2026年病歷書寫基本規范考試題附答案

2026年病歷書寫基本規范考試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據2026年版《病歷書寫基本規范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束后幾小時內據實補記并注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C2.首次病程記錄的完成時限為患者入院后幾小時內？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B3.住院志中“主訴”的書寫要求不包括？A.簡明扼要B.用患者自己的語言C.可包含診斷術語D.一般不超過20字答案：C4.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C5.手術記錄應由術者在術后幾小時內完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經術者審核簽名？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D6.電子病歷系統提供的患者知情同意書，需經患者或其代理人確認后，系統應自動記錄確認的具體時間和操作人信息，該時間應為？A.打印時間B.患者簽署時間C.系統保存時間D.醫務人員錄入時間答案：B7.上級醫師查房記錄中，主治醫師首次查房記錄應于患者入院后幾小時內完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B8.搶救記錄需詳細記錄搶救時間，具體到？A.分鐘B.小時C.半日D.日答案：A9.門診病歷中“輔助檢查結果”的記錄要求不包括？A.記錄檢查名稱及結果B.外院檢查需注明機構名稱C.僅記錄陽性結果D.需記錄檢查日期答案：C10.住院患者的體溫單中，“手術（操作）后天數”應自手術（操作）當日開始計數，連續記錄至術后幾日？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C11.關于病歷修改，下列哪項符合規范？A.實習醫師可直接修改帶教醫師已簽名的病歷B.修改時使用刮擦方式覆蓋原記錄C.修改后注明修改時間并簽名D.電子病歷修改后無需保留原記錄答案：C12.新生兒病歷中“出生記錄”應在出生后幾小時內完成？A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時答案：A13.轉入記錄應在患者轉入后幾小時內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：D14.抗菌藥物使用記錄中，需明確記錄的內容不包括？A.藥物名稱、劑量B.用藥途徑、時間C.患者藥物過敏史D.醫師個人用藥偏好答案：D15.病危（重）患者的病程記錄應根據病情變化隨時書寫，至少每日幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A16.輸血治療知情同意書中，需向患者告知的內容不包括？A.輸血目的B.輸血風險C.替代治療方案D.血液來源機構盈利情況答案：D17.電子病歷歸檔后，如需修改需經醫療機構醫療管理部門批準，并由誰操作？A.原書寫醫師B.信息科工程師C.醫務科負責人D.患者本人答案：A18.門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、哪些信息？A.工作單位、聯系方式B.藥物過敏史、身份證號C.就診日期、診斷結果D.籍貫、民族答案：B19.產科分娩記錄中，“分娩方式”應具體記錄至？A.順產、剖宮產B.順產（胎吸）、剖宮產（子宮下段）C.僅記錄大類D.無需記錄答案：B20.死亡記錄中“死亡原因”應填寫？A.直接導致死亡的疾病或情況B.患者既往基礎疾病C.家屬主觀描述D.未明確診斷的“呼吸衰竭”答案：A二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本原則包括？A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE2.入院記錄的內容包括？A.一般項目B.主訴C.現病史D.家族史E.初步診斷答案：ABCDE3.下列屬于病程記錄的有？A.上級醫師查房記錄B.會診記錄C.轉科記錄D.出院記錄E.搶救記錄答案：ABCE4.手術安全核查的“三方”人員包括？A.手術醫師B.麻醉醫師C.巡回護士D.患者家屬E.住院總醫師答案：ABC5.電子病歷的基本要求包括？A.使用結構化數據B.遵循統一術語標準C.具備防篡改功能D.支持數據共享E.僅需紙質備份答案：ABCD6.死亡病例討論的內容應包括？A.診療經過B.死亡原因C.經驗教訓D.責任認定E.改進措施答案：ABCE7.門診病歷中“診斷”部分需記錄？A.初步診斷B.確定診斷C.待查診斷D.中醫診斷（如需）E.患者自我診斷答案：ABCD8.關于病歷簽名，正確的做法是？A.實習醫師書寫的病歷需帶教醫師審核簽名B.電子病歷需使用電子簽名C.進修醫師需經醫療機構備案后可獨立簽名D.執業助理醫師可在執業醫師指導下簽名E.醫師簽名應清晰可辨答案：ABCDE9.現病史中需記錄的“診療經過”包括？A.外院檢查結果B.已使用的藥物名稱、劑量C.手術方式及效果D.患者自行購買的保健品E.未遵醫囑的情況答案：ABCE10.病歷中“輔助檢查”部分應包括？A.實驗室檢查B.影像學檢查C.病理檢查D.外院檢查結果E.患者口述的檢查結果答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.門急診病歷中，對患者拒絕檢查、治療的情況，只需口頭告知即可，無需記錄。（×）2.電子病歷系統應設置醫務人員身份認證功能，確保病歷修改可追溯。（√）3.首次病程記錄中，鑒別診斷只需列出1-2個可能疾病，無需詳細分析。（×）4.患者出院后，住院病歷由病案管理部門統一保存，保存時間不少于30年。（√）5.搶救記錄中，因情況緊急，可由參與搶救的實習醫師單獨書寫，無需上級醫師審核。（×）6.中醫病歷中，“舌象”“脈象”屬于必須記錄的內容。（√）7.患者姓名、性別、年齡等基本信息錯誤時，可直接在病歷上劃改并簽名。（√）8.門診病歷中，“處理意見”應包括用藥指導、復查時間、注意事項等。（√）9.新生兒病歷中，“Apgar評分”需記錄1分鐘、5分鐘、10分鐘評分。（√）10.抗菌藥物使用記錄中，需注明使用的具體指征（如感染部位、病原體等）。（√）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述現病史的主要內容。答案：現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，內容包括：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點（部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素）；③病情的發展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現）；④伴隨癥狀（與主要癥狀相關的陽性或陰性癥狀）；⑤診療經過（外院檢查、治療措施及效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、體重、大小便等）；⑦與本次疾病雖無緊密關系但仍需記錄的其他疾病情況（如糖尿病患者的血糖控制）。2.簡述病程記錄的書寫要求。答案：①及時性：病危患者至少每日1次，病重患者至少2日1次，病情穩定患者至少3日1次；搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記；②連續性：需體現病情變化、診療措施調整及依據；③準確性：記錄體征、輔助檢查結果的具體數值；④完整性：包括上級醫師查房、會診、病例討論、特殊檢查/治療同意書等內容；⑤規范性：使用規范醫學術語，避免主觀臆斷，簽名清晰可追溯。3.簡述手術安全核查的主要內容。答案：手術安全核查分為三方（手術醫師、麻醉醫師、巡回護士）共同參與的三個階段：①麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、手術部位）、手術方式、知情同意情況、麻醉風險評估；②手術開始前：核對手術物品準備（器械、敷料、影像資料）、手術名稱、麻醉安全措施；③患者離開手術室前：核對手術記錄、器械敷料清點結果、病理標本、患者去向（復蘇室/病房），確認無差錯后三方簽名。4.簡述電子病歷的歸檔與保存要求。答案：①歸檔時間：患者出院或死亡后3個工作日內完成歸檔；②歸檔內容：包括門急診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、知情同意書等全部診療記錄；③保存方式：采用符合國家標準的存儲介質，實行雙備份（本地+異地）；④訪問權限：設置分級授權管理，僅授權人員可調閱；⑤保存期限：門急診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年；⑥修改管理：歸檔后原則上不得修改，確需修改時需經醫療管理部門批準，由原書寫醫師操作，保留修改痕跡（修改人、時間、內容）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發胸痛2小時”就診于某醫院急診科。值班醫師李某接診后，未記錄主訴，僅寫“胸痛待查”；查體記錄為“心前區壓痛（+）”，未測血壓；心電圖提示“ST段抬高”，但未在病歷中記錄結果；患者拒絕抽血檢查，醫師未記錄拒絕理由及簽字。問題：指出病歷書寫中的錯誤，并說明正確做法。答案：錯誤點及正確做法：①未記錄主訴：應記錄患者主訴“突發胸痛2小時”；②查體不完整：需補充血壓測量結果（如BP160/100mmHg）；③輔助檢查未記錄：應記錄心電圖結果“ST段抬高（具體導聯）”；④拒絕檢查未記錄：需注明“患者拒絕抽血檢查，已告知風險（如無法明確診斷心肌梗死），患者理解并簽字確認”，并由患者或代理人簽名。案例2：患者王某，女，40歲，因“子宮肌瘤”收住婦科，入院后第3日由實習醫師趙某書寫首次病程記錄，內容包括“主訴：發現子宮肌瘤3月”“現病史：3月前體檢發現子宮肌瘤，未治療”，未寫鑒別診斷；上級醫師陳某于入院后第5日審核簽名；術后第1日，患者出現發熱（38.5℃），醫師僅記錄“發熱，對癥處理”，未分析原因；搶救記錄顯示患者術后6小時出現休克，醫師于搶救結束后7小時補記。問題：指出病歷書寫