賁門失弛緩癥治療新指南總結2026

賁門失弛緩癥治療新指南總結2026近期，由中華醫學會消化內鏡學分會、上海市醫學會消化內鏡專科分會及中國抗癌協會整合內鏡腔鏡診療委員會共同組織專家制定的《經口內鏡食管下括約肌切開術治療賁門失弛緩癥中國臨床指南（2026，上海）》正式發布。該指南圍繞經口內鏡食管下括約肌切開術（POEM）診療全過程，從適應證選擇、術前準備、手術操作、術后管理到并發癥處理和長期隨訪等方面提出規范建議，共形成48條推薦意見，為POEM的規范化開展提供了系統指導。以下對指南核心推薦進行匯總，并結合臨床關注點進一步解讀其背后的證據與意義。POEM不是“萬能鑰匙”：明確適應證是治療第一步賁門失弛緩癥的核心病理改變，是食管下括約肌（LES）松弛障礙和食管蠕動缺失。目前治療目標主要是解除LES功能性梗阻，改善患者吞咽困難等癥狀。指南明確指出：特發型賁門失弛緩癥（包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型）是POEM的絕對適應證。此外，部分其他食管動力障礙疾病，如彌漫性食管痙攣、Jackhammer食管等，在充分評估后，也可由經驗豐富的中心謹慎實施POEM。但并非所有患者都適合接受POEM。指南提出，黏膜下層嚴重纖維化、食管下段或胃食管結合部存在明顯炎癥病變或巨大潰瘍，以及嚴重凝血功能障礙、無法耐受手術的嚴重器質性疾病等情況，需要謹慎評估或避免手術。這意味著，POEM技術的發展并不意味著“所有患者都做POEM”，精準篩選患者仍是獲得良好療效的重要基礎。療效持續多久？5年后，仍有近九成患者獲益對于任何介入治療而言，短期效果只是第一步，長期療效才是臨床真正關心的問題。指南總結現有證據顯示：POEM術后1年、3年和5年的預計臨床有效率分別可達到94.2%、91.1%、87.1%。同時，術后約2年有10%的患者出現復發。在治療選擇比較方面，指南指出，對于未接受過治療的賁門失弛緩癥患者，初次POEM治療2年的成功率顯著高于球囊擴張，且療效不劣于Heller手術。這也解釋了為什么POEM近年來逐漸從“新技術”走向臨床常規治療方案。不過，指南同時強調，目前關于POEM治療的大部分臨床證據質量仍有限，部分推薦意見屬于弱推薦，因此臨床應用仍需要結合患者情況、術者經驗以及醫療條件綜合判斷。技術細節決定安全性：POEM規范操作有哪些關鍵點？POEM看似通過內鏡完成，但其本質是一項復雜的內鏡外科技術。指南對手術流程進行了詳細規范。術前：避免食管殘留，是降低風險的重要環節。由于賁門失弛緩癥患者常存在食管內容物潴留，指南建議：術前2天清流質飲食；手術前進行必要準備；麻醉誘導前行清醒胃鏡檢查，清除食管殘留物；手術采用氣管插管全身麻醉。其中，術前胃鏡清理食管內容物屬于強推薦意見。術中：從“切開肌肉”到“控制風險”。POEM通過建立黏膜下隧道進入食管肌層，再切開造成LES功能障礙的肌肉。指南建議：術中使用CO?灌注，而非空氣，以降低氣體相關并發癥風險；隧道入口通常位于胃食管結合部上方約10cm；肌切開長度通常為8～10cm，并需超過胃食管結合部下方至少2cm。

值得關注的是，指南指出，與傳統較長肌切開相比，短肌切開（約8cm）具有非劣效性，并可縮短手術時間，但不會降低術后反流發生率。最大挑戰：如何管理POEM后的反流和并發癥？POEM解除LES壓力的同時，也可能影響胃食管抗反流屏障，因此術后反流成為長期管理重點。指南數據顯示：POEM后胃酸暴露異常比例可達到39%～47%，但癥狀性胃食管反流和糜爛性食管炎發生率相對較低，分別為8.5%～19%和13%～29%。

對于確診胃食管反流患者，指南推薦：使用質子泵抑制劑（PPI）或鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）；可聯合促動力藥物；對藥物控制不佳的嚴重反流患者，可考慮進一步抗反流治療。除了反流，出血、氣體相關并發癥、消化道瘺和遲發性穿孔也是POEM需要重點關注的問題。指南指出，主要并發癥包括術中或術后出血、氣體相關并發癥、消化道瘺及遲發性穿孔。此外，隨著POEM推廣，如何保證不同中心治療質量成為新的問題。指南明確提出：開展POEM的醫療機構需要具備相關專業支持，包括消化內科、外科、麻醉科等，同時術者應接受規范培訓。對于初始學習POEM的醫生：約完成100例手術后，可降低技術失敗、不良事件和臨床失敗風險；完成約70例手術可能是減少手術時間的起點；對已有豐富內鏡手術經驗的醫生，在專家指導下，大約需要25例手術達到熟練掌握。這提示臨床：POEM的發展不僅依賴技術本身，更依賴規范培訓和中心建設。總結《經口內鏡食管下括約肌切開術治療賁門失弛緩癥中國臨床指南（2026，上海）》圍繞POEM治療中的8個核心方面，共形成48條推薦意見，覆蓋適應證、術前準備、手術操作、術后管理、并發癥處理、隨訪及學習曲線等內容。對于臨床醫生而言，POEM的價值已經不僅在于“一種新的微創技術”，更在于通過標準化流程，讓更多合適患者獲得穩定、安全的治療獲益。未來，隨著更多高質量研究開展，POEM在不同患者亞群中的最佳應用策略、長期管理模式以及技術優化方向，仍需要進一步探索。參考文獻：[1]中華醫學會消化內鏡學分會,上海市醫學會消化內鏡專科分會,中國抗癌協會整合內鏡腔鏡