原發性震顫的診斷和治療指南匯編

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------最新原發性震顫的診斷和治療指南匯編原發性震顫的診斷和治療指南中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組原發性震顫（essentialtremor,ET）也稱特發性震顫，是一種常見的運動障礙性疾病，臨床上以上肢遠端的姿勢性或動作性震顫為特點，可伴有頭部、口面部或聲音震顫，30%-50%的ET患者有家族史。傳統觀點認為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾病，但目前認為ET是緩慢進展的、可能與家族遺傳相關的復雜性疾病[1]。關于ET的診斷標準，我們參照了國際運動障礙協會制定的震顫共識（ConsensusStatementoftheMovementDisorderSocietyonTremor）[2]和2000年發表的ET診斷標準[3]；治療原則及具體方案參考了2005年美國神經病學學會質量標準委員會制定的ET的循證治療準則[4]，并結合我國的臨床診斷和治療經驗，編寫了ET的診斷和治療指南。ET的診斷一、臨床特點1.起病年齡：各年齡均可發病，多見于40歲以上的中老年人，也有人認為青少年是另一發病高峰。家族性比散發性ET患者起病早，多在20歲前起病。2.臨床核心癥狀：以4-12Hz的姿勢性或動作性震顫為主要特征，多數發生于手和前臂，也可累及頭部（如頸部）、下肢、聲音等，偶爾累及舌、面部、軀干等部位。震顫可以同時累及多個部位（如前臂和頭部）。日常活動如書寫、倒水、進食等可加重震顫，多數患者飲酒后癥狀減輕。隨著病程的增加，震顫頻率下降，而幅度增加，導致較為嚴重的功能障礙。震顫累及部位可逐步增多，一般在上肢受累后數年出現頭部震顫，軀干和下肢通常最晚累及。3.震顫臨床分級：根據1996年美國國立衛生研究院特發性震顫研究小組提出的震顫分級標準以供參考：0級：無震顫；1級：輕微，震顫不易察覺；2級：中度，震顫幅度＜2cm，非致殘；3級：明顯，震顫幅度在2-4cm，部分致殘；4級：嚴重，震顫幅度超過4cm，致殘。二、診斷標準1.核心診斷標準：（1）雙手及前臂明顯且持續的姿勢性和（或）動作性震顫；（2）不伴有其他神經系統體征（齒輪現象和Froment征除外）；（3）可僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。2.支持診斷標準：（1）病程超過3年；（2）有陽性家族史；（3）飲酒后震顫減輕。3.排除標準：（1）存在引起生理亢進性震顫的因素；（2）正在或近期使用過致震顫藥物或處于撤藥期；（3）起病前3個月內有神經系統外傷史；（4）有精神性（心理性）振顫的病史或臨床證據；（5）突然起病或病情呈階梯式進展惡化。三、鑒別診斷主要與下列疾病相鑒別：勝利性震顫、精神性震顫、帕金森病震顫、小腦性震顫、肌張力障礙性震顫、紅核性震顫、原發性直立性震顫、肝豆狀核變性性震顫、內科系統疾病（如甲狀腺功能亢進、肝性腦病等）引起的震顫等。1.帕金森病震顫：主要表現為靜止性震顫，可合并動作性震顫，手部搓丸樣震顫和下肢靜止性震顫是帕金森病的典型表現。除震顫外，帕金森病患者常伴有動作延緩、肌強直、姿勢步態異常等。2.小腦性震顫：主要為上肢和下肢的意向性震顫，常伴有小腦的其他體征，如共濟失調、輪替運動異常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小腦癥狀。3.精神心理性震顫：多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時出現，與ET相比，其頻率較快（8-12Hz）但幅度較小，有相應的心理學特點，去除促發因素癥狀即可消失。ET的治療一、治療原則ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術治療。其治療原則為：（1）輕度震顫無需治療；（2）輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療；（4）藥物難治性重癥患者可考慮手術治療；（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。根據循證醫學的A、B、C級推薦水平，結合我國的實際情況，將治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥。其中一線藥物有普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮；二線藥物有加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮；三線用藥有氯氮平、納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒毒素。普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮是治療ET的首選初始用藥，當單藥治療無效時可聯合應用；A型肉毒毒素多點肌肉注射可能對頭部或聲音震顫患者有效；手術治療則適用于癥狀嚴重、藥物難治性的患者。二、藥物治療（一）一線推薦用藥1,普萘洛爾（propranolol）是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，為經典的一線治療藥物。（1）用法：從小劑量開始（10mg/次，每天2次），逐漸加量（5mg/次）至30-60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過90mg/d；標準片每日口服3次，控釋片每日1次，早晨服藥。（2）療效：能有效減少50%的肢體震顫幅度（頻率并不降低），但對軸性震顫（如頭部、聲音等）的療效欠佳。（3）不良反應：大多數副作用是相應的腎上腺素β受體阻滯作用，常見的有脈率降低和血壓下降，但60次/min以上的心率基本都能耐受，用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率＜60次/min可考慮減量，＜55次/min則停藥；其他少見副反應包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽痿和抑郁等。（4）不穩定性心功能不全、高度房室傳導阻滯、哮喘、胰島素依賴性糖尿病等相對禁忌。2.撲米酮（primidone）是常用的抗癲癇藥物。（1）用法：一般每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50-500mg/d，一般250mg/d療效佳且耐受性好。為了減少嗜睡副作用，建議晚上睡前服藥。（2）療效：對于手部震顫療效顯著，可減少50%的震顫幅度。（3）不良反應：在用藥早期，急性副作用（包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩、嗜睡、急性毒性反應等）的發生率相對較高，大部分不良反應幾天后會逐漸減肉或達到耐受。3.阿羅洛爾（arotinolol）具有α及β-受體阻斷作用（其作用比大致為1：8）。（1）用法：口服劑量從10mg，每天1次開始，如療效不充分，可加量至每天2次，10mg/次，最高劑量不超過30mg/d。（2）療效：可減少姿勢性震顫和動作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的β-受體阻滯活性是其4-5倍，且不易通過血腦屏障，不會像普萘洛爾那樣產生中樞神經系統副作用。因此對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。（3）不良反應：心動過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如60次/min以下或有明顯低血壓應減量或停藥。（二）二線推薦用藥1.加巴噴丁（gabapentin）是γ-氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癇及抗神經痛藥物。（1）用法：起始劑量300mg/d，有效劑量為1200-3600mg/d，分3次服用。（2）療效：單藥治療可緩解癥狀，療效可能與普萘洛爾相似，作為其他藥物的添加治療并不能進一步改善癥狀。（3）不良反應：困倦、惡心、頭暈、行走不穩等。2.托吡酯（topiramate）是新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強γ-氨基丁酸活性的作用。（1）用法：起始劑量為25mg/d,以25mg/周的遞增速度緩慢加量，分2次口服，常規治療劑量為100-400mg/d。（2）療效：療效略遜于前４種藥物，但在一定程度上能改善各類震顫。（3）不良反應：食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認知功能損害（尤其是語言智商）等。3.阿普唑侖（alprazolam）是短效的苯二氮卓類制劑。（1）用法：起始劑量為0.6mg/d，多數每天3次給藥，有效治療劑量為0.6-2.4mg/d。（2）療效：減少25%-34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。（3）不良反應：過度震驚、疲勞、反應遲鈍等，長期使用可出現藥物依賴性。4.阿替洛爾（atenolol）是選擇性β1受體阻滯劑。（1）用法：50-150mg/d可以緩解癥狀。適用于不能使用β2及非選擇性受體阻滯劑的哮喘患者。（2）療效：該類選擇性β1受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。（3）不良反應：頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。5.索他洛爾（sotalol）是非選擇性β受體阻滯劑。（１）用法：80-240mg/d可以緩解癥狀。（2）療效：在腎上腺素能β受體阻滯劑其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。6.氯硝西泮（clonazepam）是苯二氮卓類制劑。（1）用法：起始劑量為0.5mg/d,有效治療劑量為1-6mg/d.。（2）療效：能有效減少動作性震顫幅度。（3）不良反應：頭暈、行走不穩、過度鎮靜等，長期使用可出現藥物依賴性。(三)三線推薦用藥非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾（nadolol）120-240mg/d或鈣離子拮抗劑尼莫地平（nimodipine）120mg/d或非經典抗精神病藥物氯氮平（clozapine）25-75mg/d，對改善肢體震顫可能有效。氯氮平有致粒細胞減少和心律失常的副作用，僅在其他藥物治療無效的情況下才考慮應用，且使用期間要監測血常規和心電圖。相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優勢，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量40-400IU藥物可減少上肢的震顫幅度，手指無力、肢體僵硬感是最常見的副作用；0.6IU的軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續3-6個月，需重復注射以維持療效。三、手術治療ET手術治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術和深部丘腦刺激術（DBS），兩者都能較好地改善震顫。雙側丘腦損毀術出現構音障礙和認知功能障礙概率較高，同時會增加術中及術后的風險，因此不建議用于臨床治療。而DBS具有低創傷性、可逆性、可調控性的特點，是藥物難治性重癥ET患者的首選手術治療方法；其副作用包括感覺異常、局部疼痛、構音障礙、平衡失調等，部分通過改變刺激參數可以使之得到糾正。參考文獻[1]LouisED.Essentialtremor.LancetNeurol,2005,4:100-110.[2]DeuschlG,BainP,BrinM.ConsensusstatementoftheMovementDisorderSocietyonTremor.AdHocScientificCommittee.MovDisord,1998,13Suppl3:2-23.[3]BainP,BrinM,DeuschilG,etal.Criteriaforthediagnosisofessentialtremor.Neurology,2000,54Suppl4:S7.[4]ZesiewiczTA,ElbleR,LouisED,etal.Practiceparameter:therapiesforessentialtremor.ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmerican結束語！祝大家學到有用的知識，提升自己的能力，實現自己的夢想，踏踏實實干好每一件事，為美好的明天而努力！843n7s9xpsk5w6cgwv,usx92kkehsw9iaf3kpwyzs7gqmsgzvrnl2nqez33z.pxheda5pxw0wxqqhhuztpdnqaos3twlg0w8b1,lur564e00,b2h2w5yse5a69cq94jfa,61v396em5sgjsj8j96,7ntg8906o.1z11am8,crv,n7loacuuvdkd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