泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血防治專家共識之術中出血處理策略總結2026泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血防治專家共識之術中出血處理策略總結2026

泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血防治專家共識之術中出血處理策略總結2026前言隨著腹腔鏡技術的進步，越來越多的高難度泌尿外科手術都可以通過腹腔鏡完成，嚴重手術并發癥的總體發生率也越來越低。但圍手術期出血，包括術中出血和術后手術創面滲血，仍然是腹腔鏡手術面臨的一個棘手問題，也是影響患者術后快速康復的一個重要原因。同時，及時識別并防治泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血也是降低圍手術期并發癥的重要措施。基于此，中國醫療保健國際交流促進會泌尿外科學分會邀請國內泌尿外科專家，在《泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血防治專家共識》的基礎上，共同撰寫了《泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血防治專家共識（第2版）》（以下簡稱本共識），就腹腔鏡圍手術期出血的分類、處理原則，以及泌尿外科腹腔鏡手術常見出血原因及處理方式做出分析，以期指導泌尿外科醫生合理地選用止血技術和材料，有效、規范地防治泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血，提高手術安全。術前評估與準備01一般原則許多藥物可增加泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期出血風險。主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，治療深靜脈血栓、房顫使用的抗凝藥物，以及治療慢性疼痛的非甾體抗炎藥。在術前需要全面、系統地評估服用這些藥物的患者有無引起出血的危險因素，以預防或減少術中、術后出血風險。病史采集方面應詳細問詢患者用藥的類型、頻率、劑量、時間、規律性，以及最近幾次用藥的具體時間等。02凝血功能檢查術前常規凝血功能檢查對于評估患者的圍手術期出血風險是非常重要的，傳統的凝血功能檢測包括血小板計數、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）國際標準化比值（INR）、D-二聚體和纖維蛋白原（FIB）等。必要時應進行術前血小板功能檢測和床旁及時凝血檢測如血栓彈力圖（TEG）等。03應用抗凝藥物患者的圍手術期處理對于應用抗凝藥物患者的圍手術期處理，目前已有多個臨床指南和專家共識做了詳細的描述，并針對不同抗凝藥物和風險等級制定了治療方案，可供臨床參考。對于復雜病例，可邀請血管外科、心內科專家組成多學科治療小組，共同制定用藥方案，以確保患者圍手術期安全。術中出血風險及處理原則01腹腔鏡腎上腺切除術腎上腺血供豐富，主要血管包括腎上腺上、中、下動脈（分別起源于膈下動脈、腹主動脈和腎動脈）和腎上腺中央靜脈（右側中央靜脈較短，直接匯入下腔靜脈后外側；左側與膈下靜脈匯合后匯入左腎靜脈）。腎上腺動脈相對細小，管徑均在3mm以內，可以用超聲刀直接離斷。腎上腺中央靜脈口徑較大，建議使用Hem-o-lok鉗夾后離斷。腎上腺術中出血常見于以下4種情況：①右側腎上腺腫瘤向肝內方向生長時，分離腫瘤過程中要注意防止損傷肝右靜脈。腎上腺腫瘤向內側腎門方向生長時，分離過程中可能導致腎動脈損傷，故需先行游離腎面并保護腎血管。②左側腎上腺中央靜脈一般匯入左腎靜脈，在游離時可造成左腎靜脈撕裂引起出血；右側腎上腺中央靜脈一般匯入下腔靜脈，位置高，在游離時可造成右側腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈夾角處撕裂引起出血。如出現下腔靜脈損傷時，小的破口可使用鈦夾、Hem-o-lok夾閉，若破口較大，可以使用血管縫線進行縫合。③單純切除腎上腺腺瘤時，因未阻斷腎上腺血供，腎上腺切緣容易出血。建議切除腺瘤時用Hem-o-lok沿腎上腺腺瘤的邊界夾閉后切除，也可用超聲刀切除，出血處用Hem-o-lok夾止血，出血較多時可用可吸收線縫合止血。④嗜鉻細胞瘤和其他腹膜后腫瘤往往體積較大、血供豐富、滋養血管多且脆性大，即使是輕柔的觸碰也可能損傷滋養血管導致出血。分離血管時要順著血管走行方向輕柔游離，小的血管可以用雙極凝固，稍粗的血管用Hem-o-lok鉗夾后離斷。如果腫瘤與周圍臟器及組織粘連緊密，在分離粘連時極易損傷周圍臟器和大血管，造成難以控制的出血。這種情況可下可采用保留部分包膜的腫瘤切除法來避免損傷大血管。02腹腔鏡腎癌根治術及腎部分切除術術前腎動脈薄層增強計算機斷層掃描（CT）檢查可以很好地觀察腎臟、集合系統和腎周圍炎癥狀態，還可觀察消化系統和生殖泌尿系統間平面、血管周圍平面以及筋膜、肌肉、骨骼平面的狀態。利用CT數據的三維重建技術可以很好地顯示腎動脈/副腎動脈和它們的分支、腎靜脈和它們的分支、腎腫瘤的供應動脈和回流靜脈，腎腫瘤的位置及其與大血管、鄰近臟器、神經韌帶肌肉骨骼的關系。當腎功能不全無法做增強CT時，可以改為磁共振檢查。03腎癌根治術首先游離腎門區域并處理腎蒂，然后再游離腎臟。后腹腔鏡定位腎動脈的標志性解剖結構為弓狀線（膈肌在腰大肌上的附著點）。左右弓狀線連接的頂點為腹主動脈的膈肌裂孔。腎動脈即在膈肌裂孔的稍腳側從腹主動脈向外發出。建立腎動脈周圍平面后，如有副腎動脈，可根據術前定位在腎動脈主支的頭側或腳側的相應位置游離后結扎切斷。經腹腹腔鏡手術時，從腎下極水平輸尿管內側進入到腰大肌平面，向頭側擴大腰大肌平面到腎上極，此時腎動脈在腰大肌和腎靜脈之間。如果保留腎上腺，可以在切斷腎血管后，在腎上腺下緣用超聲刀橫斷腎上腺脂肪。如果不保留腎上腺，可沿腎上腺被離腎上腺，在處理腎靜脈后結扎切斷中央靜脈，切除腎上腺。腎癌根治術中出血常見于以下3種情況：

①處理腎蒂時，先將腎動脈游離，近心端采用雙重Hem-o-lok結扎離斷腎動脈后再結扎離斷腎靜脈。如果腎門處粘連嚴重，在分離過程中可能損傷腎血管，尤其是損傷腎靜脈小的屬支，出血會影響視野，此時不必勉強游離腎動脈，將整個腎蒂游離后采用切割閉合器處理更為安全。在分離左腎靜脈時須注意腎上腺中央靜脈、生殖腺靜脈和腰靜脈。這3支靜脈屬支容易損傷出血，可單獨結扎，也可以從左腎靜脈主干結扎切斷。②術前未留意副腎動脈，在游離腎臟過程中損傷副腎動脈造成出血，此時應完全游離出副腎動脈，在近心端采用雙重Hem-o-lok結扎切斷。③右腎靜脈較短，右腎腫瘤如果位于腎門處且體積巨大，在游離腎門時，右腎靜脈匯入下腔靜脈夾角處可能撕裂引起出血，如出現下腔靜脈損傷時，小的破口可使用鈦夾、Hem-o-lok夾閉，若破口較大，可以使用4-0血管縫線進行縫合。04腎部分切除術保留腎單位的腎部分切除術因為術中阻斷腎動脈，甚至同時阻斷了腎靜脈，所以手術通常是安全的。術前同樣需要完善腎動脈增強CT、三維重建等，以明確是否有副腎動脈、腎動靜脈分支及輸尿管腎盂腎盞與腎腫瘤的關系。先游離腎靜脈和腎動脈主干。血管準備好后，打開腎周筋膜和腎周脂肪囊到達腎包膜平面，再沿腎包膜平面向腫瘤方向游離，將腫瘤及周圍至少2cm腎包膜平面完全暴露，根據腫瘤位置不同，游離范圍需要考慮切除腫瘤與縫合創面的便利性，用雙極電凝或單極電鉤標記腫瘤邊界。腎周脂肪皂化時只要盡量清除皂化脂肪即可，縫合時可以經殘余脂肪縫合。腎動脈阻斷后沿腫瘤與腎實質邊界切除腫瘤，最大程度保留腎單位。腎部分切除術中出血常見于以下3種情況：①游離腎動靜脈時損傷細小分支或屬支造成出血，尤其在腎門粘連、脂肪皂化時更容易出現。如果出現損傷，可采用鈦夾或Hem-o-lok夾閉止血。②切除腫瘤過程中創面出血，如果顏色鮮紅，甚至噴射樣出血，可能是沒有將腎動脈主干阻斷，而是阻斷了腎動脈的分支，或者可能有副腎動脈沒有阻斷。在阻斷腎動脈切除腫瘤前，應觀察腎臟有沒有變為蒼白色，同時質地變軟。如果阻斷后腎臟依然顏色紅潤，應考慮到腎動脈阻斷不完全，需繼續尋找副腎動脈或其他腎動脈分支，也可增加1個阻斷鉗加強阻斷效果。③通常采用3-0倒刺線連續縫合腫瘤創面基底部，然后采用2-0倒刺線連續縫合外層創面，對于較小的創面，也可以直接采用2-0倒刺線關閉創面。松開阻斷鉗后如有針眼或創面出血，再次收緊縫合線通常可以止血。如果針距較大、滲血較多，則可用2-0倒刺線再次連續或間斷兜底縫合，加強縫合效果。對于中央型腎腫瘤、完全內生型腫瘤腎部分手術，可以用最小號Hem-o-lok鉗夾切斷腫瘤供應血管，最大限度減少動靜脈瘺的發生和術后出血。腹腔鏡腎部分切除術后出血大多發生在術后24h內，典型表現為腹痛，腹部膨隆、引流管引流大量鮮血或出現明顯肉眼血尿，嚴重時可出現低血管容量休克表現。這種外科出血保守治療通常效果不確切并可能發展為彌散性血管內凝血，應盡早行增強CT檢查及腎動脈血管栓塞術止血。栓塞后仍然出血嚴重的患者，可以考慮行開放手術探查或者行根治性腎切除術。05腹腔鏡前列腺癌根治術腹腔鏡前列腺癌根治術無論是經腹還是經腹膜外途徑，其手術步驟大體相同。術中出血常見于以下7種情況：

①在建立腹膜外空間的過程中，損傷腹壁或肌肉血管造成出血。近年來隨著“兩刀法建立腹膜外腔”的技術推廣，在建立腹膜外空間的過程中出血相關并發癥明顯降低。②進入恥骨后間隙，暴露恥骨前列腺韌帶、打開盆側內筋膜，暴露前列腺尖部時損傷陰莖DVC造成出血，此時對DVC的處理是手術止血的關鍵，常規用可吸收線或倒刺線先行縫扎DVC可以減少出血。此外，應用預先前列腺動脈控制技術（EPAC）可能減少術中創面滲血。對于中低風險患者，不預先縫扎DVC并未增加術中出血量，且術后1個月尿控恢復率有改善趨勢。因此，臨床上對于前列腺體積較小，或者考慮術后早期尿控恢復的患者，可不予縫扎DVC，但術中離斷前列腺尖部出血量會相對增多；③離斷膀胱頸，前列腺斷面可能出血，此時采用雙極電凝止血一般效果滿意；④在前列腺基底部后方分離輸精管及精囊時可能損傷精囊動脈，此時可用Hem-o-lok結扎或雙極電凝后離斷。對于精囊動脈的處理，高級雙極能量設備因其良好的凝閉效果，正逐步替代Hem-o-lok夾，可能降低成本和異物殘留風險；⑤處理前列腺側韌帶時造成出血。對神經血管束（NVB）的處理是控制出血的關鍵，對于早期腫瘤，可行筋膜內切除以完整保留NVB同時可明顯減少出血。對于中晚期腫瘤，術中一般會切斷NVB，則可予Hem-o-lok在膀胱頸部附近結扎NVB以減少出血。前列腺側韌帶出血可以用雙極電凝或倒刺線連續縫扎“卷管法”止血；⑥尿道同膀胱頸吻合時選用1/2或5/8弧度小針可以避免在狹小空間操作時損傷盆壁靜脈叢引起出血，一旦損傷出血予紗布壓迫及雙極電凝可止血；⑦淋巴清掃時注意保護骼內外動靜脈，一旦損傷，小切口可用鈦夾或者Hem-o-lok夾閉，較大切口可能需要用哈巴狗鉗阻斷相應的血管，再用血管縫線縫合，一定要在視野清晰下操作，避免加大損傷。06根治性膀胱切除及尿流改道術腹腔鏡根治性膀胱切除術（LRC）與機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術（RARC）可減少術中失血量、降低術后并發癥及縮短住院時間，目前已被廣泛采用。07建立氣腹及放置Trocar對于肥胖或既往腹部手術患者，可于術前通過腹壁超聲評估腹壁下血管及高風險區域。在可視條件下建立Trocar通道可降低血管損傷風險，高危病例可考慮采用Hasson開放法替代Veress針。穿刺完成后，應常規檢查腹壁內外側穿刺口有無出血，并及時行電凝或縫合止血。08淋巴結清掃術術中出血防治術前應借助增強CT及三維重建評估骼內、外及閉孔區血管解剖變異，必要時輔以CT血管造影明確副閉孔動脈及旋骼靜脈走行。清掃骼外區淋巴結時應注意保護血管并精準止血；閉孔區遵循“先顯露閉孔神經、后清掃淋巴”的原則，整體分離并處理交通支；骼內區優先顯露臍動脈及其主要分支，離斷前充分夾閉。若發生靜脈損傷，可行壓迫止血及縫合或夾閉處理，主干損傷需行血管修補。09膀胱全切術術中出血核心防范要點男性患者術中出血高危區域主要包括陰莖DVC、前列腺外側靜脈叢及變異的副陰部下動脈。游離恥骨后間隙后，可先行縫扎DVC（V-lock線或連續縫合）后再離斷；前列腺外側靜脈叢可采用超聲刀聯合Hem-o-lok處理。沿Denonvilliers筋膜及盆內側囊血管層面進行分離，可減少因牽拉導致的血管撕裂風險。女性患者需重點關注子宮動脈膀胱支與陰道旁靜脈叢，可優先夾閉血管主干后再行分離。堅韌組織應先夾閉后離斷，疏松結締組織可使用超聲刀凝閉，以避免過度熱損傷。對于恥骨后靜脈叢出血，可采用Foley球囊壓迫止血。10尿流改道