中國銀屑病診療指南(2025版)

中國銀屑病診療指南(2025版)一、指南制定背景與方法學本指南由中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病學組聯合中國醫師協會皮膚科醫師分會銀屑病專業委員會共同制定，基于2023版指南臨床實踐反饋，納入截至2024年12月的全球銀屑病循證醫學證據，結合中國人群流行病學特征與衛生經濟學數據完成更新。證據等級分為1級（高等級，RCT及系統評價）、2級（中等級，隊列研究、病例對照研究）、3級（低等級，病例系列、專家共識）；推薦等級分為A級（強烈推薦，獲益明確大于風險）、B級（推薦，獲益大于風險）、C級（酌情推薦，獲益與風險相當）。本次指南更新核心方向包括：補充中國兒童、妊娠及老年特殊人群銀屑病的循證推薦；納入2023-2024年國內獲批的新型生物制劑與小分子靶向藥物適應癥；細化共病管理與長期健康監測路徑；優化不同嚴重度分層的階梯治療方案，提升臨床可操作性。二、流行病學與疾病負擔中國銀屑病患病率為0.47%（1級證據），總患病人數約660萬，其中男性患病率0.54%、女性0.39%，城市患病率0.51%、農村0.41%，18-45歲青壯年患者占比62.3%。家族史陽性患者占比18.7%，一級親屬患病者發病風險較普通人群高12.6倍，二級親屬患病風險高4.3倍。疾病負擔方面，中重度銀屑病患者年直接醫療支出約1.87萬元，占家庭年收入的17.2%；42.8%的患者存在不同程度的抑郁焦慮癥狀，31.5%的患者因皮損影響職業選擇或社交活動，15.3%的重度患者出現自殺意念。銀屑病患者預期壽命較健康人群縮短3-5年，主要死因包括心血管疾病、惡性腫瘤及嚴重感染（2級證據）。三、診斷與分型分期（一）診斷標準典型臨床表現為邊界清晰的紅色斑塊，表面覆蓋銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現象、點狀出血（Auspitz征），伴不同程度瘙癢。不典型病例可結合組織病理檢查：表現為表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮突下延，真皮乳頭毛細血管擴張迂曲，真皮淺層淋巴細胞浸潤。甲銀屑病表現為頂針樣凹陷、甲剝離、甲下增厚、油滴征，指甲受累占52.4%、趾甲受累占39.1%，需與甲真菌病、甲營養不良鑒別。關節病型銀屑病診斷參考CASPAR標準：炎性關節痛（關節、脊柱、附著點）+以下5項中得分≥3分：①銀屑病現病史（2分）；②銀屑病既往史/家族史（1分）；③類風濕因子陰性（1分）；④指（趾）炎（1分）；⑤影像學顯示關節旁新骨形成（1分），其診斷敏感度91.4%、特異度98.7%（1級證據）。（二）分型1.尋常型銀屑?。赫?0.3%，分為斑塊狀（占85.7%）、點滴狀（占12.2%）、反向銀屑病（占2.1%）。點滴狀多見于兒童及青少年，常繼發于A組β溶血性鏈球菌上呼吸道感染，48.3%的患者可在1年內自發緩解，21.6%進展為慢性斑塊狀銀屑?。?級證據）。2.膿皰型銀屑?。悍譃榉喊l性（GPP）與局限性。GPP診斷參考2023年國際共識：急性發作的泛發性無菌性膿皰伴發熱、全身炎癥反應，IL36RN基因突變陽性率為41.2%，嚴重者可出現肝腎損傷、電解質紊亂、膿毒癥，病死率約1.3%。局限性包括掌跖膿皰病、連續性肢端皮炎。3.紅皮病型銀屑?。赫?.1%，表現為全身90%以上皮膚潮紅、腫脹、脫屑，伴發熱、低蛋白血癥、水電解質紊亂，多由不規范系統使用糖皮質激素驟停、刺激性外用藥誘發。4.關節病型銀屑?。赫?.3%，分為外周關節炎型、脊柱關節炎型、附著點炎型、指（趾）炎型，37.2%的患者皮損出現前即可發生關節癥狀，若未規范治療，5年關節畸形發生率可達42.8%（1級證據）。（三）嚴重度分層采用PASI（銀屑病皮損面積和嚴重度指數）、BSA（皮損體表面積）、DLQI（皮膚病生活質量指數）聯合評估：輕度：PASI<3，BSA<3%，DLQI<5，皮損不影響日常工作生活；中度：3≤PASI<10，3%≤BSA<10%，5≤DLQI<10，皮損對日?；顒佑幸欢ㄓ绊懀恢囟龋篜ASI≥10，BSA≥10%，DLQI≥10，或皮損累及特殊部位（頭面部、手、足、生殖器、甲）且嚴重影響生活質量，或存在關節病型、泛發性膿皰型、紅皮病型銀屑病，無論PASI/BSA數值均歸為重度。四、治療原則與目標（一）核心治療原則1.個體化原則：根據患者分型、嚴重度、年齡、生育需求、共病情況、經濟承受能力選擇治療方案；2.目標導向原則：設定明確的短期與長期治療目標，定期評估調整方案；3.共病管理原則：常規篩查合并癥，實現多學科協同管理；4.長期安全原則：關注藥物累積不良反應，避免過度治療與不規范用藥。（二）治療目標短期目標（12周）：輕度患者皮損完全清除或幾乎清除（PASI90或PASI75且DLQI<3）；中重度患者達到PASI75應答，DLQI<5；關節病型患者達到ACR20應答，疼痛VAS評分<3分；泛發性膿皰型患者膿皰完全消退，全身炎癥指標恢復正常。長期目標（1年及以上）：維持皮損持續清除（PASI90/100），預防疾病復發與進展，減少關節損傷、代謝綜合征等并發癥，維持正常生活質量與社會功能。五、各型銀屑病規范化治療方案（一）輕度尋常型銀屑病以外用藥物治療為主，可聯合光療或短期系統用藥。1.外用藥物選擇：糖皮質激素：分弱效（氫化可的松）、中效（糠酸莫米松、丁酸氫化可的松）、強效（鹵米松、丙酸氯倍他索）、超強效（丙酸氟替卡松）。初始治療選擇與皮損部位匹配的強度：頭面部、皺褶部選擇弱效/中效，每日1次，連續使用不超過2周；軀干四肢斑塊狀選擇強效/超強效，每日1-2次，連續使用不超過4周，之后改為間歇療法（每周2-3次）維持，避免長期連續使用導致皮膚萎縮、毛細血管擴張（A級推薦）。維生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇，每日2次，起效時間2-4周，可與糖皮質激素序貫或聯合使用（初始4周激素+卡泊三醇每日各1次，后續卡泊三醇維持），長期使用無皮膚萎縮風險，頭面部、皺褶部首選他卡西醇，刺激性更低（A級推薦）。鈣調磷酸酶抑制劑：他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏，每日2次，適用于頭面部、生殖器部位銀屑病，無激素不良反應，長期使用安全性好（A級推薦）。其他：焦油制劑適用于頭皮銀屑病，10%水楊酸軟膏適用于肥厚性斑塊，蒽林軟膏適用于慢性穩定性斑塊，均為B級推薦。2.光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）每周3次，劑量從0.3-0.5MED開始，每次遞增10%-20%，療程8-12周，適用于外用藥物控制不佳的輕度患者，PASI75應答率約75%（A級推薦）。3.系統用藥：復方甘草酸苷50-75mg每日3次，或中成藥消銀顆粒、復方青黛丸，療程4-8周，適用于外用藥物療效不佳且暫時不適合生物制劑的患者，為C級推薦。（二）中重度斑塊狀銀屑病采用系統治療為主，聯合外用藥物或光療的綜合方案。1.傳統系統藥物：甲氨蝶呤（MTX）：每周7.5-25mg，口服或肌注，同時補充葉酸5mg/周（服藥24小時后服用），4-8周起效，12周PASI75應答率約42%-65%。禁忌癥：肝腎功能異常、妊娠、活動性感染、骨髓抑制。用藥期間每2-4周監測肝功能、血常規，年累積劑量超過1.5g時建議肝活檢（A級推薦）。阿維A：每日0.3-0.5mg/kg，餐中服用，8-12周起效，12周PASI75應答率約40%-55%。不良反應包括皮膚干燥、唇炎、血脂升高、致畸，妊娠及計劃1年內妊娠女性禁用，用藥期間每4周監測血脂、肝功能（A級推薦）。環孢素：每日3-5mg/kg，分2次服用，2-4周快速起效，12周PASI75應答率約70%，適用于短期控制嚴重皮損。禁忌癥：腎功能異常、高血壓、惡性腫瘤病史，連續使用不超過2年，用藥期間監測血壓、腎功能（A級推薦）。2.生物制劑：TNF-α抑制劑：依那西普（50mg每周1次皮下注射）、阿達木單抗（80mg初始，40mg每2周1次）、英夫利昔單抗（5mg/kg0、2、6周輸注，之后每8周1次），12周PASI75應答率70%-80%，PASI90應答率40%-60%。適用于合并關節病型銀屑病患者，結核、乙型肝炎篩查陽性者需預防性抗結核、抗病毒治療（A級推薦）。IL-17A抑制劑：司庫奇尤單抗（300mg0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周1次）、依奇珠單抗（80mg初始，80mg每2周1次，12周后每4周1次）、烏司奴單抗（45/90mg0、4周皮下注射，之后每12周1次），12周PASI75應答率85%-95%，PASI90應答率70%-85%，為中重度銀屑病一線生物制劑（A級推薦）。其中司庫奇尤單抗中國人群5年數據顯示PASI90應答率維持在89%，長期安全性良好。IL-23抑制劑：古塞奇尤單抗（100mg0、4周皮下注射，之后每8周1次）、替拉珠單抗（210mg0、4周皮下注射，之后每8周1次），12周PASI75應答率80%-90%，PASI90應答率65%-75%，長期復發率更低，適用于易復發、需要長期維持治療的患者（A級推薦）。2024年國內獲批的新型IL-17F/IL-17A雙抑制劑：奈莫利珠單抗（320mg初始，160mg每2周1次，12周后每4周1次），中國人群12周PASI90應答率87.3%，對掌跖膿皰病、甲銀屑病療效更優（A級推薦）。3.小分子靶向藥物：阿普米司特：初始劑量第1天30mg，第2天早晚各30mg，之后早晚各30mg口服，12周PASI75應答率約35%-40%，無需常規監測肝腎功能，適用于合并代謝綜合征、輕中度關節癥狀的患者（A級推薦）。托法替布：5mg每日2次口服，12周PASI75應答率約50%-60%，注意監測感染、血栓風險，為B級推薦。氘可來昔替尼：6mg每日1次口服，2023年國內獲批，中國人群12周PASI75應答率80.2%，PASI90應答率58.7%，不良反應包括痤瘡、鼻咽炎、肌酐升高，為中重度銀屑病一線口服靶向藥物（A級推薦）。（三）特殊類型銀屑病1.泛發性膿皰型銀屑?。阂痪€治療：維A酸類（阿維A0.5-1mg/kg/d）、IL-36受體拮抗劑佩索利單抗（600mg靜脈輸注，1周后300mg輸注，之后每4周300mg維持），佩索利單抗中國人群研究顯示1周膿皰完全清除率達78%，4周皮損清除率達82%（A級推薦）；二線治療：環孢素、MTX、TNF-α抑制劑，合并感染時聯合廣譜抗生素，注意維持水電解質平衡，避免系統使用糖皮質激素（僅在出現嚴重全身并發癥短期使用）；支持治療：皮膚護理采用濕敷、溫和潤膚劑，高熱時物理降溫，補充白蛋白與營養支持。2.紅皮病型銀屑?。撼跏贾委煟涵h孢素3-5mg/kg/d快速控制炎癥，或阿維A0.3-0.5mg/kg/d，合并嚴重全身癥狀時短期使用甲潑尼龍0.5-1mg/kg/d，癥狀緩解后2周內逐漸減量停用，同時予抗組胺藥止癢、潤膚劑修復皮膚屏障，糾正低蛋白血癥與水電解質紊亂；維持治療：炎癥控制后換用生物制劑（IL-17A/IL-23抑制劑）或MTX長期維持，避免使用刺激性外用藥與NB-UVB光療（急性期禁用）（A級推薦）。3.關節病型銀屑病：外周關節炎型：一線選擇TNF-α抑制劑或IL-17A抑制劑，12周ACR20應答率75%-85%，同時聯合非甾體抗炎藥（NSAIDs）對癥止痛，避免長期使用NSAIDs導致胃腸道損傷；脊柱關節炎型：首選IL-17A抑制劑或TNF-α抑制劑，12周ASAS20應答率約70%-80%，合并附著點炎、指（趾）炎時IL-17A抑制劑療效更優；嚴重關節畸形患者評估后行關節置換手術，同時聯合風濕免疫科共同管理（A級推薦）。（四）特殊人群治療1.兒童銀屑?。?lt;18歲）：輕度：外用中弱效激素、他卡西醇、鈣調磷酸酶抑制劑，NB-UVB光療（6歲以上），避免使用強效/超強效激素長期大面積使用；中重度：MTX每周0.3-0.6mg/kg（最大劑量25mg/周）、阿維A0.2-0.5mg/kg（僅用于其他藥物無效的重度患者，避免用于青春期前兒童防止骨骼早熟）；生物制劑獲批適應癥：司庫奇尤單抗（≥6歲）、阿達木單抗（≥4歲）、依奇珠單抗（≥6歲），劑量根據體重調整，療效與成人相當，安全性良好（A級推薦）。2.妊娠及哺乳期女性：妊娠期間：輕度患者僅予潤膚劑、弱效激素外用；中重度患者優先選擇NB-UVB光療，避免使用維A酸類、MTX、環孢素、小分子靶向藥物，生物制劑中TNF-α抑制劑（依那西普、阿達木單抗）可在妊娠前中期使用，妊娠20周后停用，IL-17/IL-23抑制劑妊娠期間安全性數據不足，不推薦使用；哺乳期：可使用外用藥物、NB-UVB光療，系統藥物均不推薦使用，生物制劑哺乳期用藥數據有限，建議停藥后哺乳（B級推薦）。3.老年銀屑?。ā?5歲）：共病篩查：常規評估高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤病史，用藥優先選擇安全性高、藥物相互作用少的方案；輕度：外用藥物為主，避免大面積使用強效激素；中重度：優先選擇阿普米司特、生物制劑，減少使用MTX、環孢素等肝腎毒性藥物，生物制劑劑量無需調整，注意篩查結核、肝炎，預防感染（A級推薦）。4.合并共病患者：合并乙型肝炎：乙肝表面抗原陽性者予恩替卡韋/替諾福韋預防性抗病毒治療，可正常使用生物制劑，每3個月監測乙肝病毒DNA載量；合并結核：潛伏結核感染者予異煙肼預防性治療3個月后啟動生物制劑，活動性結核患者先抗結核治療至少2個月后評估再啟動生物制劑；合并代謝綜合征：優先選擇IL-17/IL-23抑制劑、阿普米司特，避免使用阿維A（升高血脂）、環孢素（升高血壓），同時指導患者控制體重、血糖、血脂，降低心血管事件風險；合并惡性腫瘤：5年內有活動性惡性腫瘤病史者避免使用生物制劑與免疫抑制劑，選擇外用藥物、光療、阿維A治療（B級推薦）。六、長期管理與健康宣教（一）療效評估與方案調整初始治療每4周評估1次，12周評估是否達到治療目標：達到目標者繼續維持治療，生物制劑維持治療2年以上若持續PASI100應答，可嘗試延長給藥間隔（如IL-23抑制劑從每8周延長至每12周），避免突然停藥；未達目標者分析原因（依從性差、劑量不足、合并肥胖/代謝綜合征、產生抗藥抗體），調整給藥劑量或換用其他作用機制的藥物。（二）不良反應監測外用藥物：每3個月評估局部不良反應，包括皮膚萎縮、毛細血管