中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌診療指南2025

中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌診療指南2025一、指南更新背景與制定原則本次2025版《CSCO食管癌診療指南》的制定基于近2年全球食管癌領域循證醫學證據的更新，重點納入中國人群主導的多中心研究數據，兼顧不同級別醫療機構的可及性，延續“基于證據、兼顧可及、結合意見”的核心原則。指南專家組納入全國47家三甲醫院的胸外科、腫瘤內科、放療科、內鏡科、病理科、營養科及姑息醫學科共126名專家，所有推薦意見均經過兩輪德爾菲法共識投票，證據等級分為1A（高水平證據，一致推薦）、1B（高水平證據，基本一致推薦）、2A（中等水平證據，一致推薦）、2B（中等水平證據，基本一致推薦）、3（低水平證據，爭議較大）五個級別，推薦等級分為Ⅰ級（優先推薦）、Ⅱ級（可選推薦）、Ⅲ級（審慎推薦）。2023-2024年全球食管癌新發病例約60.5萬，中國占比達48.2%，其中鱗狀細胞癌占中國食管癌病例的90%以上，顯著高于歐美地區的30%占比。因此本指南針對食管鱗癌的診療推薦單獨設置亞類，與食管腺癌/食管胃結合部腺癌的推薦意見區分，更貼合中國臨床實踐需求。本次更新核心調整點包括：新增早期食管癌內鏡下治療的超適應證探索證據、更新局部進展期食管癌圍手術期免疫治療的方案推薦、優化晚期食管癌一線及后線免疫聯合治療的人群分層、新增分子分型指導下的精準治療推薦、完善營養支持與姑息治療的全流程管理規范。二、診斷與分期（一）臨床表現與篩查1.高危人群界定：符合以下任意1項者即為食管癌高危人群，推薦每年1次內鏡篩查：①年齡≥40歲；②長期居住于食管癌高發區（河北、河南、山西、福建、廣東等省份的太行山區、潮汕地區）；③一級親屬有食管癌病史；④本人有食管癌前疾病或癌前病變史（巴雷特食管、食管上皮異型增生、賁門失弛緩癥、腐蝕性食管狹窄）；⑤存在以下任意一項危險因素：長期吸煙、長期飲酒、喜食燙食/腌制食物、口腔衛生不良、體重指數≥28、胃食管反流病病程≥5年。2.早期預警癥狀：吞咽食物時輕度哽噎感、胸骨后異物感、胸骨后隱痛、食物通過緩慢滯留感，上述癥狀間斷出現且進行性加重時需立即就診。中晚期典型癥狀為進行性吞咽困難、體重下降、嘔血、黑便、聲音嘶啞、胸骨后或背部持續性疼痛。（二）影像學檢查1.常規檢查項目食管鋇劑造影：Ⅰ級推薦（1A類），用于評估病變長度、位置、形態，可發現早期黏膜淺表病變，典型征象包括黏膜皺襞紊亂、充盈缺損、龕影、管壁僵硬、管腔狹窄。對于存在吞咽梗阻無法耐受胃鏡的患者可作為優先檢查手段。頸胸腹部增強CT：Ⅰ級推薦（1A類），是臨床分期的核心檢查，評估腫瘤外侵程度、區域淋巴結轉移、遠處轉移（肝、肺、骨、腎上腺等）。食管壁增厚＞5mm、增強后異常強化、與周圍器官脂肪間隙消失提示外侵；短徑＞1cm的淋巴結、環形強化或中心壞死提示轉移可能。頸部/鎖骨上淋巴結超聲：Ⅰ級推薦（1A類），可發現CT漏診的淺表淋巴結轉移，對于懷疑轉移的淋巴結可在超聲引導下穿刺活檢，準確率達92%以上。胃鏡檢查+活檢：Ⅰ級推薦（1A類），是診斷食管癌的金標準，可直接觀察病變形態并獲取組織病理，檢查時需明確記錄病變距門齒的距離、長度、累及范圍，疑似早期癌時需聯合盧戈氏碘染色或窄帶成像技術（NBI），早期癌的檢出率可提升至95%以上。2.可選檢查項目食管超聲內鏡（EUS）：Ⅰ級推薦用于T分期及區域淋巴結N分期評估（1A類），判斷腫瘤浸潤深度的準確率達85%-90%，區分T1a/T1b期的準確率可達92%，評估淋巴結轉移的準確率約80%，是早期食管癌內鏡治療前的必備檢查。PET-CT：Ⅱ級推薦（1B類），對于CT懷疑遠處轉移或局部晚期患者可評估全身轉移情況，檢測隱匿性轉移的敏感度較常規CT高15%-20%，但對于直徑＜8mm的轉移灶及腦轉移敏感度較低，且黏液腺癌、印戒細胞癌易出現假陰性。頭顱增強MRI：Ⅱ級推薦（2A類），用于局部晚期或伴有神經系統癥狀的患者，排除腦轉移，敏感度優于CT。骨掃描：Ⅱ級推薦（2A類），用于伴有骨痛或堿性磷酸酶升高的患者，排查骨轉移。（三）病理診斷1.標本處理規范：內鏡活檢標本需全部包埋，報告需注明組織學類型、分化程度、是否存在脈管侵犯、神經侵犯；內鏡下切除（ESD/EMR）標本需每隔2mm連續切片，報告需包含病變大小、組織學類型、分化程度、浸潤深度（黏膜上皮層/黏膜固有層/黏膜肌層/黏膜下層，黏膜下層需細分SM1＜200μm、SM2200-500μm、SM3＞500μm）、水平切緣與垂直切緣狀態、脈管侵犯、神經侵犯、周圍黏膜是否存在異型增生。手術切除標本需評估腫瘤浸潤深度、淋巴結清掃總數及轉移數、切緣狀態、脈管/神經侵犯情況。2.組織學分類：主要分為鱗狀細胞癌（含角化型、非角化型、基底樣型、疣狀癌、梭形細胞鱗癌等亞型）、腺癌（含食管腺癌、食管胃結合部腺癌，其中食管胃結合部腺癌按Siewert分型：Ⅰ型腫瘤中心位于食管胃結合部上方1-5cm，Ⅱ型位于上方1cm至下方2cm，Ⅲ型位于下方2-5cm）、未分化癌、神經內分泌腫瘤、肉瘤樣癌等少見類型。3.免疫組化與分子檢測常規必檢項目：P40、CK5/6（鱗癌標志物），CDX2、CK7、CK20（腺癌標志物），錯配修復蛋白（MMR）包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，PD-L1表達（聯合陽性評分CPS，推薦采用22C3pharmDx試劑盒檢測），HER2表達（僅針對腺癌患者，免疫組化3+判定為陽性，2+需進一步行FISH檢測基因擴增）。可選檢測項目：二代測序（NGS），推薦用于晚期患者，檢測內容包括EGFR、KRAS、NRAS、BRAFV600E、NTRK融合、FGFR2擴增、PIK3CA、TMB（腫瘤突變負荷）、MSI（微衛星不穩定）等，為靶向治療及免疫治療獲益人群篩選提供依據，Ⅱ級推薦（2A類）。對于家族性食管癌患者推薦檢測CDKN2A、TP53等胚系突變。4.分期標準：采用美國癌癥聯合委員會（AJCC）第8版分期系統，結合中國食管鱗癌人群數據調整了N分期的預后權重，其中T1期腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2期侵及肌層；T3期侵及外膜；T4期侵及鄰近器官（T4a侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜，T4b侵及主動脈、椎體、氣管等其他鄰近結構）。N1期1-2枚區域淋巴結轉移；N2期3-6枚；N3期≥7枚。M1為遠處轉移。三、早期食管癌的治療（一）內鏡下治療適應證1.絕對適應證（Ⅰ級推薦，1A類）：直徑≤2cm、邊界清晰的T1a期（腫瘤局限于黏膜上皮層或黏膜固有層）高/中分化食管鱗癌，無脈管侵犯證據。此類患者內鏡下切除的5年總生存率達98%以上，與外科手術療效相當，且創傷小、并發癥少。2.相對適應證（Ⅰ級推薦，1B類）：①T1a期低分化鱗癌、或病變直徑＞2cm、或侵犯黏膜肌層；②T1b期SM1（黏膜下層浸潤深度＜200μm）、無脈管侵犯的高/中分化鱗癌，患者拒絕或無法耐受外科手術。此類患者內鏡下切除后需追加輔助治療或密切隨訪，5年生存率可達90%-95%。3.ESD術后追加治療指征：內鏡切除標本存在以下情況之一者，需追加外科手術或輔助放化療：①垂直切緣陽性；②脈管侵犯；③SM2及以上黏膜下層浸潤；④低分化/未分化癌。對于拒絕外科手術的患者，Ⅱ級推薦輔助放化療（2B類）。（二）內鏡下治療方式選擇1.內鏡黏膜下剝離術（ESD）：Ⅰ級推薦（1A類），適用于所有符合內鏡治療適應證的病變，可一次性完整切除較大病變，提供完整病理評估，整塊切除率達95%以上，局部復發率＜3%。2.內鏡黏膜切除術（EMR）：Ⅱ級推薦（2A類），僅適用于直徑＜1cm的息肉樣病變，分片切除的復發率約5%-10%，不推薦用于直徑＞1cm的病變。3.其他消融治療：射頻消融（RFA）、光動力治療（PDT）為Ⅱ級推薦（2B類），適用于多灶性淺表癌、或無法耐受ESD的患者，需聯合密切隨訪。（三）外科手術治療對于T1b期SM2及以上、或存在脈管侵犯的早期患者，Ⅰ級推薦微創食管切除術（1A類），包括胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，圍手術期并發癥發生率約10%-15%，5年總生存率達85%-90%。對于心肺功能無法耐受開胸手術的患者，可選擇經縱隔食管切除術，Ⅱ級推薦（2A類）。四、局部進展期食管癌的治療局部進展期定義為T2-T4a期、伴或不伴區域淋巴結轉移（N0-N3）、無遠處轉移的患者。（一）可切除局部進展期食管癌的治療1.新輔助治療+手術：Ⅰ級推薦（1A類），是目前的標準治療模式，與單純手術相比可提升15%-20%的5年總生存率。食管鱗癌新輔助方案：①新輔助放化療：紫杉醇135-175mg/m2d1+順鉑75mg/m2d1，每3周1次，共2周期，同步放療劑量40-41.4Gy/20-23次，病理完全緩解率（pCR）達35%-45%，R0切除率達95%以上。②新輔助免疫聯合化療：卡瑞利珠單抗/替雷利珠單抗/帕博利珠單抗200mgd1+白蛋白結合型紫杉醇100mg/m2d1、d8+順鉑75mg/m2d1，每3周1次，共4周期，2024年發表的中國多中心III期研究顯示該方案pCR率達48%，3年無病生存率達68%，顯著優于單純新輔助化療，因此本版指南升級為Ⅰ級推薦（1A類）。食管腺癌/食管胃結合部腺癌新輔助方案：①新輔助放化療：奧沙利鉑130mg/m2d1+卡培他濱1000mg/m2bidd1-d14，每3周1次，共2周期，同步放療41.4Gy/23次。②新輔助免疫聯合化療：納武利尤單抗360mgd1+奧沙利鉑130mg/m2d1+卡培他濱1000mg/m2bidd1-d14，每3周1次，共3-4周期，pCR率達38%，3年總生存率達62%，Ⅰ級推薦（1A類）。HER2陽性的腺癌患者，新輔助階段推薦曲妥珠單抗聯合化療，Ⅱ級推薦聯合帕妥珠單抗（2A類）。2.手術治療規范：手術入路優先選擇胸腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術（左頸、右胸、腹），對于胸中下段病變也可選擇Ivor-Lewis術式（右胸、腹）。淋巴結清掃需至少清掃15枚淋巴結，包括縱隔及腹腔區域淋巴結，對于頸段食管癌或上胸段癌伴上縱隔淋巴結轉移者需行頸部淋巴結清掃。R0切除率是手術的核心目標，對于新輔助治療后評估達到臨床完全緩解的患者，仍推薦行根治性手術，僅對于拒絕手術的患者可選擇密切隨訪+挽救性手術，Ⅱ級推薦（2B類）。（二）術后輔助治療1.未接受新輔助治療的患者：術后病理分期為T2N0期的患者，若存在低分化、脈管侵犯、神經侵犯等高危因素，Ⅱ級推薦輔助化療（2A類）；術后病理分期為T3-T4期或N+期的患者，Ⅰ級推薦輔助放化療（1A類），方案為氟尿嘧啶類聯合鉑類，同步放療劑量50Gy/25次，可降低30%的局部復發風險。2.接受新輔助治療后R0切除的患者：食管鱗癌：術后病理為非pCR的患者，Ⅰ級推薦輔助免疫治療1年（1A類），多項III期研究顯示納武利尤單抗/替雷利珠單抗輔助治療可使3年無病生存率提升22%。術后pCR患者推薦定期隨訪，無需輔助治療。食管腺癌/食管胃結合部腺癌：術后病理為非pCR的患者，Ⅰ級推薦納武利尤單抗輔助治療1年（1A類）；HER2陽性患者輔助階段繼續使用曲妥珠單抗滿1年，Ⅰ級推薦（1A類）。對于錯配修復缺陷（dMMR）/微衛星高度不穩定（MSI-H）的患者，無論術后病理分期如何，Ⅰ級推薦輔助PD-1抑制劑治療1年（1A類）。3.R1/R2切除的患者：Ⅰ級推薦術后同步放化療+免疫治療1年（1B類），放療劑量調整為54-60Gy，盡可能降低局部復發風險。（三）不可切除局部進展期食管癌的治療不可切除定義為T4b期腫瘤侵犯主動脈、椎體、氣管等重要器官，或區域淋巴結轉移融合固定無法切除，且無遠處轉移的患者。1.根治性同步放化療：Ⅰ級推薦（1A類），方案為紫杉醇聯合順鉑或氟尿嘧啶聯合順鉑，同步放療劑量60-64Gy/30-32次，5年總生存率約25%-30%。2.根治性同步放化療聯合免疫鞏固：Ⅰ級推薦（1A類），同步放化療結束后1-2個月開始使用PD-1抑制劑鞏固治療1年，2024年發表的中國多中心III期研究顯示該模式可使3年總生存率提升至48%，顯著優于單純同步放化療。對于PD-L1CPS≥10的患者獲益更顯著，3年總生存率可達58%。3.誘導化療后再評估：對于一般情況較好的患者，可先行2-3周期免疫聯合化療誘導，評估后若轉為可切除，可行手術治療，Ⅱ級推薦（2A類）。五、晚期/轉移性食管癌的治療（一）一線治療1.PD-L1CPS≥10的食管鱗癌患者：Ⅰ級推薦免疫聯合化療（1A類），可選方案包括：帕博利珠單抗200mgd1+紫杉醇175mg/m2d1+順鉑75mg/m2d1，每3周1次；或卡瑞利珠單抗200mgd1+白蛋白結合型紫杉醇100mg/m2d1、d8+順鉑75mg/m2d1，每3周1次。中位總生存期達17.2個月，客觀緩解率達62%。2.PD-L1CPS1-9的食管鱗癌患者：Ⅰ級推薦免疫聯合化療（1A類），中位總生存期可達15.3個月，顯著優于單純化療的11.5個月。3.PD-L1CPS＜1的食管鱗癌患者：Ⅰ級推薦免疫聯合化療（1B類），或單純化療，中位總生存期分別為12.1個月與11.0個月，免疫聯合化療仍有微弱獲益，可根據患者經濟情況及意愿選擇。4.食管腺癌/食管胃結合部腺癌患者：HER2陰性：PD-L1CPS≥1的患者，Ⅰ級推薦納武利尤單抗聯合奧沙利鉑+卡培他濱（1A類），中位總生存期達14.4個月；PD-L1CPS＜1的患者，Ⅰ級推薦化療±免疫治療（2A類），可選方案為奧沙利鉑+卡培他濱，或5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑（FOLFOX）。HER2陽性：Ⅰ級推薦曲妥珠單抗+帕博利珠單抗+奧沙利鉑+卡培他濱（1A類），2023年KEYNOTE-811研究最終分析顯示該方案中位總生存期達21.6個月，客觀緩解率達74%，顯著優于曲妥珠單抗聯合化療。5.dMMR/MSI-H患者：無論鱗癌還是腺癌，無論PD-L1表達水平，Ⅰ級推薦PD-1抑制劑單藥治療（1A類），客觀緩解率達65%-70%，中位總生存期尚未達到，療效顯著優于免疫聯合化療。（二）二線及后線治療1.既往未使用過免疫治療的患者：Ⅰ級推薦PD-1抑制劑單藥治療（1A類），可選納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗等，中位總生存期約10-12個月，顯著優于單純化療的6-8個月。2.既往使用過免疫治療的患者：食管鱗癌：Ⅰ級推薦紫杉醇+順鉑+安羅替尼（2A類），客觀緩解率約32%，中位無進展生存期達5.6個月；或Ⅱ級推薦TROP2-ADC藥物（戈沙妥珠單抗，2A類），針對免疫治療進展的患者客觀緩解率達34%，中位總生存期達14.6個月；對于存在FGFR2擴增的患者，Ⅱ級推薦FGFR抑制劑（佩米替尼，2B類），客觀緩解率約45%。食管腺癌：HER2陽性且既往使用過曲妥珠單抗的患者，Ⅰ級推薦德曲妥珠單抗（T-DXd，1A類），DESTINY-Gastric01研究顯示其客觀緩解率達42%，中位總生存期達12.5個月，顯著優于化療；HER2陰性患者，Ⅰ級推薦伊立替康單藥或聯合雷莫西尤單抗（2A類），或Ⅱ級推薦Claudin18.2-ADC藥物（2A類），針對Claudin18.2陽性患者客觀緩解率達48%。3.三線及以上治療：可參加臨床試驗，或選擇對癥支持治療，對于寡轉移患者（轉移灶≤3個），可聯合局部放療或消融治療，Ⅱ級推薦（2B類），中位總生存期可延長3-5個月。（三）轉移灶的局部治療1.腦轉移患者：寡轉移灶首選立體定向放射治療（SRS），多發轉移首選全腦放療聯合SRS加量，同時聯合全身系統治療，Ⅰ級推薦（2A類）。存在癥狀性腦轉移的患者需先予甘露醇、糖皮質激素脫水降顱壓治療。2.骨轉移患者：存在病理性骨折風險或疼痛明顯的轉移灶，可行局部姑息放療，同時予地舒單抗或唑來膦酸抑制骨破壞，Ⅰ級推薦（1A類）。3.單純遠處淋巴結轉移或寡器官轉移的患者：全身系統治療后達到疾病控制的，可行轉移灶局部根治性放療或手術切除，Ⅱ級推薦（2A類），5年總生存率可達20%-25%。六、全流程管理與隨訪（一）營養支持治療所有食管癌患者確診后需常規進行營養風險篩查（NRS2002評分），評分≥3分的患者需在抗腫瘤治療同時予營養支持治療。存在吞咽梗阻的患者優先選擇腸內營養，可通過鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺/空腸造瘺置管輸注腸內營養制劑，能量攝入目標為25-30kcal/kg/d，蛋白質攝入目標為1.2-1.5g/kg/d。無法耐受腸內營養的患者選擇腸外營養，需密切監測電解質、白蛋白、血紅蛋白水平，避免營養不良導致抗腫瘤治療中斷。新輔助治療前體重下降＞10%的患者需先予營養支持1-2周后再開始治療，可降低圍手術期并發癥發生率30%。（二）不良反應管理1.免疫相關不良反應：PD-1/PD-L1