營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及治療制度(3篇)

營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及治療制度(3篇)本制度適用于各級(jí)各類二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院部所有住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療全流程管理，所有臨床科室、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)保管理部門均需嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。職責(zé)分工營(yíng)養(yǎng)科為全院營(yíng)養(yǎng)管理工作的牽頭部門，核心職責(zé)包括：制定全院營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、治療的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與判定標(biāo)準(zhǔn)；定期組織面向全體醫(yī)務(wù)人員的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)與操作技能培訓(xùn)；對(duì)篩查陽(yáng)性的疑難病例開展多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合患者病情制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案；定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療的有效性與安全性，及時(shí)調(diào)整方案；每月對(duì)各臨床科室的營(yíng)養(yǎng)管理工作開展質(zhì)控考核，形成質(zhì)控報(bào)告提交醫(yī)務(wù)科。各臨床科室為營(yíng)養(yǎng)管理工作的執(zhí)行主體，主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士為第一責(zé)任人，核心職責(zé)包括：按規(guī)定時(shí)限完成住院患者的首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與定期復(fù)篩；對(duì)篩查結(jié)果呈陽(yáng)性的患者，及時(shí)提請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；配合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師完成患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，準(zhǔn)確提供患者的病史、病情、檢查結(jié)果等資料；嚴(yán)格落實(shí)經(jīng)確認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)治療方案，密切觀察患者營(yíng)養(yǎng)治療期間的不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常第一時(shí)間告知營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整方案；做好患者及家屬的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)宣教，提高患者的治療依從性。護(hù)理部為營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作的管理部門，核心職責(zé)包括：將營(yíng)養(yǎng)篩查操作納入護(hù)理人員常規(guī)培訓(xùn)體系，確保所有在崗護(hù)士熟練掌握營(yíng)養(yǎng)篩查工具的使用方法；督導(dǎo)各科室責(zé)任護(hù)士按時(shí)完成營(yíng)養(yǎng)篩查工作，確保篩查數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)范，指導(dǎo)臨床護(hù)士做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注護(hù)理、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察等工作；參與營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控考核，對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)的問題提出整改意見。藥學(xué)部為營(yíng)養(yǎng)制劑管理的責(zé)任部門，核心職責(zé)包括：建立腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的準(zhǔn)入、儲(chǔ)存、調(diào)配、發(fā)放全流程管理制度；對(duì)臨床開具的營(yíng)養(yǎng)制劑處方進(jìn)行前置審核，對(duì)配比不合理、適應(yīng)癥不符的處方予以駁回并提出調(diào)整建議；監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)制劑使用的安全性，定期匯總營(yíng)養(yǎng)制劑不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)據(jù)，反饋給營(yíng)養(yǎng)科與臨床科室；配合營(yíng)養(yǎng)科開展特殊患者的營(yíng)養(yǎng)制劑選擇指導(dǎo)。醫(yī)保管理部門為營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用管理的責(zé)任部門，核心職責(zé)包括：做好營(yíng)養(yǎng)制劑、營(yíng)養(yǎng)治療項(xiàng)目的醫(yī)保政策解讀與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床科室規(guī)范開具符合醫(yī)保要求的營(yíng)養(yǎng)治療處方；定期核查營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用的合規(guī)性，避免出現(xiàn)超適應(yīng)癥收費(fèi)、違規(guī)報(bào)銷等問題；對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整涉及營(yíng)養(yǎng)治療部分的內(nèi)容，第一時(shí)間告知營(yíng)養(yǎng)科與臨床科室，及時(shí)調(diào)整管理要求。營(yíng)養(yǎng)篩查管理要求所有新入院患者，無(wú)論年齡、性別、病種，均需在入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；住院時(shí)間超過(guò)7天的普通患者，每周復(fù)篩1次；手術(shù)患者、惡性腫瘤患者、重癥監(jiān)護(hù)患者、老年患者（≥65歲）等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危人群，每3天復(fù)篩1次；患者出現(xiàn)病情加重、體重驟降（1個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)5%）、進(jìn)食量較平時(shí)減少50%以上持續(xù)3天、手術(shù)、感染等情況時(shí)，隨時(shí)啟動(dòng)復(fù)篩。住院患者通用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）量表，量表總分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡調(diào)整評(píng)分三部分之和，總評(píng)分≥3分判定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步開展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。對(duì)于特殊人群可采用對(duì)應(yīng)?？坪Y查工具：年齡<18歲的兒科患者采用兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（STAMP），重癥監(jiān)護(hù)患者采用重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC），意識(shí)障礙無(wú)法配合問診的患者可結(jié)合病歷資料、人體測(cè)量指標(biāo)完成篩查。營(yíng)養(yǎng)篩查由患者所在科室的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，流程為：患者入院后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢問患者或家屬飲食情況、近期體重變化，測(cè)量身高、體重，查閱病歷明確疾病診斷，按要求填寫NRS2002量表；評(píng)分<3分的，將篩查結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單，注明下次復(fù)篩時(shí)間；評(píng)分≥3分的，在護(hù)理記錄單、患者床頭卡標(biāo)注“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)，第一時(shí)間告知主管醫(yī)師，主管醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)開具營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診申請(qǐng)，急診手術(shù)、重癥患者可立即申請(qǐng)床旁會(huì)診。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估管理要求所有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性的患者，以及臨床醫(yī)師判斷存在明確營(yíng)養(yǎng)不足的患者（包括6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%、BMI<18.5kg/㎡、血清白蛋白<30g/L、吞咽功能障礙持續(xù)超過(guò)3天、消化道瘺、短腸綜合征等），無(wú)論篩查評(píng)分如何，均需開展全面營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，需覆蓋以下核心內(nèi)容：一是膳食攝入評(píng)估，通過(guò)詢問患者或家屬，了解近1-4周的進(jìn)食量變化、飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣，有無(wú)吞咽困難、惡心嘔吐、腹瀉、腹痛等影響進(jìn)食的癥狀，有無(wú)食物過(guò)敏、食物不耐受史，有無(wú)既往飲食限制等。二是人體測(cè)量指標(biāo)評(píng)估，測(cè)量患者的身高、體重、BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍，水腫、腹水患者需結(jié)合生物電阻抗法測(cè)定體成分，明確去脂體重、體脂肪率等指標(biāo)，重癥患者可通過(guò)超聲測(cè)量股四頭肌厚度評(píng)估肌肉量流失情況。三是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估，查閱患者的血常規(guī)、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、炎癥因子等檢查結(jié)果，評(píng)估內(nèi)臟蛋白水平、代謝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)程度。四是臨床情況評(píng)估，明確患者的原發(fā)疾病診斷、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、消化吸收功能、臟器功能狀態(tài)、用藥情況，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求與營(yíng)養(yǎng)治療耐受度。五是并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷患者有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)、反流風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道不耐受風(fēng)險(xiǎn)、再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)、代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，提前制定防控預(yù)案。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師接到會(huì)診申請(qǐng)后，普通患者需在48小時(shí)內(nèi)完成床旁評(píng)估，重癥患者需在24小時(shí)內(nèi)完成床旁評(píng)估，結(jié)合所有評(píng)估資料出具營(yíng)養(yǎng)評(píng)估報(bào)告，明確營(yíng)養(yǎng)診斷（如蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、缺鐵性貧血、維生素D缺乏等），同時(shí)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案，反饋給臨床科室執(zhí)行。營(yíng)養(yǎng)治療管理要求營(yíng)養(yǎng)治療需遵循“優(yōu)先腸內(nèi)、聯(lián)合補(bǔ)充、個(gè)體化調(diào)整”的原則，當(dāng)患者胃腸道功能存在且可以安全使用時(shí)，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足60%以上的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)；完全無(wú)法經(jīng)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)或存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥時(shí)，選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)。方案制定需兼顧患者病情、經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)保政策要求，確保治療安全有效。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療需嚴(yán)格規(guī)范管理：一是途徑選擇，優(yōu)先選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，口服攝入不足或存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇管飼營(yíng)養(yǎng)，短期（<4周）管飼選擇鼻胃管或鼻腸管，長(zhǎng)期（>4周）管飼選擇胃造瘺或空腸造瘺。二是制劑選擇，消化功能正常的患者選擇整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，消化吸收功能障礙的患者選擇短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，糖尿病、腎病、肝病、腫瘤等特殊疾病患者選擇對(duì)應(yīng)專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。三是輸注管理，初始輸注速度控制在20-30ml/h，根據(jù)患者耐受情況每12-24小時(shí)增速10-20ml/h，最大速度不超過(guò)120ml/h；輸注過(guò)程中保持床頭抬高30-45度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留量，胃潴留量超過(guò)200ml時(shí)減慢輸注速度或暫停輸注，必要時(shí)加用促胃腸動(dòng)力藥物；輸注制劑溫度控制在38-40℃，開啟后的制劑需在24小時(shí)內(nèi)用完，剩余部分予以廢棄避免細(xì)菌污染。四是不良反應(yīng)處理，出現(xiàn)腹脹、腹瀉時(shí)，首先調(diào)整輸注速度、溫度、濃度，排除感染性腹瀉后可加用益生菌、黏膜保護(hù)劑對(duì)癥處理，癥狀持續(xù)不緩解的調(diào)整制劑類型或轉(zhuǎn)為腸外營(yíng)養(yǎng)；出現(xiàn)誤吸時(shí)立即停止輸注，清理呼吸道，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)后更換為鼻腸管或空腸造瘺途徑輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)治療需嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，僅適用于胃腸道功能完全喪失、存在腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、高流量腸瘺、嚴(yán)重腸麻痹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者，嚴(yán)禁無(wú)指征使用腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑需采用全合一混合液配制，包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水等組分，總能量按20-30kcal/(kg·d)供給，糖脂比控制在1:1-2:1，熱氮比控制在100-150kcal:1g氮，特殊患者調(diào)整配比：糖尿病患者減少葡萄糖占比、增加脂肪乳占比，腎功能不全患者選擇腎病專用氨基酸制劑，肝功能不全患者選擇支鏈氨基酸為主的氨基酸制劑。輸注途徑方面，預(yù)計(jì)輸注時(shí)間超過(guò)7天的患者優(yōu)先選擇中心靜脈置管輸注，避免外周靜脈炎發(fā)生，輸注過(guò)程中嚴(yán)格控制速度，避免血糖波動(dòng)、液體負(fù)荷過(guò)重，定期監(jiān)測(cè)導(dǎo)管情況，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。出現(xiàn)代謝并發(fā)癥時(shí)及時(shí)調(diào)整制劑配比與輸注速度，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)立即拔除導(dǎo)管，留取標(biāo)本培養(yǎng)，抗感染治療同時(shí)盡快轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。監(jiān)測(cè)與質(zhì)控管理營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施后，普通患者每周監(jiān)測(cè)1次體重、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂，每周評(píng)估1次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)整治療方案；重癥患者每天監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，每3天監(jiān)測(cè)1次肝腎功能、白蛋白、血常規(guī)，每天評(píng)估胃腸道耐受情況，及時(shí)調(diào)整方案?；颊叱鲈簳r(shí)，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師需出具出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案，明確飲食建議、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案、隨訪時(shí)間，出院后1個(gè)月、3個(gè)月開展隨訪，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)情況。醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)科牽頭，營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人組成的營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控小組，每月對(duì)各臨床科室的營(yíng)養(yǎng)篩查完成率、篩查陽(yáng)性患者評(píng)估率、營(yíng)養(yǎng)治療方案規(guī)范率、營(yíng)養(yǎng)治療不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行考核，要求營(yíng)養(yǎng)篩查完成率達(dá)到100%，篩查陽(yáng)性患者評(píng)估率達(dá)到95%以上，營(yíng)養(yǎng)治療方案規(guī)范率達(dá)到90%以上，考核結(jié)果與科室績(jī)效直接掛鉤?？己瞬贿_(dá)標(biāo)的科室需限期整改，整改不到位的予以全院通報(bào)批評(píng)。醫(yī)院每年組織至少2次全院性營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)新入職醫(yī)師、護(hù)士開展?fàn)I養(yǎng)篩查、評(píng)估操作崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，確保全體醫(yī)務(wù)人員掌握基本營(yíng)養(yǎng)管理技能。第二篇本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接診的高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病、惡性腫瘤、腦血管病后遺癥等慢性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及干預(yù)治療全流程管理，門診醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、公共衛(wèi)生科工作人員、慢病管理專員均需嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。職責(zé)分工門診臨床醫(yī)師為慢病患者營(yíng)養(yǎng)篩查的第一責(zé)任人，核心職責(zé)包括：對(duì)首次接診的慢病患者按要求完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)隨訪的慢病患者按周期完成復(fù)篩；對(duì)篩查陽(yáng)性的患者及時(shí)開具營(yíng)養(yǎng)科轉(zhuǎn)診單，引導(dǎo)患者到營(yíng)養(yǎng)科接受全面評(píng)估；配合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師落實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療方案，在慢病常規(guī)隨訪中同步監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，及時(shí)反饋異常情況。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師為慢病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療的責(zé)任主體，核心職責(zé)包括：對(duì)轉(zhuǎn)診的慢病患者開展全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，明確營(yíng)養(yǎng)診斷，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案；為慢病患者提供營(yíng)養(yǎng)咨詢與宣教服務(wù)，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)與生活方式；定期隨訪接受營(yíng)養(yǎng)治療的慢病患者，評(píng)估治療效果，調(diào)整干預(yù)方案；參與慢病營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控工作，對(duì)門診醫(yī)師開展慢病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。慢病管理專員為慢病患者營(yíng)養(yǎng)管理的隨訪責(zé)任人，核心職責(zé)包括：為接受營(yíng)養(yǎng)治療的慢病患者建立專屬營(yíng)養(yǎng)管理檔案，記錄篩查、評(píng)估、治療、隨訪全流程資料；定期提醒患者按時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)復(fù)查，通過(guò)電話、線上等方式隨訪患者營(yíng)養(yǎng)方案落實(shí)情況；收集轄區(qū)內(nèi)慢病患者營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)，定期匯總上報(bào)營(yíng)養(yǎng)科與公共衛(wèi)生科。公共衛(wèi)生科為慢病營(yíng)養(yǎng)管理的統(tǒng)籌部門，核心職責(zé)包括：將營(yíng)養(yǎng)管理納入慢病防控工作體系，制定轄區(qū)內(nèi)慢病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作方案；組織開展社區(qū)層面的慢病營(yíng)養(yǎng)宣教活動(dòng)，提高慢病患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平；定期對(duì)慢病營(yíng)養(yǎng)管理工作開展質(zhì)控考核，確保各項(xiàng)要求落實(shí)到位。營(yíng)養(yǎng)篩查管理要求所有首次在本院門診就診的慢病患者，均需在首次就診時(shí)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；后續(xù)隨訪期間，普通慢病患者每6個(gè)月復(fù)篩1次，存在血糖控制不佳、體重異常波動(dòng)、病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的患者，隨時(shí)啟動(dòng)篩查。門診慢病患者通用篩查工具為營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），量表包含BMI評(píng)分、近期體重下降評(píng)分、急性疾病導(dǎo)致進(jìn)食不足評(píng)分三部分，總評(píng)分≥1分判定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估。針對(duì)特殊病種可結(jié)合?？坪Y查工具：糖尿病患者同步使用糖尿病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，慢性腎病患者使用腎病專用營(yíng)養(yǎng)篩查量表，惡性腫瘤患者使用腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（PG-SGA），提升篩查的精準(zhǔn)性。營(yíng)養(yǎng)篩查由接診的門診醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，流程為：接診慢病患者時(shí)，首先詢問患者近3個(gè)月的體重變化、進(jìn)食情況，測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI，查閱近期病史明確疾病進(jìn)展情況，按要求填寫MUST量表；評(píng)分0分的，給予常規(guī)飲食健康指導(dǎo)，將篩查結(jié)果記錄于慢病管理檔案，明確下次復(fù)篩時(shí)間；評(píng)分≥1分的，告知患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開具營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診單，引導(dǎo)患者到營(yíng)養(yǎng)科門診接受全面評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估管理要求營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師接到轉(zhuǎn)診的慢病患者后，需在1個(gè)工作日內(nèi)完成全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：一是膳食攝入調(diào)查，采用24小時(shí)回顧法、食物頻率法，調(diào)查患者近1個(gè)月的膳食攝入情況，統(tǒng)計(jì)每日主食、蔬菜、水果、肉蛋奶、油脂、鹽的攝入量，了解患者的飲食習(xí)慣，是否存在高鹽、高油、高糖飲食，有無(wú)吸煙、飲酒史，有無(wú)食物禁忌。二是人體測(cè)量，測(cè)量患者的身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、體脂率、肌肉量，評(píng)估肥胖程度與肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，高血壓、糖尿病患者重點(diǎn)關(guān)注腹型肥胖情況，慢性腎病患者需排除水腫對(duì)體重測(cè)量結(jié)果的影響。三是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估，查閱患者近1個(gè)月的檢查結(jié)果，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、電解質(zhì)等，評(píng)估患者的代謝狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)水平。四是臨床情況評(píng)估，了解患者的慢病病程、并發(fā)癥情況、用藥情況、日常活動(dòng)量、消化功能，明確飲食禁忌與營(yíng)養(yǎng)需求，比如糖尿病患者需控制碳水化合物攝入，高血壓患者需限制鈉鹽攝入，慢性腎病患者需控制蛋白質(zhì)攝入總量。完成評(píng)估后，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師需出具營(yíng)養(yǎng)評(píng)估報(bào)告，明確患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題，比如超重/肥胖、高鈉飲食、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足、維生素D缺乏等，結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案，告知患者方案內(nèi)容與執(zhí)行注意事項(xiàng)，同步將評(píng)估結(jié)果與治療方案反饋至患者所屬的慢病管理部門，納入慢病管理檔案。營(yíng)養(yǎng)治療管理要求慢病患者營(yíng)養(yǎng)治療需遵循“飲食調(diào)整為核心、生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)、慢病治療相協(xié)同”的原則，營(yíng)養(yǎng)方案需與藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療相配合，達(dá)到控制疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量的目標(biāo)。高血壓患者營(yíng)養(yǎng)治療核心要求：每日鈉鹽攝入量嚴(yán)格控制在5g以內(nèi)，避免食用腌制品、醬菜、加工肉制品、含鹽調(diào)味品等高鈉食物，增加鉀元素?cái)z入，多食用新鮮蔬菜、水果、豆類等富鉀食物；減少飽和脂肪、膽固醇的攝入，控制總能量，維持BMI在18.5-23.9kg/㎡，男性腰圍不超過(guò)90cm，女性不超過(guò)85cm；限制飲酒，男性每日酒精攝入量不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g，戒煙。糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療核心要求：根據(jù)患者體重、日常活動(dòng)量計(jì)算每日總能量攝入，碳水化合物占總能量的45%-60%，優(yōu)先選擇升糖指數(shù)（GI）<55的低GI食物，嚴(yán)格控制添加糖的攝入；蛋白質(zhì)占總能量的15%-20%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比超過(guò)50%；脂肪占總能量的20%-30%，減少飽和脂肪、反式脂肪的攝入；每日膳食纖維攝入量不低于25g，多食用全谷物、新鮮蔬菜；定時(shí)定量進(jìn)餐，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖波動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整飲食方案，必要時(shí)輔以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)治療核心要求：適當(dāng)增加總能量攝入，維持理想體重，避免體重下降，蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2-1.5g/(kg·d)；降低碳水化合物攝入比例，避免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳加重呼吸負(fù)擔(dān)，適當(dāng)提高脂肪攝入比例；補(bǔ)充維生素D、維生素C、鋅等營(yíng)養(yǎng)素，提高免疫力，減少急性發(fā)作次數(shù)；少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽加重呼吸困難。慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)治療核心要求：根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/(min·1.73㎡)的患者，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比超過(guò)60%，必要時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸；每日鈉鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免水腫、血壓升高；根據(jù)血鉀、血磷水平調(diào)整飲食，限制高鉀、高磷食物的攝入；保證足夠的能量攝入，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。惡性腫瘤門診患者營(yíng)養(yǎng)治療核心要求：維持體重穩(wěn)定，避免6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)5%，能量攝入達(dá)到25-30kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2-1.8g/(kg·d)；存在放療、化療相關(guān)胃腸道反應(yīng)的患者，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，選擇清淡、易消化、高能量、高蛋白的食物，少食多餐，必要時(shí)加用止吐、促胃腸動(dòng)力藥物對(duì)癥處理；進(jìn)食不足的患者及時(shí)添加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，避免營(yíng)養(yǎng)狀況惡化影響抗腫瘤治療。隨訪與質(zhì)控管理慢病患者營(yíng)養(yǎng)治療方案實(shí)施后，前3個(gè)月每月隨訪1次，通過(guò)門診復(fù)診、電話隨訪、線上咨詢等方式，評(píng)估患者飲食方案落實(shí)情況、體重變化、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案；3個(gè)月后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定、疾病控制良好的，每3-6個(gè)月隨訪1次，逐步過(guò)渡到常規(guī)慢病管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度對(duì)門診慢病營(yíng)養(yǎng)管理工作開展質(zhì)控考核，考核指標(biāo)包括慢病患者營(yíng)養(yǎng)篩查完成率、篩查陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)診率、營(yíng)養(yǎng)治療方案落實(shí)率、慢病相關(guān)指標(biāo)控制率等，要求慢病患者營(yíng)養(yǎng)篩查完成率達(dá)到90%以上，篩查陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)診率達(dá)到85%以上，納入營(yíng)養(yǎng)管理的慢病患者血壓、血糖、血脂等指標(biāo)控制率較未納入患者提升10%以上，考核結(jié)果與門診醫(yī)師、慢病管理專員的績(jī)效直接掛鉤。醫(yī)院每年組織至少4次慢病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，覆蓋所有門診醫(yī)師、慢病管理專員，提高醫(yī)務(wù)人員的營(yíng)養(yǎng)管理能力；每個(gè)月至少開展1次社區(qū)慢病營(yíng)養(yǎng)宣教活動(dòng)，通過(guò)講座、宣傳手冊(cè)、短視頻等方式，提高慢病患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平，引導(dǎo)患者主動(dòng)配合營(yíng)養(yǎng)治療。第三篇本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的0-18歲兒童、孕期及產(chǎn)后42天內(nèi)孕產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及干預(yù)治療全流程管理，兒科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、兒童保健科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、婦幼保健工作人員均需嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。職責(zé)分工兒科、婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師為特殊人群營(yíng)養(yǎng)篩查的第一責(zé)任人，核心職責(zé)包括：對(duì)就診的兒童、孕產(chǎn)婦按要求完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)篩查陽(yáng)性的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)科或保健科室開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估；配合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師落實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療方案，在常規(guī)隨訪中同步監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，及時(shí)反饋異常情況。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療的責(zé)任主體，核心職責(zé)包括：對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兒童、孕產(chǎn)婦開展全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，明確營(yíng)養(yǎng)診斷，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案；開展兒童、孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)健康宣教，指導(dǎo)喂養(yǎng)方式與飲食調(diào)整；監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療效果，及時(shí)調(diào)整方案，處理營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；參與婦幼營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控與培訓(xùn)工作。兒童保健科、婦女保健科工作人員為營(yíng)養(yǎng)管理的隨訪責(zé)任人，核心職責(zé)包括：建立兒童、孕產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)管理檔案，定期開展生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、孕期體重監(jiān)測(cè)；隨訪營(yíng)養(yǎng)方案落實(shí)情況，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；組織開展孕婦學(xué)校、家長(zhǎng)學(xué)校等營(yíng)養(yǎng)宣教活動(dòng)，普及營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)。婦幼保健管理部門為婦幼營(yíng)養(yǎng)工作的統(tǒng)籌部門，核心職責(zé)包括：將兒童、孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)管理納入婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，制定轄區(qū)內(nèi)婦幼營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作方案；定期開展轄區(qū)內(nèi)兒童、孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，針對(duì)高發(fā)營(yíng)養(yǎng)問題制定群體干預(yù)措施；對(duì)婦幼營(yíng)養(yǎng)管理工作開展質(zhì)控考核，確保各項(xiàng)要求落實(shí)到位。營(yíng)養(yǎng)篩查管理要求兒童營(yíng)養(yǎng)篩查覆蓋所有0-18歲兒童，0-3歲兒童在新生兒訪視、42天體檢、周歲體檢時(shí)開展篩查，每3個(gè)月復(fù)篩1次；3-6歲兒童在入托體檢、年度體檢時(shí)開展篩查，每6個(gè)月復(fù)篩1次；6歲以上兒童在入學(xué)體檢、年度體檢時(shí)開展篩查，每年復(fù)篩1次；存在早產(chǎn)、低出生體重、先天性疾病、慢性疾病的高危兒童，每1-2個(gè)月復(fù)篩1次，出現(xiàn)體重增長(zhǎng)異常、進(jìn)食困難、反復(fù)患病等情況時(shí)隨時(shí)篩查。0-6歲兒童采用兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（STAMP），包含喂養(yǎng)困難評(píng)分、近期體重增長(zhǎng)情況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分三部分，總評(píng)分≥2分判定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；6-18歲兒童采用青少年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（YNAST），結(jié)合體重增長(zhǎng)、膳食攝入、疾病情況評(píng)分，總評(píng)分≥3分判定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)篩查覆蓋所有確診妊娠的孕婦，首次產(chǎn)檢時(shí)完成首次篩查，之后每次產(chǎn)檢同步復(fù)篩，產(chǎn)后42天復(fù)查時(shí)完成產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)篩查；存在妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限、多胎妊娠的高危孕婦，每2周復(fù)篩1次。采用孕產(chǎn)婦專用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，包含孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)情況、膳食攝入情況、妊娠合并癥情況、血紅蛋白水平等內(nèi)容，總評(píng)分≥2分判定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。兒童篩查由兒保醫(yī)師或兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，測(cè)量身高、體重、頭圍（3歲以下），詢問喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況、患病情況，填寫篩查量表，評(píng)分正常的告知家長(zhǎng)喂養(yǎng)注意事項(xiàng)，記錄篩查結(jié)果，明確下次篩查時(shí)間；評(píng)分異常的轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)科開展全面評(píng)估。孕產(chǎn)婦篩查由婦產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，詢問孕前體重、孕期體重變化、膳食情況、妊娠反應(yīng)，測(cè)量體重、血常規(guī)，填寫篩查量表，評(píng)分正常的給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，定期產(chǎn)檢；評(píng)分異常的轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)科開展全面評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估管理要求兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容包括：一是膳食調(diào)查，0-6個(gè)月嬰兒詢問喂養(yǎng)方式，母乳喂養(yǎng)的了解母親飲食情況、哺乳次數(shù)、乳汁分泌量，配方奶喂養(yǎng)的了解奶量、喂養(yǎng)次數(shù)；6個(gè)月以上兒童詢問輔食添加情況、每日進(jìn)食種類、進(jìn)食量，有無(wú)挑食、偏食、厭食情況，有無(wú)食物過(guò)敏、食物不耐受史。二是生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，測(cè)量身高、體重、頭圍、胸圍，繪制生長(zhǎng)發(fā)育曲線，與同年齡同性別兒童標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線對(duì)比，評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育水平、生長(zhǎng)速度、體型勻稱度，判斷有無(wú)生長(zhǎng)遲緩、低體重、超重、肥胖、消瘦等情況。三是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估，根據(jù)需要檢測(cè)血常規(guī)、血清鐵蛋白、維生素D、鋅、鈣、鉛、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估有無(wú)缺鐵性貧血、維生素D缺乏、鋅缺乏等營(yíng)養(yǎng)素缺乏問題。四是臨床情況評(píng)估，詢問疾病史、用藥史、日常活動(dòng)量、消化功能，有無(wú)先天性疾病、慢性疾病影響營(yíng)養(yǎng)攝入與吸收，明確營(yíng)養(yǎng)需求。孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容包括：一是膳食調(diào)查，采用24小時(shí)回顧法調(diào)查近1周的膳食攝入情況，統(tǒng)計(jì)每日食物種類、攝入量，了解飲食習(xí)慣，有無(wú)惡心、嘔吐、進(jìn)食困難等情況，有無(wú)食物偏好、食物禁忌。二是人體測(cè)量，測(cè)量身高、孕前體重、當(dāng)前體重、BMI、腰圍，計(jì)算孕期體重增長(zhǎng)速度，結(jié)合孕前BMI評(píng)估體重增長(zhǎng)是否符合標(biāo)準(zhǔn)：孕前BMI<18.5kg/㎡的孕婦，孕期總增長(zhǎng)目標(biāo)為12.5-18kg；孕前BMI18.5-23.9kg/㎡的，增長(zhǎng)目標(biāo)為11.5-16kg；孕前BMI24.0-27.9kg/㎡的，增長(zhǎng)目標(biāo)為7-11.5kg；孕前BMI≥28kg/㎡的，增長(zhǎng)目標(biāo)為5-9kg。三是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估，查閱血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血清鐵蛋白、維生素D、葉酸、甲狀腺功能等結(jié)果，評(píng)估有無(wú)貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等問題。四是臨床情況評(píng)估，了解孕周、孕次、產(chǎn)次、有無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥、胎兒發(fā)育情況，評(píng)估孕期營(yíng)養(yǎng)需求；產(chǎn)后女性評(píng)估乳汁分泌情況、產(chǎn)后恢復(fù)情況、有無(wú)產(chǎn)后抑郁等影響進(jìn)食的情況。完成評(píng)估后，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師出具營(yíng)養(yǎng)評(píng)估報(bào)告，明確營(yíng)養(yǎng)診斷，結(jié)合兒童生長(zhǎng)發(fā)育需求、孕產(chǎn)婦妊娠階段特點(diǎn)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案，告知患者或家屬方案內(nèi)容與執(zhí)行注意事項(xiàng)，同步將資料納入婦幼營(yíng)養(yǎng)管理檔案。營(yíng)養(yǎng)治療管理要求兒童營(yíng)養(yǎng)治療核心要求：0-6個(gè)月嬰兒提倡純母乳喂養(yǎng)，無(wú)法母乳喂養(yǎng)的選擇合適的配方奶喂養(yǎng)，按需哺乳，保證奶量充足；6個(gè)月后及時(shí)添加輔食，遵循由少到多、由稀到稠、由細(xì)到粗、由一種到多種的原則，優(yōu)先添加鐵強(qiáng)化米粉、紅肉泥等富鐵食物，1歲以內(nèi)輔食不添加鹽、糖，避免食用蜂蜜、整顆堅(jiān)果等易過(guò)敏、易嗆咳的食物。營(yíng)養(yǎng)不足的兒童適當(dāng)增加總能量與蛋白質(zhì)攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)添加特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；存在缺鐵性貧血的兒童補(bǔ)充鐵劑，同時(shí)補(bǔ)充維生素C促進(jìn)吸收；維生素D缺乏的兒童補(bǔ)充維生素D，每日戶外活動(dòng)時(shí)間不少于1小時(shí)。超重肥胖的兒童控制總能量攝入，減少高糖、高油、高熱量食物攝入，增加蔬菜、水果、全谷物攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)充足