【1262】新生兒與新生兒疾病概述+正常足月兒和早產兒的特點與護理

新生兒與新生兒疾病主講人：醫學生文獻學習——《兒科學》第一節|概述一、新生兒定義新生兒（neonate/newborn）：臍帶結扎起至出生后滿28天內的嬰兒新生兒學（neonatology）：研究新生兒生理、病理、疾病防治、保健的學科起源：原本屬于兒科學現狀：現已發展為獨立學科；同時也歸屬于圍產醫學范疇（和產科聯系緊密，是胎兒生命階段的延續）二、圍產醫學&圍產期圍產醫學（perinatology）：研究胎兒出生前后影響胎兒、新生兒健康的邊緣交叉學科，涵蓋產科、新生兒科、遺傳學、生化、免疫、生物醫學工程等；核心目標：提高人口素質、降低圍產兒死亡率圍產期（圍生期perinatalperiod）：包含產前、產時、產后的特定階段，存在多種定義國內采用：妊娠28周（胎兒約1000g）～出生后7天其他版本：妊娠20周（胎兒約500g）～生后28天妊娠28周～生后28天WHO&ICD-11：孕22周至生后7天圍產兒：處于圍產期階段的嬰兒特點：經歷宮內到宮外環境的劇烈轉變，整個人生階段里發病率、死亡率最高，尤以出生24小時內風險最高三、新生兒分類（一）按胎齡（GA）分類胎齡定義：從末次正常月經第1天起至分娩時止，以周為單位足月兒：37周≤GA＜42周（259～293天）早產兒：GA＜37周（＜259天）超早產兒（超未成熟兒）：GA＜28周極早產兒：28～32周中度早產兒：32～34周晚期早產兒：34周≤GA＜37周過期產兒：GA≥42周（≥294天）三、新生兒分類（二）按出生體重（BW）分類出生體重定義：出生后1小時內測得體重正常出生體重兒（NBW）：2500g≤BW≤4000g低出生體重兒（LBW）：BW＜2500g極低出生體重兒（VLBW）：BW＜1500g超低出生體重兒（ELBW）：BW＜1000g備注：以早產兒居多，也可出現于足月、過期小于胎齡兒巨大兒：BW＞4000g三、新生兒分類（三）按出生體重和胎齡的關系分類適于胎齡兒（AGA）：出生體重位于同胎齡兒體重P??～P??之間小于胎齡兒（SGA）：出生體重位于同胎齡兒體重P??以下大于胎齡兒（LGA）：出生體重位于同胎齡兒體重P??以上中國不同胎齡男性新生兒出生體重百分位數參考值單位：g出生胎齡/周P?P??P??P??P??P??P??244555706557328048749592551364073481990097810722658071982391810081096120027657809924103011301228134328745910103611541267137515032984510231162129314181539168030958115013021446158617201876311087129214571617177119202091321233145116301805197621402328331400162818202012219923802585341586182320272234243826342856351791203322472467268628973133362015225824772707293731593406372247248727082943318134103664382468270129213157339936323889392649287430913329357338094068402783300232163455370239414203412886310033143554380640514319422977318834023647390741614438中國不同胎齡女性新生兒出生體重百分位數參考值單位：g出生胎齡/周P?P??P??P??P??P??P??244164985646296927568332547957264872279686995826549654741826911995109627626745843941103811351250287118449551067117812881418298049511076120313301455160130906106812091352149516361800311020119813541515167618352018321151134415161694187520512254331302150916961892209122852506341477169518962108232325342771351676190221132338256827913042361896212523422575281530473305372130235725742810305232873546382358257927923026326634983753392547276229713202344036703920402686289631043336357538064055412796300532143448369139254178422891310133123551380140424301三、新生兒分類（四）根據出生后周齡分類早期新生兒（earlynewborn）定義：生后1周以內的新生兒，屬于圍產兒特點：新生兒期中發病率、死亡率最高，需重點監護護理晚期新生兒（latenewborn）定義：出生后第2周～第4周末的新生兒三、新生兒分類（五）高危兒（highriskinfant）定義：已經發生或有可能發生危重疾病，需要監護的新生兒常見高危因素：母親疾病史：母親糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸煙/吸毒/酗酒、Rh陰性血型、既往死胎死產史、性傳播疾病史等母孕期情況：母親年齡＜16歲或＞40歲；孕期陰道流血、妊娠期高血壓、先兆子癇/子癇、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等異常分娩史：難產、手術產、急產、產程延長、分娩時使用鎮靜/止痛藥物等新生兒自身情況：窒息、多胎、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染、遺傳代謝病、先天性畸形等四、新生兒病房分級四級新生兒病房I級新生兒病房（普通嬰兒室）適用對象：健康新生兒主要工作：指導父母護理、常見遺傳代謝病篩查；實行母嬰同室，利于母乳喂養及母嬰情感建立II級新生兒病房（普通新生兒病房）適用對象：胎齡＞32周、出生體重≥1500g（發達國家：胎齡＞30周、出生體重≥1200g）的早產兒；患病但無需呼吸/循環支持監護的新生兒III級新生兒病房（NICU新生兒重癥監護室）適用對象：出生體重＜1500g、胎齡＜32周早產兒，以及Ⅰ、Ⅱ級病房轉入的危重新生兒配置：高水平急救醫護、新生兒轉運系統，多設于醫學院附屬醫院或大型兒童醫院IV級新生兒病房（三級+/LevelⅢplus）定位：具備新生兒復雜先心病等外科手術能力的教學醫院特點：兒科各亞?？讫R全、可開展新生兒轉運、具備繼續教育輻射能力四、新生兒病房分級2.NICU收治對象應用輔助通氣及拔管后24h內的新生兒重度圍產期窒息兒嚴重心肺疾病、高膽紅素血癥、寒冷損傷、反復呼吸暫停新生兒外科大手術后（尤其術后24小時內）新生兒出生體重＜1500g的早產兒需要全胃腸外營養、換血治療的新生兒頑固性驚厥患兒多器官功能衰竭（休克、DIC、心衰、腎衰等）患兒四、新生兒病房分級NICU監護設備及監測內容心電監護：監測心率、心律、心電波形呼吸監護：監測呼吸頻率、節律、呼吸暫停血壓監護直接測壓法（創傷性）：臍動脈插管連續監測，精準、并發癥多；僅用于外周灌注不良情況間接無創測壓法：袖帶監測，簡便安全，國內NICU最常用體溫監護：熱輻射搶救臺/暖箱，腹壁皮膚傳感器持續監測腹壁體溫血氣/血氧監護經皮TcPO?、TcPCO?、TcSO?：無創連續監測，反映趨勢，但和動脈血氣有誤差，灌注差時準確性下降，需定期復查動脈血氣TcSO?（脈搏血氧飽和度）：相對準確，為日常血氧動態監測首選手段第二節|正常足月兒和早產兒的特點與護理一、正常足月兒與早產兒基礎信息1.正常足月兒定義名稱：正常足月兒（normalterminfant）胎齡：37周≤胎齡＜42周出生體重：2500g≤出生體重≤4000g基本條件：無畸形、無疾病的活產嬰兒一、正常足月兒與早產兒基礎信息2.早產兒基礎信息別稱：早產兒（preterminfant），又稱未成熟兒（prematureinfant）發生率全球：5%～18%，每年約1500萬早產兒出生我國：約7%，每年約120萬早產兒出生，發生率呈逐年上升趨勢預后特點規律：胎齡越小、體重越輕，死亡率越高存活率數據：胎齡＜32周早產兒存活率95.4%；胎齡＜26周早產兒存活率65.6%現狀：出生體重＜1500g新生兒，占新生兒總死亡人數50%以上，占嬰兒傷殘總數50%早產主要誘因母體因素：孕期感染、吸煙、酗酒、吸毒、外傷、生殖器畸形、過度勞累、多胎妊娠其他因素：種族因素、遺傳因素核心意義：預防早產，有助于降低新生兒死亡率及兒童遠期傷殘率足月兒與早產兒外觀特點外觀足月兒早產兒皮膚?紅潤、皮下脂肪豐滿、毳毛少絳紅、水腫、毳毛多頭?頭大（占全身比例1/4）頭更大（占全身比例1/3）頭發?分條清楚細而亂耳殼?軟骨發育好，耳舟成形、直挺軟、缺乏軟骨，耳舟不清楚乳腺?結節>4mm，平均7mm無結節或結節<4mm外生殖器?男嬰睪丸已降至陰囊睪丸未降或未全降女嬰大陰唇遮蓋小陰唇大陰唇不能遮蓋小陰唇指/趾甲?達到或超過指/趾端未達指/趾端足紋?足紋遍及整個足底足底紋理少二、正常足月兒和早產兒生理特點（1）：呼吸系統1.正常足月兒呼吸系統特點（1）肺液代謝機制胎兒期肺部充滿液體，足月胎兒肺液量約30～35ml/kg。分娩時，在氧、兒茶酚胺、糖皮質激素作用下，肺泡上皮鈉離子通道（ENaC）表達上調，肺泡上皮從分泌模式轉為吸收模式，肺液快速減少。自然分娩：經產道擠壓，1/3～1/2肺液由口鼻排出，剩余肺液通過肺間質毛細血管、淋巴管吸收。選擇性剖宮產：無產道擠壓、缺乏肺液清除微環境，易出現肺液吸收延遲，引發新生兒暫時性呼吸增快（TTN）。二、正常足月兒和早產兒生理特點（1）：呼吸系統正常足月兒呼吸系統特點（2）呼吸生理特征呼吸頻率：安靜狀態下約40次/分；持續＞60次/分為呼吸急促，多提示病理性異常。呼吸方式：胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，以腹式呼吸為主。呼吸道特點：管腔狹窄、黏膜柔嫩、血運豐富、纖毛運動差，易發生氣道阻塞、肺部感染、呼吸困難、拒乳等問題。二、正常足月兒和早產兒生理特點（1）：呼吸系統2.早產兒呼吸系統特點（發育不成熟）（1）核心發育缺陷呼吸中樞不成熟：對低氧、高碳酸血癥反應遲鈍，呼吸調節能力差。血液代謝特點：紅細胞內碳酸酐酶缺乏，二氧化碳生成減少，無法有效刺激呼吸中樞。肺部結構薄弱：肺泡數量少，肺泡與毛細血管間距大，氣體交換效率低。呼吸肌發育不全：咳嗽反射微弱，氣道清除能力差。二、正常足月兒和早產兒生理特點（1）：呼吸系統2.早產兒呼吸系統特點（發育不成熟）（2）特征性呼吸異常呼吸節律異常：呼吸淺快、不規則，易出現周期性呼吸。周期性呼吸：呼吸停頓5～10s，無心率、血氧、膚色改變，無青紫。病理性呼吸暫停：氣流停止≥20s，伴隨心率＜100次/分、血氧下降、青紫，嚴重者面色蒼白、肌張力減低。發病特點：胎齡越小，發生率越高；多生后1～2天出現，胎齡滿37周后多自行停止。二、正常足月兒和早產兒生理特點（1）：呼吸系統2.早產兒呼吸系統特點（發育不成熟）（3）高發肺部疾病呼吸窘迫綜合征：肺泡表面活性物質合成不足、含量極低，為早產兒高發危重疾病。支氣管肺發育不良（BPD/慢性肺疾病CLD）：肺發育不成熟，受高氣道壓力、高氧濃度、感染、炎癥損傷等刺激易誘發。二、正常足月兒和早產兒生理特點（2）：循環系統1.正常出生后循環轉變過程01臍帶結扎→胎盤-臍血液循環終止02自主呼吸建立、肺部膨脹→肺循環阻力下降，肺血流量增加03左心房回流血量顯著增多→體循環壓力上升04卵圓孔：功能性關閉05動脈血氧分壓升高→動脈導管：功能性關閉06最終完成胎兒循環→成人型循環轉換二、正常足月兒和早產兒生理特點（2）：循環系統2.新生兒持續性肺動脈高壓（PPHN/原稱PFC持續胎兒循環）誘因：嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥機制：肺血管壓力升高，等于/超過體循環壓力結果：卵圓孔、動脈導管重新開放，出現右向左分流，恢復類似胎兒循環狀態二、正常足月兒和早產兒生理特點（2）：循環系統3.基礎指標心率：波動大，90～160次/分鐘足月兒血壓：平均70/50mmHg早產兒特點：心率偏快、血壓偏低，部分早期存在動脈導管未閉二、正常足月兒和早產兒生理特點（3）：消化系統足月兒特點喂養相關吞咽功能成熟，但食管下括約肌松弛、胃呈水平位、幽門括約肌發達→容易溢乳、嘔吐消化道面積大、黏膜通透性高：利于吸收乳汁營養，但毒素/未完全消化產物易入血→中毒、過敏消化酶：除淀粉酶外其余充足→不宜過早喂淀粉類食物胎便成分：胎兒腸道分泌物、膽汁、咽下羊水；性狀：糊狀、墨綠色正常：生后24h內排出胎便，2～3天排完異常警示：生后24h仍未排胎便→排查肛門閉鎖、消化道畸形肝臟特點尿苷二磷酸葡糖醛酸基轉移酶不足/活力低→生理性黃疸主要原因之一藥物代謝能力差（葡糖醛酸化不足）→易藥物中毒二、正常足月兒和早產兒生理特點（3）：消化系統早產兒特點喂養問題：吸吮力差、吞咽反射弱、胃容量小→喂養困難、易發生吸入性肺炎消化問題：膽酸分泌不足→脂肪吸收差；易并發壞死性小腸結腸炎（誘因：缺氧缺血、感染、喂養不當）；腸蠕動差、胎糞排出延遲肝臟問題：肝功能更不成熟生理性黃疸更重、持續更久、易發生核黃疸白蛋白合成不足、糖原儲備少→低蛋白血癥、水腫、低血糖二、正常足月兒和早產兒生理特點（4）：泌尿系統1.足月兒特點：腎臟結構發育成熟，但腎功能不成熟稀釋功能接近成人；腎小球濾過率低、濃縮功能差→無法快速處理多余水和溶質，易水腫排尿：多數生后24h內排尿，少數可至48h內排尿；1周內每日排尿可達20次二、正常足月兒和早產兒生理特點（4）：泌尿系統2.早產兒特點濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應差、鈉重吸收不足→易低鈉血癥葡萄糖閾值低→易糖尿碳酸氫根閾值極低、腎小管排酸能力差老式普通牛乳喂養：高蛋白、高酪蛋白，內源性氫離子增多，引發晚期代謝性酸中毒表現：面色蒼白、反應差、體重不增、代謝性酸中毒；現配方奶喂養已少見二、正常足月兒和早產兒生理特點（5）：血液系統1.足月兒血紅蛋白出生：170g/L（140～200g/L）；生后24h因血液濃縮達峰值，1周末回落，之后逐漸下降新生兒貧血定義：生后1周內靜脈血紅蛋白＜140g/L（毛細血管值會高出20%）胎兒血紅蛋白：占70%～80%，5周后降至55%，逐步替換為成人血紅蛋白網織紅細胞：初生3天4%～6%；4～7天迅速降至0.5%～1.5%；4～6周回升至2%～8%血容量：85～100ml/kg；延遲1分鐘結扎臍帶，可額外獲得35%胎盤血容量白細胞：生后第1天(15～20)×10?/L，3天后下降，5天后接近嬰兒水平；分類：早期中性粒細胞為主，4～6天中性粒與淋巴細胞比例持平，之后淋巴細胞占優勢血小板：和成人水平相近凝血：胎兒肝維生素K儲備不足，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子活性偏低，易出血二、正常足月兒和早產兒生理特點（5）：血液系統2.早產兒血容量：85～110ml/kg，外周血有核紅細胞較多；白細胞、血小板略低于足月兒第3周末常出現嗜酸性粒細胞增多，可持續約2周生理性貧血：出現更早、程度更重、持續更久（胎齡越小越明顯）原因：促紅細胞生成素水平低、先天鐵儲備不足、血容量快速增加二、正常足月兒和早產兒生理特點（6）：神經系統1.足月兒特點頭圍：出生平均33～34cm，每月增長約1.1cm，生后40周左右增速放緩；腦溝腦回尚未完全發育成熟脊髓位置：末端約在第3、4腰椎下緣→腰穿應選第4、5腰椎間隙睡眠特點：大腦皮層興奮性低，整體睡眠時間很長，每日清醒時長僅2～3小時；錐體束、紋狀體發育不全，常有不自主、不協調動作原始反射：覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射（Moro反射），正常數月內自然消退異常提示：反射減弱/消失、或遲遲不消退→警惕神經系統病變病理反射：可出現Kernig征、Babinski征、Chvostek征（屬于新生兒正?，F象）；腹壁反射、提睪反射不穩定，可偶發陣發性踝陣攣二、正常足月兒和早產兒生理特點（6）：神經系統2.早產兒特點神經系統成熟度和胎齡直接相關：胎齡越小，原始反射越難引出、反射越不完全二、正常足月兒和早產兒生理特點（7）：體溫調節1.基礎特點整體缺陷：體溫調節中樞不成熟、皮下脂肪薄、體表面積相對大、表皮角化層薄→極易散熱產熱方式：無寒戰產熱，依靠棕色脂肪化學產熱風險：保暖不足→低體溫、低血糖、代酸、寒冷損傷綜合征中性溫度（NTE）：維持正常體溫、代謝率/耗氧量最低的環境溫度規律：體重越低、日齡越小，需要的中性溫度越高正常體溫：體表36.0～36.5℃；直腸核心體溫36.5～37.5℃適宜濕度：50%～60%，減少不顯性失水、減少熱量消耗高溫風險：環境過熱、進水不足→脫水熱不同出生體重新生兒的中性溫度出生體重/kg中性溫度/℃（按日齡/周齡劃分）35℃?34℃33℃32℃1.0?初生10天內10天～3周內3周～5周5周以后1.5?—初生10天內10天～4周4周以后2.0?—初生2天內2天～3周3周以后>2.5?——初生2天內2天以后二、正常足月兒和早產兒生理特點（7）：體溫調節2.早產兒特點棕色脂肪少、產熱能力差、汗腺發育差寒冷時：極易低體溫、新生兒硬腫癥高溫時：體溫容易異常升高二、正常足月兒和早產兒生理特點（8）：能量及體液代謝基礎熱量消耗：209kJ/kg（50kcal/kg）每日總熱量需求：418～502kJ/kg（100～120kcal/kg）早產兒：早期常無法達標，需腸外營養支持熱量需求含水量：初生嬰兒占體重70%～80%；體重越低、日齡越小，含水量越高生后第1天：每日需水60～100ml/kg，之后每日增加30ml/kg，直至每日150～180ml/kg電解質（靜脈營養）：鈉3mmol/(kg?d)；鉀2～3mmol/(kg?d)（正常利尿后增加液體及電解質）體液特點&需水量原因：生后水分丟失較多足月兒：約1周末達最低點（＜出生體重10%），10天左右恢復出生體重早產兒：降幅可達15%～20%，恢復速度更慢生理性體重下降二、正常足月兒和早產兒生理特點（9）：免疫系統謝整體特點：非特異性、特異性免疫均不成熟，早產兒更明顯非特異性免疫缺陷皮膚黏膜薄弱、臍殘端未閉合、呼吸道纖毛功能差、胃酸/膽酸殺菌力弱、血-腦屏障不完善補體、調理素不足，中性粒細胞數量及吞噬/趨化能力差缺乏分泌型IgA（SIgA）→極易呼吸道、消化道感染；易發生細菌性腦膜炎特異性免疫缺陷IgG：可經胎盤轉運，但含量和胎齡正相關，胎齡越小IgG越少IgA、IgM：不能通過胎盤→易革蘭陰性桿菌等細菌感染T細胞功能低下：是新生兒免疫應答不足的主要原因，抗體應答遲緩（尤其多糖/莢膜細菌），隨接觸抗原逐步成熟二、正常足月兒和早產兒生理特點（10）：新生兒常見特殊生理狀態生理性黃疸:屬于正常生理現象，詳見對應章節內容馬牙、螳螂嘴、新生兒齒馬牙：口腔上腭中線、齒齦處黃白色米粒樣小顆粒；成因是上皮細胞堆積、黏液腺分泌物潴留；數周自然消退，嚴禁挑破，防止感染螳螂嘴：兩側頰部隆起脂肪墊，作用是利于吸吮乳汁，屬于正常結構新生兒齒（早熟齒）：少數寶寶先天長出牙齒，一般無需拔除二、正常足月兒和早產兒生理特點（10）：新生兒常見特殊生理狀態乳腺腫大&假月經乳腺腫大時間：生后4～7天，男女新生兒均可出現，大小類似蠶豆/核桃，2～3周自行消退原因：母體殘留雌激素、孕激素、催乳素影響；可少量泌乳，嚴禁擠壓，避免乳腺炎感染假月經時間：生后5～7天女嬰，陰道少量血性/非膿性分泌物，可持續約1周原因：母體雌激素突然中斷撤退，屬于正常現象，無需特殊處理二、正常足月兒和早產兒生理特點（10）：新生兒常見特殊生理狀態新生兒紅斑表現：生后1～2天，頭面、軀干、四肢出現多形性斑丘疹轉歸：1～2天自行消退，良性生理皮疹粟粒疹表現：鼻尖、鼻翼、面部小米粒大小黃白色皮疹成因：皮脂腺堆積轉歸：脫皮后自然消退，無需用藥三、足月兒及早產兒護理（1）保溫護理基礎處理：出生后立刻用預熱毛巾擦干，維持中性溫度；正常新生兒推行母嬰同室、袋鼠式護理早產兒（尤其出生體重＜2000g、低體溫）：放入暖箱，按胎齡、體重、日齡設置中性溫度；暖箱濕化裝置每日換水，防止水生菌滋生；無條件時用預熱毯子包裹保暖細節護理：新生兒頭部散熱多，寒冷季節佩戴絨布帽，減少頭部散熱三、足月兒及早產兒護理（2）喂養護理

?足月兒喂養開奶：生后半小時內開始母乳喂養，提倡按需哺乳；無母乳用配方奶，每3小時1次，每日7～8次喂養原則：從小量漸增；理想體重增長約20g/d（15～30g/d）（生理性體重下降期除外），以吃奶后安靜、無腹脹為標準三、足月兒及早產兒護理（2）喂養護理

?早產兒喂養優先母乳喂養：早產兒母乳含更多蛋白質、必需脂肪酸、免疫因子（SIgA、乳鐵蛋白等），利于恢復體重吸吮/吞咽能力差、患病早產兒：擠出母乳經管飼喂養；無母乳先用早產兒配方奶喂養節奏：胎齡/體重越小，單次奶量越少、喂養間隔越短；監測腹脹、嘔吐、胃殘留及體重增長極低出生體重（VLBW）/極早產兒：可滋養型喂養，起始量10～20ml/(kg?d)，促進腸道發育；熱量不足部分輔以靜脈營養三、足月兒及早產兒護理（2）喂養護理

?早產兒喂養母乳強化劑使用啟動時機：奶量達到50～100ml/(kg·d)；先半量添加，耐受后48h