消渴病腎病中醫(yī)診療方案

消渴病腎病中醫(yī)診療方案一、概述消渴病腎病，即西醫(yī)學(xué)之糖尿病腎病，是消渴病（糖尿病）最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。本病多發(fā)生于消渴病日久，病情遷延不愈者。其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓，甚則出現(xiàn)腎功能減退，最終發(fā)展為尿毒癥。在中醫(yī)古籍中，雖無(wú)“消渴病腎病”之確切病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“消渴”、“尿濁”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)藥在本病的早期干預(yù)、延緩進(jìn)展、改善癥狀及提高生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。二、病因病機(jī)消渴病腎病的發(fā)生，總以消渴病為基礎(chǔ)。其病因病機(jī)復(fù)雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛為本，以瘀血、痰濕、濁毒為標(biāo)，病位主要在腎，涉及脾、肝、肺等臟腑。1.本虛為本：*陰虛燥熱，耗傷氣陰：消渴病初起，多以陰虛燥熱為主，病久則燥熱傷氣，導(dǎo)致氣陰兩虛。氣虛則運(yùn)化無(wú)力，陰虧則津液不足，均可致腎臟功能失調(diào)。*脾腎虧虛，固攝無(wú)權(quán)：脾為后天之本，腎為先天之本。消渴病日久，脾胃受損，運(yùn)化失司，水谷精微不得正常轉(zhuǎn)輸；腎氣虧虛，封藏失職，精微下泄，故見蛋白尿。脾虛水濕不運(yùn)，腎虛水液失司，又可導(dǎo)致水腫。*陰陽(yáng)兩虛，氣化不利：病情進(jìn)一步發(fā)展，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)氣耗傷，終致陰陽(yáng)兩虛。腎陽(yáng)衰微，不能溫煦脾土，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚；腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)，亦可加重病情。2.標(biāo)實(shí)為患：*瘀血內(nèi)阻：消渴病病程漫長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”。氣陰兩虛，無(wú)力推動(dòng)血行；或陰虛內(nèi)熱，煎熬血液，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯腎絡(luò)，影響腎臟氣血運(yùn)行，加重腎損傷。*痰濕凝聚：脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而成痰；或過食肥甘厚味，釀生痰濕。痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，進(jìn)一步加重臟腑功能失調(diào)。*濁毒內(nèi)蘊(yùn)：病情發(fā)展至晚期，脾腎衰敗，分清泌濁功能失常，水濕濁毒不得外泄，內(nèi)蘊(yùn)體內(nèi)，可出現(xiàn)惡心嘔吐、少尿或無(wú)尿等關(guān)格之證。消渴病腎病的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以腎虛為核心，涉及多臟腑功能失調(diào)，且瘀血、痰濕、濁毒等病理產(chǎn)物貫穿病程始終。三、診斷要點(diǎn)（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史：有明確消渴病（糖尿病）病史。2.主要癥狀：*早期：可無(wú)明顯自覺癥狀，或僅有乏力、腰膝酸軟、夜尿增多等。*中期：可見尿中泡沫增多（蛋白尿），腰膝酸軟，倦怠乏力，頭暈耳鳴，視物模糊，或伴水腫。*晚期：水腫明顯，面色晦暗或?白，惡心嘔吐，納差腹脹，少尿或無(wú)尿，甚則神昏譫語(yǔ)。3.舌脈：早期可見舌淡紅或紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；中期可見舌淡胖或暗紅，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)或弦滑；晚期可見舌淡胖紫暗，苔白膩或灰黑，脈沉細(xì)欲絕或弦滑數(shù)。（二）西醫(yī)診斷參考（糖尿病腎病）1.糖尿病病史（通常超過5年）。2.尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）升高（≥30mg/g），或尿白蛋白排泄率（UAER）升高（≥30mg/24h），并排除其他腎臟疾病。3.隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、腎功能減退（血肌酐升高，估算腎小球?yàn)V過率下降）。4.部分患者可伴有高血壓、水腫等。四、辨證論治治療原則：本病治療當(dāng)以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為總綱。早期以益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎為主，兼以活血通絡(luò)；中期在扶正基礎(chǔ)上，加強(qiáng)活血化瘀、利濕泄?jié)嶂Γ煌砥趧t以溫陽(yáng)利水、泄?jié)峤舛緸橐匾獣r(shí)配合西醫(yī)替代治療。（一）氣陰兩虛證癥狀：口渴喜飲，咽干口燥，神疲乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，或伴多食易饑，大便偏干，小便頻數(shù)或尿有泡沫，舌淡紅或紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾。方藥：參芪地黃湯加減。常用藥：太子參（或黨參）、黃芪、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、枸杞、女貞子、旱蓮草等。加減：若氣虛明顯，疲乏甚者，加白術(shù)、炙甘草；陰虛燥熱，口渴明顯者，加知母、黃柏、天花粉；兼瘀血者，加丹參、葛根、三七。（二）肝腎陰虛證癥狀：頭暈耳鳴，視物模糊，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，口干咽燥，小便短赤或有泡沫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。方藥：杞菊地黃丸加減。常用藥：枸杞、菊花、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子、旱蓮草、制首烏、白芍等。加減：若頭暈?zāi)垦Ｉ跽撸犹炻椤^藤、石決明；視物模糊明顯者，加決明子、青葙子、密蒙花；失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤。（三）脾腎陽(yáng)虛證癥狀：面色?白，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納差腹脹，便溏或泄瀉，夜尿增多，或見水腫，甚則全身浮腫，按之凹陷不起，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。治法：溫補(bǔ)脾腎，利水消腫。方藥：附子理中丸合五苓散加減。常用藥：制附子（先煎）、干姜、黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、山藥、炙甘草等。加減：若水腫甚者，加車前子（包煎）、大腹皮、冬瓜皮；腰膝冷痛甚者，加杜仲、續(xù)斷、巴戟天；便溏甚者，加炒扁豆、芡實(shí)。（四）陰陽(yáng)兩虛證癥狀：面色?白或黧黑，畏寒肢冷與五心煩熱并見，腰膝酸軟，神疲乏力，口干欲飲，飲水不多，或水腫明顯，小便不利或夜尿清長(zhǎng)，舌淡胖，苔白膩或無(wú)苔，脈沉細(xì)弱或沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)，固腎攝精。方藥：金匱腎氣丸加減。常用藥：制附子（先煎）、桂枝、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、枸杞、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等。加減：若陰陽(yáng)兩虛并重，可加鹿角膠、龜板膠（烊化）；水腫甚者，加茯苓皮、生姜皮、澤蘭；兼有瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、紅花。（五）濕濁瘀阻證癥狀：面色晦暗或黧黑，腰膝酸軟，倦怠乏力，納差腹脹，惡心嘔吐，口中黏膩或有尿味，水腫，小便短少或尿有泡沫，肌膚甲錯(cuò)，或肢體麻木、疼痛，舌暗紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈沉澀或弦滑。治法：活血祛瘀，利濕泄?jié)帷７剿帲耗I衰方（經(jīng)驗(yàn)方）加減。常用藥：大黃（后下或制大黃）、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、陳皮、半夏、六月雪、土茯苓等。加減：若濕濁上逆，惡心嘔吐甚者，加藿香、佩蘭、竹茹、生姜；瘀血重者，加三棱、莪術(shù)、水蛭（研末沖服，注意用量）；水腫甚者，加商陸（小劑量，注意炮制和用法）、螻蛄。五、其他療法（一）中藥外治1.足浴：適用于糖尿病腎病伴有肢體麻木、疼痛、發(fā)涼等周圍神經(jīng)病變及水腫患者。可選用艾葉、桂枝、紅花、透骨草、雞血藤、川牛膝等煎湯足浴，每日1-2次，每次20-30分鐘，注意水溫不宜過高，避免燙傷。2.穴位貼敷：可選用溫腎助陽(yáng)、利水消腫、活血通絡(luò)之藥物（如附子、肉桂、生姜、大蒜、甘遂、大戟等）研末，敷于腎俞、命門、關(guān)元、氣海、三陰交、足三里等穴位，適用于脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停證。（二）針灸療法根據(jù)病情辨證取穴。常用穴位：腎俞、脾俞、足三里、三陰交、太溪、關(guān)元、氣海等。氣陰兩虛加太淵、肺俞；肝腎陰虛加肝俞、太沖；脾腎陽(yáng)虛加命門、關(guān)元；瘀血阻絡(luò)加血海、膈俞。實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，或平補(bǔ)平瀉，可配合艾灸。注意嚴(yán)格消毒，防止感染。六、調(diào)護(hù)與預(yù)防（一）飲食調(diào)護(hù)1.控制總熱量：根據(jù)患者身高、體重、活動(dòng)量制定個(gè)體化飲食方案，維持理想體重。2.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：早期即應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚）為主，避免植物蛋白（如豆類及其制品）。晚期腎功能衰竭者，需更嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，并咨詢營(yíng)養(yǎng)師。3.限制鈉鹽攝入：水腫及高血壓患者應(yīng)低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在一定范圍內(nèi)。4.避免高鉀、高磷食物：腎功能不全時(shí)，應(yīng)避免食用含鉀高（如香蕉、橙子、土豆）、含磷高（如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟）的食物。5.戒煙限酒，忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品。可適當(dāng)食用具有健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰作用的食療方，如山藥粥、枸杞粥、黃芪燉雞湯（去油）等。（二）情志調(diào)攝保持心情舒暢，避免憂思惱怒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。（三）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、八段錦等，以不感到疲勞為度。避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（四）起居調(diào)攝規(guī)律作息，避免熬夜，注意保暖，防止感冒。注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是會(huì)陰部及足部護(hù)理，預(yù)防感染。（五）病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。七、結(jié)語(yǔ)消渴病腎病是消渴病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，其病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療難度大。中醫(yī)藥治療本病具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，在改善臨床癥狀、延緩腎功能惡化、提高生活質(zhì)量方面療效確切。臨床實(shí)踐中，應(yīng)