2026年西醫醫保保障基金使用監督管理條例知識考核試題及答案

2026年西醫醫保保障基金使用監督管理條例知識考核試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據2026年修訂的《西醫醫保保障基金使用監督管理條例》，醫保基金使用的直接責任主體是（）A.參保人員B.定點醫藥機構C.醫保經辦機構D.衛生健康行政部門答案：B2.定點醫藥機構應當建立的醫保基金使用內部管理制度中，不包括（）A.醫保藥品耗材采購驗收制度B.醫保費用內部審核制度C.參保人員個人信息泄露應急制度D.醫保基金使用風險預警機制答案：C3.醫保行政部門對定點醫藥機構開展現場檢查時，檢查人員不得少于（）A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B4.參保人員將本人醫保憑證轉借他人使用，造成基金損失的，醫保行政部門可要求其退回損失金額，并處（）的罰款A.損失金額1倍以下B.損失金額1-2倍C.損失金額2-5倍D.損失金額5倍以上答案：B5.定點醫藥機構通過虛記藥品用量套取基金，經調查屬實且情節嚴重的，除責令退回基金外，還應處（）的罰款A.違法金額1-2倍B.違法金額2-5倍C.違法金額5-10倍D.違法金額10倍以上答案：B6.醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂的服務協議有效期一般不超過（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A7.對涉嫌騙取基金支出的行為，醫保行政部門應當自立案之日起（）內完成調查A.30個工作日B.60個工作日C.90個工作日D.120個工作日答案：B8.定點醫藥機構未按規定保管醫保相關資料，導致無法核實費用真實性的，醫保行政部門可對其處（）的罰款A.1萬元以下B.1萬-5萬元C.5萬-10萬元D.10萬元以上答案：B9.參保人員利用醫保憑證重復開藥并轉賣獲利，屬于（）A.正常醫療需求B.輕微違規行為C.騙取基金支出行為D.民事糾紛答案：C10.醫保行政部門實施行政處罰時，若定點醫藥機構主動供述未被掌握的其他違法行為，可（）A.從輕處罰B.減輕處罰C.不予處罰D.從重處罰答案：B11.定點醫藥機構被暫停醫保結算的，暫停期限最長不超過（）A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C12.醫保基金監督檢查中，對個人的舉報獎勵金額最高不超過（）A.2萬元B.5萬元C.10萬元D.20萬元答案：C13.定點醫藥機構未按規定向參保人員提供費用明細的，醫保行政部門首先應（）A.直接罰款B.責令改正C.暫停醫保結算D.解除服務協議答案：B14.參保人員虛構就醫事實申領醫保待遇，涉及金額5000元的，除退回基金外，還應處（）罰款A.5000元B.1萬元C.1.5萬元D.2.5萬元答案：C（注：按2-5倍計算，5000×3=15000元）15.醫保行政部門與其他部門建立的聯合執法機制中，不包括（）A.衛生健康部門B.市場監管部門C.稅務部門D.應急管理部門答案：D二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、錯選不得分，少選每選對1項得0.5分）1.定點醫藥機構使用醫保基金時，禁止實施的行為包括（）A.分解住院套取基金B.為非定點機構提供醫保結算C.按規定收取參保人員個人自付費用D.虛記診療項目數量答案：ABD2.醫保行政部門開展監督檢查時，可行使的職權有（）A.查閱復制財務賬目B.詢問相關人員C.查封涉案藥品器械D.凍結定點機構銀行賬戶答案：ABC3.參保人員的醫保基金使用義務包括（）A.妥善保管醫保憑證B.不得重復享受醫保待遇C.配合調查違規行為D.向他人推薦定點醫藥機構答案：ABC4.定點醫藥機構被解除醫保服務協議的情形包括（）A.因違規被暫停結算后拒不整改B.一年內累計2次被暫停結算C.騙取基金支出數額巨大D.發生重大醫療事故答案：AC5.醫保基金監督管理應遵循的原則包括（）A.保障基金安全B.促進合理使用C.堅持公開公正D.強化部門協同答案：ABCD6.對定點醫藥機構的考核指標應包括（）A.醫保基金使用效率B.參保人員滿意度C.藥品耗材采購價格D.醫療服務質量答案：ABD7.醫保經辦機構的禁止行為包括（）A.拖欠定點機構醫保費用B.要求定點機構提供額外擔保C.與定點機構協商調整服務協議D.泄露參保人員個人信息答案：ABD8.下列屬于騙取基金支出的情形有（）A.偽造診斷證明申領慢性病待遇B.參保人員將本人醫保卡借給親屬使用C.定點機構虛構手術記錄申報費用D.醫生為患者開具超量但符合病情的藥品答案：AC9.醫保行政部門應當公開的信息包括（）A.監督檢查結果B.舉報方式C.定點機構名單D.參保人員個人費用明細答案：ABC10.對違規使用基金的責任追究方式包括（）A.行政罰款B.暫停醫保結算C.納入失信名單D.追究刑事責任答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點醫藥機構的法定代表人對醫保基金使用負主要責任。（）答案：√2.參保人員因行動不便委托他人代刷醫保卡取藥，屬于違規行為。（）答案：×（注：合理委托代取不屬于違規）3.醫保行政部門可以委托第三方機構開展基金使用績效評估。（）答案：√4.定點機構因系統故障導致多記費用，只要及時退回即可免予處罰。（）答案：×（注：需區分主觀故意，非故意且及時糾正可從輕）5.參保人員對醫保費用有異議的，可直接向法院提起行政訴訟。（）答案：×（注：需先申請行政復議）6.醫保經辦機構可以與定點機構約定超過國家規定的報銷比例。（）答案：×7.舉報線索經查證不實的，應當對舉報人給予澄清。（）答案：√8.定點機構被處罰后，其法定代表人3年內不得擔任其他定點機構負責人。（）答案：×（注：5年內不得擔任）9.醫保基金監督檢查中，被檢查對象有權拒絕無執法證件人員的調查。（）答案：√10.參保人員通過虛假異地就醫備案騙取基金的，屬于一般違規行為。（）答案：×（注：屬于騙取基金行為）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述定點醫藥機構在醫保基金使用中的四項法定義務。答案：①建立并執行醫保基金使用內部管理制度；②按照規定保管財務賬目、處方、病歷等資料；③向參保人員如實出具費用單據和相關資料；④規范診療行為，合理使用醫保基金，不得虛構醫藥服務、虛記費用。2.列舉醫保行政部門實施現場檢查時應當遵守的三項程序要求。答案：①檢查人員不得少于2人并出示執法證件；②提前書面通知被檢查對象（特殊情況可突擊檢查）；③制作檢查筆錄并由被檢查對象簽字確認（拒絕簽字需注明情況）；④涉及國家秘密、商業秘密的應當保密。（答出任意3項即可）3.參保人員騙取醫保基金支出的，應承擔哪些法律責任？答案：①責令退回騙取的基金；②處騙取金額2-5倍罰款；③暫停其醫保費用聯網結算3-12個月；④構成犯罪的，依法追究刑事責任；⑤納入社會信用體系記錄。4.簡述醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議的主要內容。答案：包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫保基金支付標準和方式、費用審核與結算、違約責任、協議變更和解除條件等條款，需明確雙方權利義務及違規處理措施。5.如何區分“違規使用基金”與“騙取基金支出”？答案：違規使用基金指未嚴格遵守基金使用規定但無主觀故意（如超量開藥但未轉賣）；騙取基金支出指以欺詐、偽造證明材料等方式故意套取基金（如虛構手術記錄、偽造診斷證明），二者區別在于是否具有主觀故意和是否采取欺騙手段。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某西醫診所為提升收入，在患者未實際接受治療的情況下，通過偽造針灸治療記錄、虛開中藥處方，向醫保基金申報費用，3個月內累計騙取基金8萬元。經醫保行政部門調查，該診所法定代表人明知此事并參與策劃。問題：（1）該診所的行為屬于何種性質？（2）應如何追究法律責任？答案：（1）屬于騙取醫保基金支出的違法行為，具有主觀故意且通過偽造記錄實施欺詐。（2）處理措施：①責令退回騙取的8萬元基金；②處騙取金額2-5倍罰款（即16萬-40萬元）；③解除醫保服務協議；④對法定代表人處上一年度收入50%以下罰款（若其為主要責任人）；⑤將該診所及法定代表人納入失信聯合懲戒名單；⑥若8萬元達到刑事立案標準（通常5000元以上），移送司法機關追究刑事責任。案例2：參保人張某因糖尿病需長期服用降糖藥，每月正常用量為30片。2025年12月，張某通過虛構3次門診記錄，在3家不同醫院各開具30片，累計獲得90片，其中60片轉賣給他人獲利。經舉報查實，張某涉及基金損失1200元。問題：（1）張某的行為違反了哪些規定