2026年中醫(yī)診所醫(yī)保自查報(bào)告范文

2026年中醫(yī)診所醫(yī)保自查報(bào)告范文根據(jù)《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025-2026年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況自查自糾工作的通知》要求，本診所嚴(yán)格對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》及本機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議各項(xiàng)規(guī)定，對2025年1月1日至2025年12月31日期間的醫(yī)保基金使用情況開展了全面自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、診所基本情況本診所為中醫(yī)綜合診所，注冊名稱為XX區(qū)德仁堂中醫(yī)診所，2021年8月取得XX區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心頒發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，現(xiàn)有醫(yī)護(hù)及工作人員共11人，其中執(zhí)業(yè)中醫(yī)師3人、執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師1人、針灸推拿師2人、主管護(hù)師1人、護(hù)士2人、收費(fèi)結(jié)算人員1人、醫(yī)保管理員1人；開放中醫(yī)診療診室4間，治療床位8張，主要開展中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)針灸科、中醫(yī)推拿科、中醫(yī)骨傷科常見病多發(fā)病診療服務(wù)，2025年日均門診量28人次，全年醫(yī)保結(jié)算門診人次6218人次，醫(yī)保基金總支出128.64萬元，其中統(tǒng)籌基金支付72.18萬元，個(gè)人賬戶支付56.46萬元。本診所設(shè)立了醫(yī)保管理工作小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，專職醫(yī)保管理員負(fù)責(zé)日常醫(yī)保管理工作，已建立《醫(yī)保基金使用管理制度》《醫(yī)保處方管理制度》《醫(yī)保收費(fèi)結(jié)算管理制度》《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意制度》《醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度》等12項(xiàng)內(nèi)部管理制度，已按要求接入XX市醫(yī)保局異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，支持門診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶、異地門診直接結(jié)算服務(wù)，所有醫(yī)保結(jié)算設(shè)備均符合醫(yī)保部門技術(shù)規(guī)范要求。二、自查工作開展情況本次自查由診所負(fù)責(zé)人牽頭，醫(yī)保管理工作小組全程參與，對照醫(yī)保部門列出的12類48項(xiàng)違規(guī)檢查清單，采取逐人核對資質(zhì)、逐日核查處方、逐筆核對結(jié)算數(shù)據(jù)、逐項(xiàng)核對收費(fèi)項(xiàng)目的方式開展全范圍排查：一是共核查2025年度全部醫(yī)保處方3126張，其中門診統(tǒng)籌處方1842張，個(gè)人賬戶處方1284張；二是核查醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)6218份，結(jié)算數(shù)據(jù)12436條，收費(fèi)項(xiàng)目218項(xiàng)；三是核對所有執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)證書、注冊地點(diǎn)，核查是否存在掛證、冒名開展醫(yī)保診療情況；四是檢查所有診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材的編碼對應(yīng)情況，核對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保目錄是否一致；五是核查自費(fèi)項(xiàng)目、特殊診療服務(wù)知情同意書簽署情況。本次自查覆蓋全部醫(yī)保服務(wù)環(huán)節(jié)，無遺漏、無死角，確保核查數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。三、重點(diǎn)內(nèi)容自查情況（一）醫(yī)保基金使用主體合規(guī)性自查1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)合規(guī)情況：本診所4名醫(yī)師均已完成醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊，注冊地點(diǎn)均為XX區(qū)德仁堂中醫(yī)診所，無超范圍執(zhí)業(yè)情況，無將非注冊人員、非衛(wèi)生技術(shù)人員納入醫(yī)保診療服務(wù)范圍情況，不存在允許非本機(jī)構(gòu)人員以本機(jī)構(gòu)名義開展醫(yī)保診療活動的行為。本次自查核對全部醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、資格證書，3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊信息均與實(shí)際一致，無掛證、租借執(zhí)業(yè)證書情況，治療師、護(hù)理人員資質(zhì)均符合要求，無違規(guī)執(zhí)業(yè)問題。2.診療服務(wù)合規(guī)情況：不存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造變造處方、病歷、票據(jù)、費(fèi)用清單等騙取醫(yī)保基金的行為，不存在為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算的情況。本次核查全部3126張?zhí)幏剑鶎?yīng)實(shí)際就診患者，所有處方均由本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師開具，偽造處方、虛構(gòu)診療等問題發(fā)生率為0；所有收費(fèi)票據(jù)均對應(yīng)實(shí)際診療項(xiàng)目，不存在偽造票據(jù)拆分收費(fèi)情況。3.信息上傳合規(guī)情況：本診所已按要求完成醫(yī)保編碼貫標(biāo)工作，所有藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材均已對照國家醫(yī)保編碼完成映射，編碼匹配準(zhǔn)確率100%；診療信息、收費(fèi)信息上傳及時(shí)準(zhǔn)確，不存在串換編碼、虛假上傳的情況，不存在篡改上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的問題。本次核查218項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目編碼對應(yīng)情況，共發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)中藥飲片編碼匹配錯(cuò)誤，已完成整改，其余項(xiàng)目編碼均對應(yīng)正確。（二）診療服務(wù)行為合規(guī)性自查1.過度診療、不合理收費(fèi)情況：不存在分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥情況，不存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)情況，不存在過度檢查、過度治療問題。本次自查結(jié)果：超量開藥：核查1842張門診統(tǒng)籌處方，單次開藥量超過7天量的共12張，均為慢性病患者長期診療需求，已按要求在病歷中注明理由，不存在違規(guī)超量開藥套取基金情況，違規(guī)處方占比0.65%；重復(fù)開藥：核查同一患者同一時(shí)間段處方，共發(fā)現(xiàn)3張?zhí)幏酱嬖谕惞πе兴幹貜?fù)開具情況，涉及醫(yī)保基金金額128元，占年度統(tǒng)籌基金支出的0.018%，屬于醫(yī)師處方不規(guī)范問題，無主觀套取基金意圖；分解處方：核查連續(xù)14天內(nèi)同一患者多次開方情況，共發(fā)現(xiàn)2例分解處方行為，均為患者要求分次開具，未超單次藥量，未增加基金支出，涉及醫(yī)保基金金額86元；重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)：核查治療項(xiàng)目收費(fèi)，發(fā)現(xiàn)1例針灸治療重復(fù)收取穴位費(fèi)情況，涉及金額45元，為收費(fèi)人員操作失誤，不存在主觀違規(guī)；所有收費(fèi)項(xiàng)目均嚴(yán)格執(zhí)行XX市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)情況。2.串換項(xiàng)目藥品情況：不存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等違規(guī)行為，不存在將非醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目、費(fèi)用串換為醫(yī)保支付范圍的情況。本次核查共發(fā)現(xiàn)2例串換問題：一是將患者自費(fèi)購買的中醫(yī)艾灸盒串換為醫(yī)保可報(bào)銷的“艾灸治療”項(xiàng)目，涉及醫(yī)保基金182元；二是將養(yǎng)生保健類的拔罐調(diào)理串換為“中醫(yī)拔罐治療”項(xiàng)目結(jié)算，涉及醫(yī)保基金96元，以上2例均為2025年上半年收費(fèi)人員對醫(yī)保政策理解不到位導(dǎo)致，已核實(shí)確認(rèn)。3.掛名住院、誘導(dǎo)消費(fèi)情況：本診所為門診診所，不具備住院資質(zhì)，不存在掛名住院、虛假住院問題；不存在誘導(dǎo)、誤導(dǎo)患者過度就醫(yī)、不合理使用醫(yī)保基金的行為，不存在以返現(xiàn)、紅包、禮品等方式誘導(dǎo)患者就醫(yī)的行為。本次自查查閱所有就診登記本、投訴記錄，未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)消費(fèi)、不正當(dāng)競爭行為，相關(guān)投訴發(fā)生率為0。4.處方管理合規(guī)情況：所有醫(yī)保處方均符合《處方管理辦法》要求，處方書寫規(guī)范，藥品名稱、劑量、用法標(biāo)注清晰，醫(yī)師簽名完整，處方留存齊全，門診處方保存期限符合規(guī)定，不存在非法買賣醫(yī)保處方、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保報(bào)銷藥品的情況。本次核查發(fā)現(xiàn)32張?zhí)幏酱嬖诤灻灰?guī)范、劑量標(biāo)注不清晰問題，占比1.02%，均已要求醫(yī)師整改補(bǔ)全。（三）醫(yī)保結(jié)算管理合規(guī)性自查1.身份核驗(yàn)情況：嚴(yán)格落實(shí)就診人員身份核驗(yàn)要求，對每一位醫(yī)保結(jié)算患者均核驗(yàn)醫(yī)保卡/電子醫(yī)保憑證與本人身份一致，不存在冒名結(jié)算、卡主未實(shí)際就診結(jié)算情況，不存在將本人醫(yī)保憑證出借他人在本機(jī)構(gòu)結(jié)算的情況。本次核查6218份醫(yī)保結(jié)算記錄，共發(fā)現(xiàn)1例患者代家人配藥，未按要求進(jìn)行身份登記，涉及醫(yī)保基金金額62元，已核實(shí)為慢性病家屬代配藥，已補(bǔ)登相關(guān)信息，不存在冒名騙保情況。2.收費(fèi)結(jié)算合規(guī)情況：不存在多記多收費(fèi)用、虛增費(fèi)用情況，不存在將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付情況，不存在將醫(yī)保范圍外費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算情況。本次核查所有結(jié)算數(shù)據(jù)，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金支付問題發(fā)生率為0，醫(yī)保范圍外費(fèi)用納入結(jié)算共2例，就是上述串換項(xiàng)目涉及的278元，無其他違規(guī)結(jié)算問題。3.門診統(tǒng)籌待遇享受合規(guī)情況：嚴(yán)格執(zhí)行XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，不存在降低起付線標(biāo)準(zhǔn)、擅自提高報(bào)銷比例情況，不存在違規(guī)享受門診統(tǒng)籌待遇情況，不存在冒用他人醫(yī)保待遇享受結(jié)算情況，本年度門診統(tǒng)籌登記備案準(zhǔn)確率100%。（四）藥品與醫(yī)用耗材管理合規(guī)性自查1.藥品采購管理：所有中藥飲片、中成藥均從具備合法資質(zhì)的藥品批發(fā)企業(yè)采購，采購渠道合規(guī)，所有藥品均有合格證明文件，不存在采購假藥、劣藥、過期藥品情況，藥品進(jìn)貨臺賬齊全，驗(yàn)收記錄完整。本次自查共盤點(diǎn)庫存藥品128種，發(fā)現(xiàn)3種中藥飲片超過有效期，已按規(guī)定銷毀，未用于臨床診療，未納入醫(yī)保結(jié)算。2.藥品收費(fèi)合規(guī)：所有藥品價(jià)格均符合物價(jià)部門規(guī)定，不存在加價(jià)銷售情況，不存在將中藥飲片按中藥材收費(fèi)、串換藥品收費(fèi)項(xiàng)目情況，不存在將自費(fèi)藥品轉(zhuǎn)為醫(yī)保報(bào)銷藥品情況。本次核查128種藥品收費(fèi)對應(yīng)情況，未發(fā)現(xiàn)串換藥品行為，僅1例中成藥收費(fèi)編碼選擇錯(cuò)誤，涉及金額32元，已完成更正。3.醫(yī)用耗材管理：所有針灸針、拔罐器等醫(yī)用耗材均從正規(guī)渠道采購，資質(zhì)齊全，不存在違規(guī)使用不合格耗材情況，不存在串換耗材編碼套取基金情況，本次核查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)違規(guī)問題。（五）內(nèi)部管理制度落實(shí)情況自查1.醫(yī)保培訓(xùn)落實(shí)：本診所每季度組織一次醫(yī)保政策培訓(xùn)，2025年共開展4次集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、新修訂醫(yī)保目錄、醫(yī)保結(jié)算規(guī)范等，所有工作人員均參加培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率100%，培訓(xùn)記錄完整。本次自查發(fā)現(xiàn)，新入職收費(fèi)人員未及時(shí)完成崗前醫(yī)保培訓(xùn)，屬于制度落實(shí)不到位，已安排補(bǔ)訓(xùn)并考核合格。2.知情同意制度落實(shí)：開展自費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)保范圍外診療項(xiàng)目時(shí)，均提前告知患者，征得患者同意后再實(shí)施診療，不存在擅自增加自費(fèi)項(xiàng)目、強(qiáng)制患者消費(fèi)自費(fèi)項(xiàng)目情況。本次核查128份自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書，發(fā)現(xiàn)3份未簽署知情同意書，涉及自費(fèi)金額216元，均為患者遺忘簽署，不存在強(qiáng)制消費(fèi)問題，已補(bǔ)簽完善。3.醫(yī)保變更備案：2025年本診所變更執(zhí)業(yè)地址1次，已按要求提前15個(gè)工作日向醫(yī)保部門申請變更備案，變更信息審核通過后才開展醫(yī)保服務(wù)，不存在擅自變更備案信息、未備案開展醫(yī)保服務(wù)情況；法定代表人變更已完成備案，所有備案信息均與實(shí)際一致。四、自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及統(tǒng)計(jì)本次自查共梳理出各類違規(guī)問題共10類19項(xiàng)，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金總金額831元，具體明細(xì)如下：序號違規(guī)類型問題數(shù)量涉及醫(yī)保基金金額（元）違規(guī)性質(zhì)1中藥飲片醫(yī)保編碼匹配錯(cuò)誤20管理不規(guī)范，未涉及基金支出2同類功效中藥重復(fù)開具3128處方不規(guī)范，違規(guī)使用基金3分解處方結(jié)算286操作不規(guī)范，違規(guī)使用基金4針灸項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)145收費(fèi)操作失誤，違規(guī)使用基金5自費(fèi)醫(yī)療器械串換為診療項(xiàng)目結(jié)算1182政策理解不到位，違規(guī)串換6保健類調(diào)理串換為診療項(xiàng)目結(jié)算196政策理解不到位，違規(guī)串換7處方書寫不規(guī)范320管理不規(guī)范，未涉及基金支出8代配藥未按要求登記身份信息162管理不規(guī)范，違規(guī)使用基金9中成藥收費(fèi)編碼選擇錯(cuò)誤132操作失誤，違規(guī)使用基金10新入職人員未及時(shí)開展崗前醫(yī)保培訓(xùn)10制度落實(shí)不到位合計(jì)42831五、整改措施及整改完成情況針對本次自查發(fā)現(xiàn)的問題，本診所制定了“一問題一臺賬一責(zé)任人一整改時(shí)限”的整改方案，所有問題均已完成整改，具體整改情況如下：1.立即退回違規(guī)使用醫(yī)保基金：針對違規(guī)涉及的831元醫(yī)保基金，已于2026年1月15日前全額退回至XX區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心基金退回專戶，退回憑證編號為XXXXX，已完成退款手續(xù)，不存在拖欠不退情況。2.規(guī)范醫(yī)保編碼管理：安排醫(yī)保管理員對所有藥品、診療項(xiàng)目編碼進(jìn)行重新核對，修正2個(gè)錯(cuò)誤的中藥飲片編碼，更新1個(gè)錯(cuò)誤的中成藥編碼，建立了每季度核對一次醫(yī)保編碼的常態(tài)化機(jī)制，確保編碼匹配準(zhǔn)確，本次整改已完成。3.規(guī)范處方管理：組織全體醫(yī)師重新學(xué)習(xí)《處方管理辦法》和醫(yī)保處方管理要求，對32張不規(guī)范處方要求醫(yī)師補(bǔ)全簽名和信息，明確處方開具規(guī)則，要求嚴(yán)格控制單次開藥量，同類功效藥品不得重復(fù)開具，慢性病患者需要延長開藥量的必須在病歷中注明理由，整改完成后，近3個(gè)月處方規(guī)范率達(dá)到100%。4.規(guī)范收費(fèi)結(jié)算管理：組織收費(fèi)人員重新學(xué)習(xí)醫(yī)保收費(fèi)規(guī)范，明確收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)規(guī)則，嚴(yán)禁串換項(xiàng)目結(jié)算，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目、保健項(xiàng)目串換為醫(yī)保可報(bào)銷診療項(xiàng)目，針對重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)問題，建立了收費(fèi)數(shù)據(jù)每日復(fù)核制度，由醫(yī)保管理員每日抽查前一日的收費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正，本次整改完成后未再發(fā)生同類違規(guī)問題。5.規(guī)范身份核驗(yàn)管理：明確要求所有醫(yī)保結(jié)算患者必須核驗(yàn)本人電子醫(yī)保憑證/實(shí)體醫(yī)保卡，做到人證一致，家屬代配慢性病藥物必須登記代配人身份信息、患者身份信息，留存代配記錄，針對本次發(fā)現(xiàn)的未登記問題，已補(bǔ)登相關(guān)信息，對收費(fèi)人員進(jìn)行了批評教育，整改完成后未再發(fā)生未核驗(yàn)身份的問題。6.完善內(nèi)部管理制度：針對新入職人員未及時(shí)培訓(xùn)的問題，修訂了《醫(yī)保政策培訓(xùn)制度》，明確新入職人員必須完成崗前醫(yī)保培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，每季度開展一次全員醫(yī)保培訓(xùn)，及時(shí)學(xué)習(xí)新出臺的醫(yī)保政策，2026年第一季度醫(yī)保培訓(xùn)已經(jīng)完成，所有工作人員均考核合格；修訂了《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意制度》，明確開展自費(fèi)項(xiàng)目必須提前告知費(fèi)用、醫(yī)保支付情況，征得患者同意后簽署知情同意書，針對本次未簽署的3份知情同意書已經(jīng)完成補(bǔ)簽，完善了知情同意書存檔管理。7.完善藥品庫存管理：針對發(fā)現(xiàn)的3種過期中藥飲片，已經(jīng)按醫(yī)療廢物處置規(guī)定進(jìn)行銷毀，建立了每月盤點(diǎn)庫存藥品的制度，及時(shí)清理過期藥品，確保臨床用藥安全，未發(fā)生過期藥品用于診療的情況。六、下一步工作打算（一）強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，提升全員合規(guī)意識定期組織全體工作人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)以及各項(xiàng)醫(yī)保政策，每年開展不少于2次醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)考核，確保所有醫(yī)師、收費(fèi)人員、護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保管理要求，從思想上認(rèn)識到醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)肅性，杜絕主觀違規(guī)行為，提升全機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化水平。（二）完善內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)常態(tài)化自查建立診所醫(yī)保管理工作小組月度自查制度，每月抽查不少于10%的當(dāng)月醫(yī)保處方、結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)檢查處方規(guī)范性、收費(fèi)合規(guī)性、身份核驗(yàn)落實(shí)情況，每半年開展一次全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立查立改，建立違規(guī)問題臺賬，定期回頭看，防止同類問題重復(fù)發(fā)生；明確診所負(fù)責(zé)人為醫(yī)保基金使用第一責(zé)任人，醫(yī)保管理員為直接責(zé)任人，將醫(yī)保合規(guī)情況納入工作人員績效考核，對發(fā)生違規(guī)問題的個(gè)人按規(guī)定扣除績效，壓實(shí)管理責(zé)任。（三）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理規(guī)定，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療，堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)診