胸痛患者的應(yīng)急預(yù)案及流程總結(jié)

胸痛患者的應(yīng)急預(yù)案及流程總結(jié)本預(yù)案適用于各級醫(yī)療機構(gòu)、院前急救機構(gòu)針對各類胸痛患者的全流程救治管理，所有參與救治的醫(yī)護人員、調(diào)度人員、輔助科室人員均需嚴格遵照執(zhí)行，核心目標(biāo)是將高危胸痛患者的救治死亡率降至3%以下，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標(biāo)率≥90%，主動脈夾層患者24小時內(nèi)手術(shù)率≥85%，急性肺栓塞高危患者溶栓率≥90%。一、院前處置應(yīng)急預(yù)案1.120調(diào)度端前置響應(yīng)接報胸痛類訴求后，調(diào)度員需在60秒內(nèi)完成核心信息采集，采集維度包括：胸痛發(fā)作時間、部位、性質(zhì)（壓榨性/撕裂樣/針刺樣/悶痛）、誘發(fā)因素（活動/靜息/外傷）、伴隨癥狀（暈厥/大汗/瀕死感/呼吸困難/咯血/嘔血）、既往病史（冠心病/高血壓/糖尿病/高脂血癥/抗凝藥物服用史/主動脈夾層/肺栓塞病史/手術(shù)史）、當(dāng)前所在位置、陪同人員聯(lián)系方式。完成信息采集后1分鐘內(nèi)派出距離最近的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)救護車，同時向呼救者同步現(xiàn)場自救指導(dǎo)：①立即停止所有活動，采取平臥位或半靠位休息，避免用力、情緒激動；②有用藥條件且無禁忌癥者，立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分鐘可重復(fù)給藥1次，累計給藥不超過3次，若收縮壓<90/60mmHg、心率<50次/分或>110次/分、既往明確肥厚梗阻性心肌病、24小時內(nèi)服用過西地那非類藥物者禁用硝酸甘油；③無阿司匹林過敏史、近期無活動性出血史者，立即嚼服阿司匹林300mg；④嚴禁自行駕車、騎行前往醫(yī)院，避免增加心肌耗氧誘發(fā)病情惡化。據(jù)《中國胸痛中心質(zhì)控報告2023》數(shù)據(jù)，調(diào)度端前置自救指導(dǎo)可將STEMI患者院前猝死風(fēng)險降低22.7%，首次醫(yī)療接觸前的規(guī)范處置可使后續(xù)再灌注治療效率提升18.3%。2.院前急救現(xiàn)場處置救護車到達現(xiàn)場后，醫(yī)護人員需在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集，懷疑存在右室心肌梗死、后壁心肌梗死的患者需加做V3R-V5R、V7-V9導(dǎo)聯(lián)，心電圖采集完成后立即通過胸痛中心專屬工作群傳輸至目標(biāo)救治醫(yī)院，由心內(nèi)科值班醫(yī)師5分鐘內(nèi)完成遠程判讀。同步完成以下處置：①建立上肢肘正中靜脈通路，避免下肢靜脈穿刺，降低抗凝治療期間下肢血栓形成及脫落誘發(fā)肺栓塞的風(fēng)險；②給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持血氧飽和度在94%-98%，合并急性左心衰患者血氧飽和度維持目標(biāo)為≥90%；③采用數(shù)字疼痛評分量表評估疼痛程度，評分≥4分者給予嗎啡3mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)給藥1次，總劑量不超過15mg，給藥后密切監(jiān)測呼吸、血壓變化，若出現(xiàn)呼吸抑制立即給予納洛酮0.4mg靜脈推注拮抗；④采集靜脈血標(biāo)本，完成肌鈣蛋白、D-二聚體、血糖、凝血功能的快速檢測。若遠程判讀明確為主動脈夾層，需立即啟動降壓控心率治療，靜脈泵入烏拉地爾聯(lián)合美托洛爾，將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在50-60次/分，避免血壓波動導(dǎo)致夾層破裂，轉(zhuǎn)運過程中盡量減少顛簸。若判讀為急性肺栓塞合并低血壓/休克，需立即啟動靜脈溶栓準備，轉(zhuǎn)運過程中密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化。3.轉(zhuǎn)運銜接要求現(xiàn)場處置完成后需在10分鐘內(nèi)啟動轉(zhuǎn)運，優(yōu)先轉(zhuǎn)運至具備急診PCI資質(zhì)的胸痛中心，若預(yù)計首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間超過120分鐘、患者發(fā)病在3小時以內(nèi)且無溶栓禁忌癥的，需在現(xiàn)場完成靜脈溶栓治療后再轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前10分鐘向目標(biāo)醫(yī)院胸痛中心發(fā)送預(yù)警信息，內(nèi)容包括患者基本信息、心電圖結(jié)果、初步診斷、生命體征、已采取的處置措施、預(yù)計到達時間，由目標(biāo)醫(yī)院提前啟動綠色通道準備。轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，每5分鐘記錄一次生命體征，若出現(xiàn)惡性心律失常（室速、室顫）立即給予電除顫及心肺復(fù)蘇處置。二、院內(nèi)急診處置流程1.預(yù)檢分診與綠色通道啟動胸痛患者到達急診后，預(yù)檢分診臺需在1分鐘內(nèi)完成分級，凡符合以下任一特征的均列為I級急危重癥，直接啟動胸痛綠色通道，實行“先診療、后付費”，無需提前掛號、繳費即可進入搶救室：①胸痛持續(xù)時間≥20分鐘，含服硝酸甘油不緩解；②伴隨大汗、瀕死感、呼吸困難、暈厥、血壓下降；③心電圖提示ST段抬高/壓低≥0.1mV、T波高尖、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；④既往明確冠心病、主動脈夾層、肺栓塞病史出現(xiàn)胸痛復(fù)發(fā)。嚴格落實“D-to-ECG（患者到達急診至心電圖完成時間）≤10分鐘”的質(zhì)控要求，心電圖完成后由急診醫(yī)師或心內(nèi)科駐急診值班醫(yī)師10分鐘內(nèi)完成判讀，同步開具肌鈣蛋白、心肌酶譜、D-二聚體、凝血功能、腎功能檢驗申請，檢驗科需在20分鐘內(nèi)出具檢驗結(jié)果。2.分層分類救治路徑（1）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治路徑明確診斷STEMI、發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，或發(fā)病時間超過12小時仍有持續(xù)性胸痛、ST段抬高、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即啟動導(dǎo)管室激活程序，介入團隊需在30分鐘內(nèi)到達導(dǎo)管室完成術(shù)前準備，嚴格落實“D-to-Balloon（門球時間）≤90分鐘”的質(zhì)控要求，轉(zhuǎn)運PCI患者嚴格落實“FMC-to-Balloon（首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間）≤120分鐘”的要求。若患者存在PCI禁忌癥、預(yù)計導(dǎo)管室激活時間超過90分鐘、發(fā)病時間在3小時以內(nèi)的，立即啟動靜脈溶栓治療，落實“D-to-Needle（門針時間）≤30分鐘”的要求，溶栓藥物選擇阿替普酶、尿激酶原等特異性溶栓藥物，溶栓前需排查禁忌癥：既往顱內(nèi)出血史、近3個月缺血性卒中/顱腦外傷/重大手術(shù)史、近1個月活動性內(nèi)臟出血、未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）、疑似主動脈夾層、活動性消化性潰瘍、妊娠。溶栓后每30分鐘復(fù)查一次心電圖，評估溶栓再通指征，溶栓后2-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影評估血管開通情況，必要時行介入治療。（2）非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）救治路徑采用GRACE風(fēng)險評分對患者進行分層：GRACE評分≥140分的極高危患者，需在2小時內(nèi)啟動侵入性冠脈造影檢查；GRACE評分109-139分的高危患者，需在24小時內(nèi)完成冠脈造影；GRACE評分≤108分的中低?；颊?，需在72小時內(nèi)完成冠脈造影評估。所有患者無禁忌癥的情況下立即給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服或氯吡格雷600mg嚼服），低分子肝素4000-6000U每12小時皮下注射抗凝，阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mg強化降脂，β受體阻滯劑控制靜息心率在55-60次/分，硝酸酯類藥物靜脈泵入緩解胸痛癥狀。（3）其他高危非心源性胸痛救治路徑①主動脈夾層：高度懷疑主動脈夾層的患者，需在30分鐘內(nèi)完成主動脈CTA檢查，影像科15分鐘內(nèi)出具初步報告，明確分型后StanfordA型夾層立即請心外科會診，24小時內(nèi)完成外科手術(shù)治療，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，StanfordA型夾層發(fā)病后每延遲1小時手術(shù)，死亡率升高1%；StanfordB型夾層無并發(fā)癥的先行內(nèi)科保守治療，控制血壓心率達標(biāo)，有破裂風(fēng)險、臟器缺血的患者24小時內(nèi)行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。②急性肺栓塞：D-二聚體升高、高度懷疑肺栓塞的患者，30分鐘內(nèi)完成肺動脈CTA檢查，危險分層為高危（合并休克、收縮壓<90mmHg持續(xù)15分鐘以上）的患者，無溶栓禁忌癥的立即啟動靜脈溶栓治療，溶栓時間窗為發(fā)病14天以內(nèi)，中高?；颊呙芮斜O(jiān)護24小時，必要時行溶栓或介入取栓治療，中低危患者給予低分子肝素或利伐沙班抗凝治療。③張力性氣胸：查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音消失、叩診鼓音、縱隔移位的患者，立即用50ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，隨后行胸腔閉式引流，聯(lián)系胸外科會診處置。（4）低危胸痛處置路徑心電圖、肌鈣蛋白兩次復(fù)查（間隔至少2小時）均無異常、胸痛癥狀緩解的低?；颊?，可完善冠脈CTA、運動平板試驗排查冠心病，無異常的可出院隨訪，告知患者若胸痛復(fù)發(fā)立即就診。據(jù)統(tǒng)計，約20%的急性心梗患者表現(xiàn)為不典型胸痛（上腹痛、牙痛、肩背痛、乏力、惡心嘔吐），老年患者、糖尿病患者無明顯胸痛但存在上述癥狀的，需常規(guī)排查心電圖、肌鈣蛋白，避免漏診，不典型心梗的漏診率可高達15%，漏診患者死亡率是確診患者的2.3倍。三、應(yīng)急風(fēng)險防控預(yù)案1.心跳驟停處置胸痛患者在院前轉(zhuǎn)運、急診處置、術(shù)后監(jiān)護任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)心跳驟停，立即啟動心肺復(fù)蘇：胸外按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與通氣比30:2，盡早連接除顫儀，發(fā)現(xiàn)室顫/無脈性室速立即給予雙相波200J電除顫，每2分鐘評估一次復(fù)蘇效果，復(fù)蘇成功后給予目標(biāo)體溫管理，核心溫度控制在32-36℃，維持24小時，降低腦損傷風(fēng)險。2.藥物不良反應(yīng)處置硝酸甘油給藥后出現(xiàn)低血壓的，立即停藥，抬高下肢，必要時給予多巴胺5-10μg/（kg·min）靜脈泵入升壓；抗血小板藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)的，給予地塞米松10mg靜脈推注、苯海拉明20mg肌注，嚴重過敏性休克的給予腎上腺素0.5mg肌注；溶栓治療后出現(xiàn)活動性出血的，立即停用溶栓、抗凝、抗血小板藥物，必要時輸注冷沉淀、血小板、紅細胞，出現(xiàn)顱內(nèi)出血的立即請神經(jīng)外科會診處置。3.出血風(fēng)險防控術(shù)前采用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險，評分≥3分的高出血風(fēng)險患者，PCI術(shù)后優(yōu)先選擇短效抗凝藥物，調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療時長，術(shù)后密切觀察穿刺點有無出血、血腫、肢體麻木發(fā)涼，橈動脈鞘管術(shù)后6小時拔除，股動脈鞘管術(shù)后12小時拔除，每6小時復(fù)查一次血常規(guī)、凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)出血征兆。四、多學(xué)科協(xié)作機制胸痛中心核心成員單位包括急診科、心內(nèi)科、心外科、胸外科、血管外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、檢驗科、收費處、藥房，各崗位職責(zé)明確：1.影像科：接到胸痛患者CTA檢查申請后優(yōu)先安排，15分鐘內(nèi)完成檢查，30分鐘內(nèi)出具正式報告；2.檢驗科：胸痛患者的檢驗標(biāo)本標(biāo)注紅色緊急標(biāo)識，20分鐘內(nèi)出具肌鈣蛋白、D-二聚體等核心檢驗結(jié)果；3.收費、藥房：設(shè)置胸痛患者優(yōu)先窗口，所有檢查、取藥、繳費優(yōu)先辦理，落實“先診療后付費”制度，避免因費用問題延誤救治；4.介入團隊：實行24小時值班制度，接到導(dǎo)管室激活通知后，介入醫(yī)師30分鐘內(nèi)到達導(dǎo)管室，護士、技師20分鐘內(nèi)完成術(shù)前準備；5.會診機制：疑似多病因胸痛患者，10分鐘內(nèi)啟動多學(xué)科會診，相關(guān)科室醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達急診參與會診，共同制定救治方案，嚴禁推諉扯皮。針對新冠感染、烈性傳染病等特殊時期的胸痛患者，需在三級防護的前提下優(yōu)先開展救治，疑似STEMI患者安排在負壓導(dǎo)管室行PCI治療，或在負壓病房完成溶栓治療，不得因防控流程延誤救治時機。五、術(shù)后管理與延伸處置1.術(shù)后監(jiān)護PCI術(shù)后患者送入CCU監(jiān)護至少24小時，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，每4小時記錄一次生命體征，觀察橈動脈/股動脈穿刺點有無出血、血腫、肢體麻木發(fā)涼，術(shù)后24小時復(fù)查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、腎功能、血脂，評估血管開通情況及有無造影劑腎損傷。主動脈夾層、肺栓塞術(shù)后患者根據(jù)病情送入ICU監(jiān)護，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。2.出院宣教與隨訪患者出院前由專職胸痛護士完成個體化健康宣教：①冠脈支架植入患者雙聯(lián)抗血小板藥物需連續(xù)服用12個月，不得自行停藥、減藥，避免支架內(nèi)血栓形成，每3個月復(fù)查血栓彈力圖評估抗血小板效果；②嚴格控制危險因素：血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg，空腹血糖<7mmol/L，餐后2小時血糖<10mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇<1.4mmol/L，體重指數(shù)控制在18.5-23.9kg/㎡；③戒煙限酒，低鹽低脂飲食，每日鈉鹽攝入量不超過5g，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂食物，每周累計完成150分鐘中等強度有氧運動，避免劇烈運動、熬夜、情緒激動；④胸痛復(fù)發(fā)時立即停止活動，舌下含服硝酸甘油，若10分鐘不緩解立即撥打120急救電話。出院后1個月、3個月、6個月、12個月完成規(guī)律隨訪，隨訪內(nèi)容包括心電圖、心臟超聲、肝腎功能、血脂、血糖檢查，評估用藥依從性、運動耐量、有無胸痛復(fù)發(fā)，及時調(diào)整治療方案。3.院外復(fù)發(fā)應(yīng)急響應(yīng)胸痛中心設(shè)置24小時急救咨詢熱線，患者出院后胸痛復(fù)發(fā)撥打熱線的，調(diào)度員優(yōu)先調(diào)派救護車，第一時間調(diào)取患者既往病史、手術(shù)記錄、用藥情況等資料，提前通知院內(nèi)做好救治準備，縮短救治時間。六、質(zhì)量改進與應(yīng)急演練1.質(zhì)控監(jiān)測安排專職胸痛質(zhì)控員每日統(tǒng)計所有胸痛患者的救治指標(biāo)，包括D-to-ECG時間、D-to-Balloon時間、D-to-Needle時間、D-to-CTA時間、肌鈣蛋白報告時間、導(dǎo)管室激活時間、患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，每月匯總分析，指標(biāo)達標(biāo)率低于90%的開展根因分析，制定針對性整改措施。例如門球時間達標(biāo)率偏低的，若為家屬知情同意耗時過長，可制作標(biāo)準化STEMI救治知情同意科普手冊，由護士在導(dǎo)管室準備期間提前向家屬講解治療的必要性、風(fēng)險及預(yù)后，縮短簽字時間；若為導(dǎo)管室激活延遲，可優(yōu)化值班人員調(diào)班機制，實行主城區(qū)介入醫(yī)師30分鐘到崗承諾制，偏遠院區(qū)安排介入醫(yī)師24小時駐院值班。2.應(yīng)急演練每月組織1次胸痛應(yīng)急演練，演練場景覆蓋STEMI綠色通道處置、主動脈夾層多學(xué)科協(xié)作、胸痛患者心跳驟停復(fù)蘇、溶栓不良反應(yīng)處置、特殊人群（老年、妊娠