取出內固定；對于合并神經損傷的患者，定期隨訪神經功能恢復情況，必要時進行神經松解或重建手術；對于存在骨盆畸形愈合、慢性疼痛的患者，可采取物理治療、藥物鎮痛等方法改善癥狀，嚴重畸形愈合影響功能者可進行矯形手術。五、特殊類型骨盆骨折的護理要點（一）開放性骨盆骨折開放性骨盆骨折感染率和死亡率顯著高于閉合性骨折，死亡率可達30%以上，術后護理需注意：術前術后早期使用廣譜抗生素覆蓋需氧菌和厭氧菌，術后持續觀察傷口分泌物性狀，定期做細菌培養，根據結果調整抗生素；傷口引流保持通暢，充分引流壞死組織和滲液，對于創面較大的患者，按時換藥，待創面清潔后二期縫合或植皮修復；加強營養支持，維持白蛋白在35g/L以