神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查一、一般情況與意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)檢查的第一步，是對患者的一般情況進行整體評估。這包括患者的精神狀態(tài)、言語、體位、步態(tài)等。其中，意識狀態(tài)的判斷尤為重要，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的綜合表現(xiàn)。評估意識狀態(tài)，首先觀察患者是否清醒，能否被喚醒，以及喚醒后的合作程度。臨床上常用嗜睡、昏睡、昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）等術語來描述意識障礙的程度。更精確的評估可采用GCS評分（格拉斯哥昏迷量表），但在此我們更強調通過交談、指令執(zhí)行、疼痛刺激等方式進行定性判斷。例如，呼喚患者姓名，觀察其反應；若呼喚無反應，則施以疼痛刺激，觀察有無睜眼、肢體活動及發(fā)聲。同時，需注意患者的語言是否清晰、連貫，有無失語、構音障礙等。二、顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)共十二對，是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點之一，每一對顱神經(jīng)的異常都可能提示特定部位的病變。1.嗅神經(jīng)（I）：通常先詢問患者有無嗅覺減退或喪失。檢查時，用香皂、酒精等有明確氣味但無刺激性的物品，分別測試雙側鼻孔，讓患者分辨。注意排除鼻腔本身病變。2.視神經(jīng)（II）：主要檢查視力、視野和眼底。視力可通過視力表或數(shù)指、手動、光感等方法評估。視野檢查采用手動法，患者與檢查者對視，各遮一眼，測試外周視野范圍。眼底檢查需借助檢眼鏡，觀察視神經(jīng)乳頭的形態(tài)、顏色、邊界，視網(wǎng)膜血管及黃斑區(qū)情況。3.動眼神經(jīng)（III）、滑車神經(jīng)（IV）、外展神經(jīng)（VI）：這三對神經(jīng)共同支配眼球運動，故一并檢查。首先觀察雙側眼瞼是否下垂，眼球有無突出或內陷、斜視。然后檢查眼球運動，患者頭部固定，跟隨檢查者手指做上、下、左、右及旋轉運動，觀察有無眼球運動受限、復視。同時注意瞳孔大小、形狀、對稱性，以及對光反射（直接和間接）和調節(jié)反射。4.三叉神經(jīng)（V）：分為感覺支和運動支。感覺支檢查用針刺、棉簽輕觸面部三叉神經(jīng)分布區(qū)（眼支、上頜支、下頜支），測試痛覺和觸覺，兩側對比。運動支檢查則讓患者做咀嚼動作，觸摸雙側咬肌、顳肌的收縮力，或讓患者張口，觀察下頜有無偏斜。角膜反射（用棉絮輕觸角膜邊緣）也與三叉神經(jīng)眼支有關。5.面神經(jīng)（VII）：主要支配面部表情肌。觀察患者靜態(tài)時雙側額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱。然后讓患者做皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，檢查面肌運動是否對稱有力。味覺檢查（舌前2/3）可根據(jù)情況選擇進行。6.聽神經(jīng)（VIII）：包括蝸神經(jīng)（聽覺）和前庭神經(jīng)（平衡覺）。聽覺檢查可用耳語、表聲測試，或音叉試驗（Rinne試驗和Weber試驗）初步判斷聽力及傳導性或感音性耳聾。前庭功能檢查可通過觀察自發(fā)性眼球震顫，或進行冷熱水試驗、轉椅試驗（需特定條件）。7.舌咽神經(jīng)（IX）、迷走神經(jīng)（X）：兩者關系密切，常同時檢查。觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳。讓患者發(fā)“啊”音，觀察軟腭上抬是否對稱，懸雍垂是否偏斜。咽反射檢查用壓舌板輕觸咽后壁，觀察有無惡心反射。8.副神經(jīng)（XI）：支配胸鎖乳突肌和斜方肌。檢查時讓患者向兩側轉頭（胸鎖乳突肌）和聳肩（斜方肌），測試肌肉力量并兩側對比。9.舌下神經(jīng)（XII）：支配舌肌。觀察舌在口腔內的位置，有無偏斜、萎縮或肌束顫動。讓患者伸舌，觀察舌尖有無偏斜。三、運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查是判斷有無錐體束、錐體外系、小腦及肌肉病變的重要依據(jù)。1.肌容積：觀察肌肉有無萎縮或假性肥大，重點是四肢、面部及軀干肌肉。測量肢體周徑可客觀比較。2.肌張力：指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度。檢查者用手觸摸肌肉，并被動活動患者肢體，感受其阻力。肌張力增高表現(xiàn)為阻力增加，可呈折刀樣（錐體束損害）或鉛管樣、齒輪樣（錐體外系損害）；肌張力降低則表現(xiàn)為肢體松軟，被動活動阻力減小。3.肌力：指肌肉主動收縮的力量。通常采用0-5級的六級分級法。檢查時讓患者做各關節(jié)的主動運動，檢查者給予適當阻力。需全面檢查近端和遠端肌群，包括上肢（肩、肘、腕、指）和下肢（髖、膝、踝、趾）的屈伸、內收、外展等動作。4.不自主運動：觀察有無震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、肌束顫動等。注意其出現(xiàn)部位、形式、頻率、幅度及與休息、活動、情緒的關系。5.共濟運動：檢查小腦功能及平衡能力。常用方法包括：指鼻試驗（患者用食指指自己鼻尖，再指檢查者食指，快速反復進行）、跟膝脛試驗（患者仰臥，用一側足跟沿對側脛骨前緣向下滑動）、輪替動作（快速交替做手掌旋前旋后動作）、閉目難立征（Romberg征：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，閉目后觀察有無搖晃或傾倒）。6.步態(tài)與姿勢：讓患者自然行走，觀察其步態(tài)。常見的異常步態(tài)有痙攣性偏癱步態(tài)、剪刀步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)、跨閾步態(tài)等。四、感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查較為復雜，患者的主觀配合程度至關重要。檢查時應左右、上下、遠近端對比，從感覺缺失區(qū)向正常區(qū)逐步檢查。1.淺感覺：包括痛覺（用針尖輕刺皮膚）、溫度覺（用盛有冷水或熱水的試管接觸皮膚）、觸覺（用棉簽輕觸皮膚）。2.深感覺：包括運動覺（輕輕夾住患者手指或足趾兩側，上下移動，讓患者辨別方向）、位置覺（將患者肢體擺成某一姿勢，讓其描述或用對側肢體模仿）、振動覺（將音叉振動后置于骨隆起處，如內外踝、脛骨、髕骨等，詢問有無振動感及持續(xù)時間）。3.復合感覺（皮質感覺）：在淺感覺正常的基礎上進行，包括實體覺（讓患者觸摸熟悉物品，如鑰匙、硬幣，說出名稱）、圖形覺（用竹簽在患者皮膚上畫簡單圖形，如圓形、方形，讓其辨認）、兩點辨別覺（用分開的雙腳規(guī)輕觸皮膚，測定能分辨出兩點的最小距離）、定位覺（輕觸患者皮膚某點，讓其指出位置）。五、反射檢查反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本形式，反射檢查有助于判斷神經(jīng)系統(tǒng)的損害部位和程度。1.深反射（腱反射）：刺激肌腱引起的反射。常用的有：*肱二頭肌反射（C5-6）：肘部屈曲，檢查者拇指置于肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊拇指。*肱三頭肌反射（C7-8）：肘部半屈，叩擊肱三頭肌肌腱。*橈骨膜反射（C5-6）：前臂半屈半旋前位，叩擊橈骨莖突。*膝反射（L2-4）：膝關節(jié)屈曲約120度，叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。*踝反射（S1-2）：患者仰臥，下肢外旋外展位，或跪于床邊，叩擊跟腱。反射強度通常以（-）消失、（+）減弱、（++）正常、（+++）活躍、（++++）陣攣來描述。2.淺反射：刺激皮膚、黏膜引起的反射。常用的有：*腹壁反射（T7-12）：患者仰臥，放松腹部，用鈍針或棉簽分別沿肋緣下（T7-8）、臍平（T9-10）、腹股溝上（T11-12）由外向內輕劃腹壁皮膚，觀察腹肌收縮。*提睪反射（L1-2）：用鈍針輕劃大腿內側上方皮膚，觀察同側提睪肌收縮，睪丸上提。*跖反射（S1-2）：用鈍針輕劃足底外側緣，自足跟向前至小趾根部轉向內側，正常反應為足趾跖屈。*肛門反射（S4-5）：用鈍針輕劃肛門周圍皮膚，觀察肛門外括約肌收縮。3.病理反射：是錐體束損害的重要體征。常用的有：*Babinski征：檢查方法同跖反射，陽性反應為拇趾背屈，其余四趾扇形展開。*Oppenheim征：用拇指和食指沿患者脛骨前緣自上而下用力推壓，陽性反應同Babinski征。*Gordon征：用手擠壓腓腸肌，陽性反應同Babinski征。*Chaddock征：用鈍針輕劃足背外側緣，陽性反應同Babinski征。*Hoffmann征：檢查者以右手食指和中指夾住患者中指末節(jié)，稍向上提，使腕部背屈，然后用拇指快速彈刮患者中指指甲，陽性反應為其余四指輕微屈曲。此征為上肢錐體束征，但也可見于正常人。六、腦膜刺激征腦膜刺激征是腦膜受刺激的表現(xiàn)，常見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。1.頸強直：患者仰臥，檢查者用手托其枕部，被動屈頸。正常時無抵抗感。頸強直表現(xiàn)為頸部肌肉緊張，屈頸時阻力增加。2.Kernig征：患者仰臥，一側下肢髖、膝關節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常可伸至135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。3.Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于患者胸前，使頭部前屈。陽性表現(xiàn)為雙側髖、膝關節(jié)屈曲。結語神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是一