冠狀病毒疫情對醫務人員心理健康的影響與干預(綜述)

/冠狀病毒疫情對醫務人員心理健康的影響與干預(綜述)【摘要】三次冠狀病毒疫情下醫務人員心理問題發生率分別為SARS29%～75%，MERS64.1%，COVID-19.63%。疫情暴發流行期以急性應激反應為主；疫情結束1年，17.3%的醫務人員存在心理問題；疫情結束3年，4%醫務人員存在創傷后應激癥狀，并出現抑郁、焦慮和物質濫用等不良結局。直接接觸患者、被隔離、自身感染、本職專業與傳染病相關性小被安排一線工作者、女性、不成熟的心理防御方式、既往軀體疾病史、既往存在精神障礙病史的醫務人員心理問題發生風險更高。線上和線下心理干預有助于促進醫務人員心理健康恢復。【關鍵詞】醫務人員；心理健康；冠狀病毒；疫情；SARS；中東呼吸綜合征；新型冠狀病毒肺炎 2020年1月7日，中國科學家發現一種新型冠狀病毒(簡稱新冠)，2月11日，國際病毒分類委員會將其命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)，世界衛生組織將SARS-CoV-2引起的疾病命名為2019冠狀病毒病(coronavirusdisease2019，COVID-19)。截至2020年10月25日，SARS-CoV-2波及200余國家地區，確診42303118人，死亡1145695人(死亡率2.7%)[1]。LANCET[2]發表評論呼吁關注醫務人員的心理健康。21世紀，全球已經發生兩起冠狀病毒感染引發的嚴重疫情，分別是嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MiddleEastRespiratorySyndromecoronavirus，MERSCoV)。SARS-CoV-2與SARS-CoV和MERS-CoV比較，SARS-CoV-2傳染性最強，波及范圍最廣，但死亡率低于SARS-CoV(死亡率9.6%)和MERS-CoV(死亡率34.4%)[3]。本文擬回顧SARS和MERS疫情研究，結合COVID-19疫情最新研究，更好地了解和評估醫務人員心理需求，并對如何提供心理支持進行探討。 1文獻檢索策略與途徑 文獻篩選以關鍵詞“severeacuterespiratorysyndromeORMERSORCOVID-19”和“psychologicalORstressORmentalhealth”和“occupationalgroupsORworkersORmedicalstaff”為基本條件，檢索Webofscience、MEDLINE、EBSCO、APAPsycInfo、PsychologyandBehavioralSciencesCollection(截至2020年7月15日)，并對文獻類型和發表語言做了限定，獲得文獻653篇。以主題詞“SARSor中東呼吸綜合征or新型冠狀病毒肺炎”和“醫務人員or醫生or護士”和“心理or精神衛生”檢索中國知網、萬方數據庫、SINOMED(截至2020年7月15日)，限制醫藥衛生和科學領域，發表期刊為核心期刊，獲得文獻411篇。納入條件：核心期刊，Sci期刊、有效應值、醫務人員為研究對象、心理干預。最終篩選出英文文獻29篇，中文文獻10篇。并據此進行綜述。 2冠狀病毒疫情下醫務人員心理狀況 SARS疫情出現之前，未查及傳染病疫情下醫務人員心理的相關研究。2003年SARS疫情暴發后，研究人員開始關注醫務人員心理健康狀況。結合SARS-CoV-2不同于SARS-CoV和MERS-CoV的特征[4]，COVID-19疫情下醫務人員可能面臨比SARS和MERS更高的心理應激：①COVID-19傳染性強，全球范圍蔓延，持續時間長，相應的社會環境也更不穩定，這樣使得醫患雙方都長期處于應激狀態；②由于患者平均年齡高，常伴有老年性疾病，患者心理問題發生率高[5]，醫護人員進入重癥監護病房的平均時間長，這些都對醫生的診療水平、護理人員的護理水平及其心理功能提出更高要求；③醫療資源不足帶來的恐慌感更強。 除了以上COVID-19疫情下醫務人員心理問題的特殊特征外，以下對三次疫情下醫務人員共性的心理問題進行總結：①醫務人員心理問題發生率和嚴重程度高于一般人群；②傳染病暴發流行期以各類急性應激反應為主，還有相當數量的醫務人員的心理反應向慢性化發展；③重災區和疫源地醫務人員心理問題發生率和嚴重程度高于其他地區；④直接接觸患者、被隔離、自身感染、本職專業與傳染病相關性小被安排一線工作者、女性、不成熟的心理防御方式、既往軀體疾病史、既往存在精神障礙病史的醫務人員心理問題發生風險更高。 2.1醫務人員心理問題發生率和嚴重程度高于一般人群 SARS：我國一項納入94例醫務人員和58例非醫務人員，使用癥狀自評量表(SymptomChecklist90，SCL-90)的調查[6]顯示，醫務人員焦慮因子得分顯著高于非醫務人員[(1.48±0.63)vs.(1.29±0.36)，P＜0.01，t值文中未標明]，其他各因子之間無明顯差異。 MERS：未查及。 COVID-19：我國一項納入927例醫務人員和1255例非醫務人員的調查[7]顯示：醫務人員失眠(38.4%vs.30.5%，P＜0.01，t值文中未標明)、焦慮(13.0%vs.8.5%，P＜0.01，t值文中未標明)、抑郁(12.2%vs.9.5%；P＜0.04，t值文中未標明)、軀體化(1.6%vs.0.4%；P＜0.01，t值文中未標明)和強迫癥狀(5.3%vs.2.2%；P＜0.01，t值文中未標明)顯著高于非醫務人員(P＜0.01，t值文中未標明)。 2.2疫情不同流行階段醫務人員心理狀況不同 傳染病暴發流行期以各類急性應激反應為主，其中睡眠問題出現最早最突出[8]，軀體化、焦慮、抑郁、強迫是主要的急性心理應激反應；隨著疫情緩解，各類心理應激反應的發生率隨之降低，部分心理反應在疫情緩解期反而凸顯，如抑郁、麻木、回避等[9-10]，還有相當數量的醫務人員的心理反應向慢性化發展，持續至疫情結束后3年，包括創傷后應激障礙(posttraumaticstressdisorder，PTSD)、抑郁障礙、焦慮障礙和物質濫用等[11]。 2.2.1暴發流行期 SARS：使用一般健康問卷(theGeneralHealthQuestionnaire12，GHQ-12)調查顯示，多倫多、中國香港、中國臺灣地區醫務人員心理問題發生率為29%，56.7%，75.3%[9，12-13]。 MERS：使用事件影響量表修訂版(TheImpactofEventsScales-Revised，IES-R)對韓國359名醫務人員的調查[14]顯示：64.1%存在應激相關癥狀，51.5%達到創傷后應激障礙診斷。 COVID-19：①使用病人健康問卷抑郁量表(9-itemPatientHealthQuestionnaire，PHQ-9)對湖北省武漢市994名醫務人員調查[15]顯示：63%存在心理問題，其中評分中度及以上達28.6%。②對我國927例醫務人員調查[7]顯示，各類心理反應或癥狀的發生率：失眠(InsomniaSeverityIndex，ISI)38.4%，焦慮(PHQ)13.0%，抑郁(PHQ)12.2%，軀體化(SCL-90)1.6%，強迫(SCL-90)5.3%。③使用漢密頓焦慮量表(HamiltonAnxietyScale，HAMA)、漢密頓抑郁量表(HamiltonDepressionScale，HAMD)對福建2042名醫務人員調查[16]顯示，焦慮癥狀發生率25.5%，抑郁癥狀12.1%。④使用流行病學研究抑郁量表(EpidemiologicStudiesDepressionScale，CES-D)、DSM-5的PTSD檢查表(PTSDChecklistforDSM-5，PCL-5)對中國大陸31個省14825名醫務人員調查[17]顯示，抑郁癥狀和PTSD發生率分別為25.2%和9.1%。 2.2.2恢復期及隨訪期 SARS：①Chong等[9]進行的間隔3周的隨訪調查發現，與SARS爆發流行期比較，在疫情恢復期，醫務人員的焦慮癥狀發生率顯著降低(81.2%vs.72.5%，χ[2]=12.45，P＜0.01)，但抑郁(67.9%vs.82.6%，χ[2]=34.1，P＜0.01)和回避(14.0%vs.22.7%，t=187.65，P＜0.001)癥狀顯著升高。Su等[8]進行的間隔4周的隨訪調查顯示，SARS病區醫務人員抑郁、焦慮水平隨時間而下降。②SARS后1年研究顯示：135名SARS病區醫務人員中17.3%醫務人員存在心理問題[11]。③SARS后3年研究顯示：4%醫務人員創傷后應激癥狀持續存在[18]；SARS后3年，醫務人員的其他不良結局包括：不想去工作，減少和患者溝通和工作時間，人際問題增加，考慮辭職[19]，物質濫用[20]等。 MERS：韓國進行的間隔1月的隨訪調查[14]顯示，在家實施隔離組的IES-R睡眠和麻木分值往往更高(P=0.03，t值文中未標明)。 2.3疫情下不同地區醫務人員心理狀況 SARS與COVID-19相關的調查研究均顯示：重災區和疫源地醫務人員心理問題發生率和嚴重程度高于其他地區。 SARS：按發病人數計算，北京市確診病例2521人，死亡191人，是疫情最嚴重的災區，接下來依次為：中國香港、廣東省、中國臺灣、加拿大、新加坡[21]。中國香港和中國臺灣的心理問題發生率高于多倫多，與香港和臺灣地區疫情比加拿大嚴重有關。 MERS：未查及。 COVID-19：使用PHQ-9在中國不同地區進行的調查顯示：湖北省武漢市心理問題發生率(63%)[15]高于北京市(18.9%)[22]。中國爆發流行期，其他國家的發生率從數字上低于中國。在新加坡和印度對906名醫務人員進行的使用焦慮抑郁量表(DepressionAnxietyStressScales，DASS-21)和IES-R進行的調查[23]顯示：5.3%篩查為重度抑郁，8.7%篩查為中重度焦慮，3.8%中度以上心理應激反應。 2.4不同暴露風險醫務人員心理狀況不同 2.4.1新冠一線工作醫務人員與普通病房工作醫務人員 綜合SARS[8]、MERS[14]、COVID-19[24]相關研究，一線工作醫務人員心理緊張程度、焦慮水平、應激水平顯著高于普通病房或不執行傳染病相關工作的醫務人員，并且隨時間延長，PTSD、焦慮和抑郁的發生率增加，但職業倦怠發生率和對感染的擔心程度低于普通病房醫務人員。 2.4.2自身感染的醫務人員 罹患SARS急性期，35%以上醫務人員感染者出現中、重度焦慮或抑郁癥狀[25]，疲勞、恐懼和對自身健康的擔憂也很常見[26]，醫務人員感染者應激水平與非醫務人員感染者無差異(F=1.8，P=0.14)；但1年后，醫務人員感染者應激水平評分顯著高于非醫務人員感染者(F=4.3，P＜0.01)[27]。研究還發現，SARS病情嚴重程度與恢復期的焦慮抑郁水平相關[28]。 2.4.3被隔離醫務人員 醫務人員的社會隔離，一方面指醫務人員因職業問題主動減少與他人接觸，另一方面指他人對醫務人員的回避如受到家人和鄰居的排斥、受到他人歧視等，這兩者都可增加醫務人員的心理壓力[29]。調查顯示，SARS疫情中，28.9%～31.2%被隔離醫務人員存在創傷后應激癥狀和抑郁癥狀，隔離時間越長，創傷后應激癥狀發生率越高[30]。此外，社會支持受限會增加創傷后應激反應強度，良好的社會支持即感受到家人和朋友的支持，是維持和恢復醫務人員心理健康的重要保護因素[31]。 2.5不同人口學特征醫務人員心理狀況不同 SARS期間，Su[8]等發現，＜30歲的護士比≥30歲的護士更容易出現短期情感障礙。COVID-19期間，Lai等[24]發現女性醫務人員焦慮抑郁風險更高。Zhang等[7]發現居住在農村、女性是最常見的失眠、焦慮、強迫癥狀和抑郁的危險因素(P＜0.01或0.05，t值文中未標明)。Liang等[32]發現不同年齡區間，擔憂的內容不同：引起31～40、41～50、＞50歲3個年齡區間醫務人員最大的憂慮來源分別為家人被傳染、自身感染和病患死亡。 2.6不同個人特質醫務人員心理狀況不同 ①采取不成熟的防御機制與中間型防御機制不利于醫務人員身心健康，反之，積極的應對方式對心理健康有益[12]。②有精神疾病史者，更容易受消極情緒影響來應對疫情帶來的壓力，如表現出害怕、否認，進而更容易出現心理問題[8]。③缺乏母親關愛或母親過度保護[11]和先前接觸過其他創傷事件[29]，都是發生心理問題的易感人群。 3傳染疫情下醫務人員的心理健康服務需求及心理干預效果 3.1心理健康服務需求 COVID-19：在隔離病房工作、擔心被感染、防護用品短缺、疫情始終得不到控制、工作效果不理想、與愛人隔絕而感到孤獨是導致心理壓力增大的原因[16]。調查顯示：①醫生的工作量很大，高達每小時10名患者，他們希望在極端情況下能有更多的醫生。②責任繁多，有時最多每天要處理200名患者[22]。 3.2心理干預效果 傳染疫情下對醫務人員進行心理干預的療效研究較少。現有研究顯示，行為訓練[33]、心理輔導[34]、團體心理治療[12]可以改善SARS病區醫務人員心理健康。 4心理干預或支持建議 既往在Ebola疫情有效的IASC四層金字塔心理支持模式(4-tieredinterventionpyramidInter-AgencyStandingCommitteeguidelines)強調：①幫助感染人群重建安全感，滿足基本生存需求；②加強家庭和社會支持網絡建立；③對一般心理問題者提供社會心理支持與服務；④對嚴重心理問題者提供精神科服務[35]。結合3次冠狀病毒疫情下醫務人員心理健康狀況及干預經驗，本次新冠疫情，對醫務人員心理干預或支持總結如下： 管理層面[36]：建立①心理響應團隊，由管理者組成，負責統籌協調和信息發布；②心理干預技術支持團隊，負責制定相關規則，提供技術指導和督導；③心理干預醫療團隊，由精神科醫師組成，負責對醫務人員和患者進行精神醫學干預；④心理支持服務熱線團隊，由心理學志愿者組成，負責對有需求人員提供電話咨詢。 實施層面，抗疫不同階段，工作側重點不同： 抗疫前：①選拔工作人員時，建議進行相關評估，包括心理應對方式、心理防御機制、既往軀體疾病史、精神障礙病史[7，12，37]。針對較多使用消極應對方式、較多使用不成熟心理防御機制、有慢性軀體疾病、精神障礙病史或遭受過心理創傷事件的醫務人員，需慎重選拔，對于選拔出的醫務人員，需要更關注其心理健康狀況。②進行傳染病防控培訓和心理學相關培訓，包括危機干預相關知識，應激相關障礙的