譫妄+躁動+自傷協同應急處置演練腳本

譫妄+躁動+自傷協同應急處置演練腳本【場景設置】：某三甲醫院老年醫學科三人間病房，病員張某某，男，82歲，因“肺部感染伴呼吸衰竭”入院第5天，既往有阿爾茨海默病史3年，入院后予抗感染、無創呼吸機輔助通氣等治療。當日19:30，值班護士李悅按常規巡視病房，此時病房內僅張某某家屬（女兒張敏）在旁陪護，另外兩名患者已由家屬陪同至樓下散步。病房內燈光柔和，無創呼吸機管路通暢，監護儀顯示生命體征基本平穩。【第一階段：異常識別與初始干預】（李悅手持治療盤，走到張某某床邊，先查看監護儀數值，再觀察患者面色）李悅：張阿姨，老爺子今天感覺怎么樣？呼吸機戴著還舒服嗎？張敏（坐在床邊椅子上，低頭看手機）：還行吧，剛才還睡著了，就是有點不老實，總想扯管子。（話音未落，張某某突然睜開眼睛，眼神渙散，頭部猛烈扭動，雙手開始胡亂揮舞，一把扯掉了鼻梁上的呼吸機鼻面罩）張某某（嘶吼，聲音嘶啞）：走開！別抓我！你們都是壞人！（張敏慌忙起身去按患者的手，被患者揮手打到胳膊，疼得叫了一聲）張敏：爸！你別鬧！這是護士小李，不是壞人！（李悅迅速放下治療盤，上前一步扶住患者的肩部，同時觀察患者狀態：雙眼球震顫，面色潮紅，心率從86次/分升至112次/分，血氧飽和度從95%降至88%）李悅（語氣沉穩，面向張敏）：阿姨，您先別慌，老爺子現在可能是出現譫妄了，您先到床邊外面去，別被他碰到，我先處理一下。（李悅一邊用身體側擋在患者和張敏之間，一邊伸手去拿床頭備用的簡易呼吸球囊，同時按響床頭呼叫鈴）李悅（對著呼叫器）：護士站，3床張某某出現躁動，譫妄發作，扯掉了無創呼吸機面罩，血氧下降，快來人幫忙！（值班護士王佳、實習護士趙曉宇20秒內趕到病房，王佳手持約束帶和鎮靜評分量表，趙曉宇手持吸氧面罩和血氧飽和度探頭）王佳：李悅，需要什么？李悅：先給患者戴上面罩吸氧，把血氧穩住，我來評估他的躁動程度。（趙曉宇迅速將吸氧面罩扣在患者臉上，調節氧流量至5L/min，同時重新固定血氧探頭；李悅快速完成CAM-ICU譫妄評估：急性起病、意識狀態改變、注意力不集中、思維紊亂，四項全部陽性，明確譫妄診斷；隨后完成RASS躁動評分：患者有攻擊性，試圖打人扯管，評+4分）李悅：CAM陽性，RASS+4分，重度躁動，有自傷和傷人風險，需要約束鎮靜，同時通知醫生。（王佳立即用對講機通知值班醫生陳峰，同時準備約束帶：選擇棉質寬約束帶，檢查約束帶無破損、粘扣牢固）王佳：陳醫生，3床張某某譫妄發作，重度躁動，RASS+4分，已予面罩吸氧，血氧回升至92%，請求鎮靜及約束處置。【第二階段：多學科協同處置與癥狀控制】（陳峰醫生1分鐘內趕到病房，先查看患者生命體征，再翻閱床頭病歷，快速了解患者基礎情況：今日白細胞較前下降，感染有所控制，但下午輸注了頭孢哌酮舒巴坦，既往有酒精性肝病，肝功能輕度異常）陳峰：患者目前譫妄躁動原因考慮：感染后中毒性腦病？藥物不良反應？還是阿爾茨海默病急性加重？先完善急查血氣分析、電解質、血糖、肝腎功能，同時做床旁腦電圖排除癲癇。現在先控制躁動，避免自傷。陳峰（對著李悅）：先予咪達唑侖2mg靜脈緩慢推注，注意推注速度，同時持續監測生命體征。另外，準備雙側上肢約束，約束時要注意松緊度，能放進一根手指為宜，避免壓傷。李悅：收到。（李悅快速核對藥物，從急救車取出咪達唑侖注射液，連接生理鹽水注射器，在患者右側肘正中靜脈緩慢推注，推注過程中觀察患者反應：患者躁動程度略有減輕，嘶吼聲變小，但仍有掙扎）陳峰（觀察患者狀態）：再加1mg咪達唑侖推注，同時用約束帶約束雙側上肢，固定在床欄上，注意避開手腕關節，墊上軟枕。（王佳和趙曉宇配合：王佳扶住患者左側上肢，將約束帶套在手腕上方10cm處，墊上軟枕，然后固定在床欄的活動端；趙曉宇同樣處理右側上肢，固定后檢查松緊度：能順利放入一根手指）張敏（站在病房門口，眼眶發紅）：醫生，我爸會不會有事啊？他怎么突然變成這樣了？陳峰（走到門口，語氣緩和）：阿姨您別擔心，譫妄在老年重癥患者中很常見，現在我們先控制住他的躁動，避免他扯掉管路、傷到自己，然后再找原因對癥治療。您先在外面稍等，我們處理好了再跟您說詳細情況。（此時，血氣分析結果回報：pH7.34，PaO282mmHg，PaCO248mmHg，乳酸1.8mmol/L；電解質：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L；血糖6.2mmol/L）陳峰：有點低血鉀，可能也是誘因之一，先予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，注意滴速。另外，譫妄患者需要減少環境刺激，把病房的燈調暗一點，把電視關掉，不要有噪音。（趙曉宇去調節病房燈光至弱光，關閉床頭的收音機；李悅持續監測患者生命體征：心率降至98次/分，血氧飽和度回升至94%，RASS評分從+4分降至+2分：患者煩躁，試圖坐起，但不再有攻擊性）李悅：陳醫生，患者現在安靜多了，RASS評+2分，血氧94%。陳峰：好的，繼續密切觀察，每30分鐘評估一次RASS評分和CAM-ICU，同時注意約束部位的皮膚情況，避免壓傷。另外，通知家屬明天盡量多陪一下患者，熟悉的人可以減少他的焦慮。【第三階段：自傷風險防范與持續監測】（20分鐘后，張某某再次出現躁動，頭部左右擺動，試圖用牙齒咬自己的手腕，同時雙腳踢踹床欄，RASS評分回升至+3分：患者非常躁動，需要身體約束才能控制）李悅（立即按呼叫鈴）：護士站，3床患者躁動加重，有自傷行為，需要加用下肢約束。（王佳帶著下肢約束帶趕到，同時陳峰醫生也再次來到病房）陳峰：患者出現自傷行為，需要加強約束，同時調整鎮靜方案。予右美托咪定負荷劑量1μg/kg，10分鐘內靜脈泵入，然后以0.2μg/(kg·h)維持泵入。注意監測血壓，右美托咪定可能會導致低血壓。（李悅快速計算劑量：患者體重60kg，負荷劑量60μg，用生理鹽水稀釋至20ml，以6ml/h的速度泵入10分鐘；維持劑量12μg/h，設置好輸液泵參數后，連接患者靜脈通路）（王佳和趙曉宇配合約束下肢：將約束帶套在患者腳踝上方5cm處，墊上軟枕，固定在床欄下方，同樣檢查松緊度）李悅（每5分鐘評估一次患者）：陳醫生，負荷劑量泵入5分鐘了，患者躁動減輕，RASS評0分：清醒、平靜，血氧96%，心率82次/分，血壓120/75mmHg，比剛才的135/82mmHg略有下降，但在正常范圍。陳峰：好的，維持劑量繼續泵入，同時每小時評估一次意識狀態、生命體征、血氧飽和度，記錄約束部位皮膚溫度、顏色、有無腫脹。另外，給患者戴上棉質手套，避免他用指甲抓傷自己。（趙曉宇拿來棉質約束手套，輕輕套在患者手上，注意露出手指末端，方便觀察血液循環）張敏（在門外聽到里面動靜，敲門）：醫生，我能進去看看嗎？我爸怎么樣了？陳峰：可以進來，但您別碰他的約束帶，就在旁邊看看就行。（張敏走進病房，看到患者安靜下來，眼淚掉了下來）張敏：醫生，我爸這到底是怎么回事啊？以前他雖然糊涂，但從來沒這么鬧過。陳峰（拿出患者的檢查報告，耐心解釋）：阿姨，老爺子這次譫妄主要有幾個原因：第一，他本身有阿爾茨海默病，大腦功能已經有退化，感染后更容易出現意識紊亂；第二，肺部感染還沒完全好，身體里的毒素會影響大腦；第三，剛才查的血鉀有點低，電解質紊亂也會誘發譫妄。現在我們已經給他用了鎮靜藥，補充鉀離子，等他穩定下來，譫妄癥狀會慢慢緩解的。陳峰（停頓一下，繼續說）：這段時間您陪護的時候，要注意幾點：第一，盡量不要讓他一個人待著，多跟他說說話，說點以前的事情，比如他以前工作的事情，或者家里的老照片，讓他有熟悉感；第二，病房里不要太吵，電視、手機聲音都要小一點，燈光不要太亮；第三，要是他再出現躁動，您別直接去拉他，馬上按呼叫鈴找護士，避免被他傷到。張敏（點頭，擦眼淚）：好的，我知道了，謝謝醫生。【第四階段：癥狀緩解與約束解除】（次日8:00，責任護士李悅進行床頭交接班，張某某處于清醒狀態，眼神清晰，能認出女兒張敏）李悅（接班護士，和夜班護士王佳交接）：3床張某某，昨晚譫妄躁動發作，予咪達唑侖鎮靜，右美托咪定維持，補鉀治療，后逐漸停用鎮靜藥，現在RASS評0分，CAM-ICU評估陰性，生命體征平穩，血氧飽和度96%，約束帶還戴著，約束部位皮膚完好，沒有壓傷。（李悅走到床邊，輕輕握住患者的手）李悅：老爺子，早上好，還記得我嗎？我是小李護士。張某某（眼神溫和，聲音微弱）：記得，小李，謝謝你。昨天……我是不是鬧脾氣了？李悅：沒事的老爺子，您那是身體不舒服才這樣的，現在好了就沒事了。我給您看看約束帶的地方有沒有壓紅。（李悅解開患者的上肢約束帶，檢查手腕皮膚：顏色正常，沒有壓痕，活動自如；再解開下肢約束帶，腳踝皮膚也完好）李悅：張阿姨，您看，老爺子現在清醒了，也不躁動了，我們可以把約束帶解開了。不過您還是要多留意他，要是他再有不舒服或者煩躁的跡象，馬上告訴我們。張敏：好的，謝謝你們，昨晚真是辛苦你們了。（李悅協助患者重新戴上無創呼吸機鼻面罩，調整松緊度，患者配合良好，沒有抗拒）李悅：老爺子，呼吸機戴著試試，要是不舒服您就告訴我們。張某某：好的，不難受。（李悅記錄護理記錄：患者譫妄躁動癥狀緩解，意識清晰，生命體征平穩，解除約束，繼續抗感染、營養神經、維持電解質平衡治療，加強陪護指導）【第五階段：演練復盤與總結】（次日10:00，老年醫學科主任劉芳組織演練復盤，參與演練的醫生、護士、家屬代表張敏參加）劉芳：今天我們針對3床患者的譫妄躁動自傷應急處置演練非常成功，大家先說說自己的感受和發現的問題。陳峰：從醫生的角度來看，這次演練中我們的應急響應速度很快，在患者出現躁動后1分鐘內到達病房，快速評估病情，選擇合適的鎮靜藥物，同時完善相關檢查尋找誘因，這點做得很好。但也有不足：在給患者用右美托咪定的時候，雖然監測了血壓，但沒有提前準備好升壓藥物，萬一出現嚴重低血壓可能會手忙腳亂，以后要改進。李悅：作為值班護士，我覺得在識別譫妄的時候，CAM-ICU量表用得還不夠熟練，剛開始有點緊張，后來才冷靜下來。另外，在安撫家屬的時候，雖然說了讓家屬離開，但沒有詳細解釋為什么，導致家屬一開始有點不理解，以后要注意溝通的細節。王佳：我負責約束操作，發現約束帶的固定位置還可以再優化，比如上肢約束帶固定在床欄的活動端，這樣患者翻身的時候不會被拉得太緊，但昨天固定的時候，床欄的高度有點低，以后要注意調整床欄位置，避免患者掙脫。張敏（家屬代表）：作為家屬，昨天我一開始很慌，不知道該怎么辦，護士和醫生都很冷靜，告訴我該怎么做，這點讓我很安心。就是希望以后你們能多給我們家屬講講譫妄的知識，這樣我們遇到情況也能幫上忙，而不是添亂。劉芳：大家說得都很中肯，這次演練暴露的問題我們要一一整改：第一，急救車要常規備升壓藥物，針對鎮靜藥物的不良反應做好預案；第二，組織護士再進行一次CAM-ICU和RASS量表的培訓考核，確保人人熟練掌握；第三，制作譫妄患者家屬告知手冊，