中國臨床腫瘤學會(csco)結直腸癌診療指南2025版

中國臨床腫瘤學會(csco)結直腸癌診療指南2025版一、指南更新背景與循證基礎本指南由中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌專家委員會牽頭，基于2022年1月至2024年12月全球范圍內發表的結直腸癌領域高質量循證醫學證據，結合中國人群流行病學特征、診療可及性與衛生經濟學數據修訂完成。本次更新共納入17項中國人群原創III期臨床研究、22項國際多中心III期臨床研究，所有推薦意見均經過3輪專家德爾菲法投票，證據級別與推薦等級嚴格遵循CSCO指南統一規范：證據等級1A為高級別一致推薦、1B為高級別基本一致推薦、2A為中級別一致推薦、2B為中級別基本一致推薦、3為低級別推薦。二、結直腸癌診斷與分期（一）高危人群篩查I級推薦：1.年齡≥40歲普通人群每5~10年行1次結腸鏡檢查；有結直腸癌家族史（一級親屬確診年齡<60歲）人群篩查起始年齡提前至35歲，每3~5年行1次結腸鏡檢查；林奇綜合征攜帶者自20~25歲起每1~2年行結腸鏡檢查，家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者自10~12歲起每年行結腸鏡檢查，20歲后評估預防性結腸切除術指征。（1A類證據）2.初篩采用糞便隱血試驗（FOBT）聯合多靶點糞便FIT-DNA檢測：FOBT每年1次，陽性者直接行結腸鏡檢查；FIT-DNA檢測每3年1次，陽性者需行結腸鏡確認，其對進展期腺瘤的檢出靈敏度達91.3%，對I/II期結直腸癌靈敏度達95.6%，優于單一FOBT檢測。（1A類證據）II級推薦：對于存在結腸鏡檢查禁忌或拒絕有創檢查的人群，可選擇結腸CT仿真內鏡檢查，對直徑≥1cm息肉的檢出靈敏度達90.7%，但對平坦型病變檢出率僅為62%，陰性者每3年復查，陽性者需行結腸鏡活檢確認。（2A類證據）（二）病理診斷規范1.活檢標本診斷要求：所有疑似結直腸癌的病灶均需內鏡下活檢，病理報告需明確組織學類型（腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、鱗狀細胞癌等）、分化程度、錯配修復（MMR）蛋白狀態（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）、PD-L1表達水平（CPS評分）。所有患者均需常規行MMR檢測，其中dMMR（錯配修復缺陷）占II期結直腸癌的15%~20%、III期的10%~12%、IV期的5%~8%。（1A類證據）2.手術標本診斷要求：根治性手術標本需報告腫瘤侵犯深度（T分期）、區域淋巴結檢出數量（至少12枚，新輔助治療后患者至少檢出10枚）、淋巴結轉移數量（N分期）、脈管侵犯、神經侵犯、環周切緣（CRM，距腫瘤<1mm為陽性）、遠端切緣、近端切緣狀態。新輔助治療后標本需行腫瘤退縮分級（TRG）評估，采用AJCC/TRG評分系統：0級（完全緩解，無存活腫瘤細胞）、1級（中度退縮，殘留腫瘤細胞<10%）、2級（輕度退縮，殘留腫瘤細胞10%~50%）、3級（無退縮，殘留腫瘤細胞>50%）。（1A類證據）3.分子檢測要求：所有確診的結直腸癌患者均需行RAS（KRAS第2、3、4外顯子，NRAS第2、3、4外顯子）、BRAFV600E突變檢測，轉移性結直腸癌患者需加行HER2擴增、NTRK融合、RET融合檢測。RAS野生型患者占全部結直腸癌的40%~45%，BRAFV600E突變占8%~10%，HER2擴增占RAS/BRAF野生型轉移性結直腸癌的3%~5%，上述分子特征直接決定全身治療方案選擇。（1A類證據）（三）影像學分期規范1.原發性結直腸癌術前分期：結腸癌：I級推薦全腹增強CT評估T分期、區域淋巴結轉移、遠處轉移，對T3/T4期可疑侵犯鄰近臟器者加行盆腔MRI，評估鄰近器官受累情況，CT對結腸癌T分期準確率為75%~85%，N分期準確率為70%~75%。（1A類證據）直腸癌：I級推薦盆腔高分辨率MRI（需包含距肛緣距離、腫瘤侵犯深度、系膜筋膜受累情況、側方淋巴結狀態）+直腸腔內超聲（EUS）評估T分期，MRI對直腸癌T分期準確率達85%~90%，對系膜筋膜受累的預測陰性預測值達94%，EUS對T1/T2期直腸癌的分期準確率優于MRI，達85%~92%。所有患者術前均需行胸部CT平掃+增強排除肺轉移，疑似肝轉移者加行肝臟普美顯MRI，其對直徑<1cm肝轉移灶的檢出靈敏度達92%，優于常規增強CT的68%。（1A類證據）2.轉移性結直腸癌評估：所有IV期患者均需明確轉移部位、數量、可切除性：同時性轉移：初診時合并轉移的患者，需經多學科診療（MDT）團隊（包含胃腸外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、介入科）評估轉移灶是否為潛在可切除，其中肝轉移灶≤5個、最大徑<5cm、無肝外轉移者為潛在可切除人群，R0切除后5年生存率可達35%~40%。（1A類證據）異時性轉移：根治術后出現轉移的患者，需對比既往影像學資料評估轉移灶進展速度，同時行基線血清CEA、CA19-9檢測，作為后續療效評估的參照。三、非轉移性結直腸癌治療（一）結腸癌治療1.T1N0M0結腸癌：I級推薦：內鏡下切除，適用于腫瘤分化好、無脈管侵犯、切緣陰性、浸潤深度局限于黏膜下層淺層（Sm1）的患者，術后無需輔助治療，術后1年復查結腸鏡，后續每3年復查1次。（1A類證據）若內鏡下切除標本提示分化差、脈管侵犯、切緣陽性、浸潤深度達Sm2及以上，I級推薦行根治性結腸切除術+區域淋巴結清掃，術后病理證實無淋巴結轉移者無需輔助治療。（1A類證據）2.T2~T4N0M0（I/II期）結腸癌：I級推薦：根治性結腸切除術+區域淋巴結清掃。術后輔助治療：低危II期（pT3N0M0，dMMR、無高危因素）：I級推薦觀察，無需輔助化療，5年無病生存率（DFS）達90%~92%，輔助化療無生存獲益。（1A類證據）中危II期（pT3N0M0，pMMR，無高危因素）：I級推薦3個月CAPEOX方案（卡培他濱+奧沙利鉑）輔助化療，或觀察，3個月CAPEOX與6個月方案的5年DFS分別為79.5%和80.1%，非劣效且神經毒性發生率降低40%。（1A類證據）高危II期（pT3N0M0合并脈管侵犯、神經侵犯、淋巴結檢出<12枚、腸梗阻、穿孔、切緣陽性，或pT4N0M0）：I級推薦6個月CAPEOX或FOLFOX方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）輔助化療，5年DFS可達75%~78%。（1A類證據）3.T1~T4N+M0（III期）結腸癌：I級推薦：根治性結腸切除術+區域淋巴結清掃。術后輔助治療：低危III期（T1~T3N1M0）：I級推薦3個月CAPEOX方案輔助化療，其3年DFS為84.6%，非劣效于6個月方案的83.9%，3級以上神經毒性發生率從30%降至12%。（1A類證據）高危III期（T4或N2M0）：I級推薦6個月CAPEOX或FOLFOX方案輔助化療；dMMR患者I級推薦術后輔助免疫治療（帕博利珠單抗，每3周1次，共1年），其3年DFS可達84%，顯著優于化療組的72%（HR=0.52，P<0.001）。（1A類證據）新輔助治療：對于T4b期或局部侵犯鄰近臟器的結腸癌，I級推薦新輔助化療（CAPEOX或FOLFOX方案，2~3個月），后評估手術可行性，新輔助治療后R0切除率可達72%，優于直接手術的58%。（2A類證據）（二）直腸癌治療1.T1N0M0直腸癌：腫瘤距肛緣<5cm、要求保肛、符合內鏡切除指征者，I級推薦內鏡下切除，術后病理無高危因素者定期隨訪；若存在高危因素，推薦行根治性手術（低位前切除術或腹會陰聯合切除術）。（1A類證據）不適合內鏡切除者，I級推薦經肛門局部切除術，適用于腫瘤直徑<3cm、侵犯深度<黏膜下層、分化好、無淋巴結轉移征象的患者，術后無需輔助治療。（1A類證據）2.T2~T4N0或N+M0（II/III期）直腸癌：分層治療策略：1.低位直腸癌（距肛緣<5cm）、cT3~T4或N+的患者：I級推薦新輔助放化療（長程放化療：盆腔放療50Gy/25次，同步口服卡培他濱），放化療后8~12周行根治性手術，新輔助放化療可使局部復發率從15%~20%降至5%~7%，R0切除率提升至90%以上。（1A類證據）2.中高位直腸癌（距肛緣≥5cm）、cT3N0M0且無高危因素的患者：I級推薦直接行根治性手術，術后根據病理結果決定輔助治療，與新輔助放化療相比，5年OS和DFS無顯著差異，且可避免放療相關不良反應。（2A類證據）3.全部II/III期直腸癌患者可選擇新輔助免疫化療：dMMR患者I級推薦帕博利珠單抗單藥新輔助治療（每3周1次，共6周期），病理完全緩解率（pCR）可達65%，顯著高于放化療組的20%，40%患者可實現器官保留，避免手術或放療。pMMR患者II級推薦PD-1單抗聯合CAPEOX方案新輔助治療，pCR率可達30%~35%，優于單純新輔助化療的15%~20%。（1A類證據）術后輔助治療：新輔助放化療后術后病理為pCR（TRG0級）的患者，I級推薦觀察，無需輔助化療，5年DFS可達92%。（2A類證據）術后病理為I期的患者，I級推薦觀察。術后病理為II/III期的患者，I級推薦3~6個月CAPEOX或FOLFOX方案輔助化療，總療程（新輔助+輔助）不超過6個月。（1A類證據）等待觀察策略：新輔助治療后臨床完全緩解（cCR，指MRI未見腫瘤殘留、指檢未觸及腫塊、內鏡下活檢陰性、CEA正常）的患者，可選擇等待觀察策略，前2年每3個月復查指檢、內鏡、盆腔MRI，復發率約10%，復發后salvage手術成功率達90%，器官保留率可達85%。（2A類證據）3.側方淋巴結轉移處理：中低位直腸癌合并側方淋巴結短徑≥1cm的患者，I級推薦新輔助放化療后行側方淋巴結清掃，可使局部復發率從18%降至7%；放化療后淋巴結縮小至<5mm者可隨訪，無需清掃。（2A類證據）四、轉移性結直腸癌治療（一）潛在可切除轉移性結直腸癌轉移灶經MDT評估為潛在可切除的患者，I級推薦新輔助全身治療2~3個月后再次評估手術可行性：1.RAS/BRAF野生型、左半結腸癌：I級推薦FOLFOX/CAPEOX聯合西妥昔單抗，客觀緩解率（ORR）達75%~80%，R0切除率可達45%，優于聯合貝伐珠單抗的65%ORR和32%R0切除率。（1A類證據）2.RAS/BRAF野生型、右半結腸癌，或RAS突變患者：I級推薦FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康）聯合貝伐珠單抗，ORR達60%~65%，R0切除率達30%~35%。（1A類證據）3.BRAFV600E突變患者：I級推薦康奈非尼+西妥昔單抗聯合FOLFIRI，ORR達66%，R0切除率達28%，顯著優于傳統化療聯合靶向的40%ORR和12%R0切除率。（1A類證據）4.dMMR患者：I級推薦PD-1單抗單藥新輔助治療，ORR達80%，R0切除率達60%，顯著優于化療聯合靶向的45%ORR和25%R0切除率。（1A類證據）新輔助治療后R0切除的患者，術后輔助治療總療程（新輔助+輔助）不超過6個月，dMMR患者術后輔助免疫治療1年，3年OS可達75%。（1A類證據）（二）不可切除轉移性結直腸癌一線治療1.分層治療策略：dMMR患者：I級推薦PD-1單抗（帕博利珠單抗/納武利尤單抗）單藥治療，ORR達45%~50%，中位無進展生存期（PFS）達16.5個月，中位總生存期（OS）未達到，3年OS率達62%，顯著優于化療聯合靶向的36%。（1A類證據）pMMR、RAS/BRAF野生型、左半結腸癌：I級推薦FOLFOX/CAPEOX聯合西妥昔單抗，中位OS達36個月，優于聯合貝伐珠單抗的31個月。（1A類證據）pMMR、RAS/BRAF野生型、右半結腸癌，或RAS突變：I級推薦FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI聯合貝伐珠單抗，中位OS達29~31個月；對于不能耐受奧沙利鉑的患者，可選擇卡培他濱聯合貝伐珠單抗。（1A類證據）pMMR、BRAFV600E突變：I級推薦康奈非尼+西妥昔單抗聯合FOLFIRI，中位OS達18.5個月，顯著優于傳統化療聯合貝伐珠單抗的12.2個月。（1A類證據）HER2擴增（RAS/BRAF野生型）：I級推薦曲妥珠單抗+帕妥珠單抗聯合FOLFOX，ORR達63%，中位PFS達10.8個月，優于化療聯合靶向的7.2個月。（1A類證據）NTRK融合：I級推薦拉羅替尼/恩曲替尼單藥治療，ORR達75%，中位PFS達28個月。（1A類證據）2.維持治療：一線治療4~6個月后疾病穩定或緩解的患者，I級推薦卡培他濱聯合貝伐珠單抗維持治療，直至疾病進展或不可耐受毒性，與停止治療相比，中位PFS延長6個月，中位OS延長3個月，且生活質量無顯著下降。（1A類證據）（三）不可切除轉移性結直腸癌二線治療1.RAS/BRAF野生型、一線使用化療聯合西妥昔單抗的患者：I級推薦更換化療方案（如FOLFIRI）聯合貝伐珠單抗，中位PFS達6.5~7.0個月。（1A類證據）2.RAS/BRAF野生型、一線使用化療聯合貝伐珠單抗的患者：I級推薦更換化療方案聯合西妥昔單抗，中位PFS達7.2個月。（1A類證據）3.RAS突變患者：I級推薦更換化療方案聯合貝伐珠單抗，中位PFS達6.0個月。（1A類證據）4.BRAFV600E突變、一線未使用BRAF抑制劑的患者：I級推薦康奈非尼聯合西妥昔單抗，中位OS達10.8個月，顯著優于常規二線治療的6.4個月。（1A類證據）5.一線免疫治療進展的dMMR患者：II級推薦免疫治療聯合局部治療（如SBRT、射頻消融），或免疫治療聯合抗血管生成藥物，ORR約15%~20%。（2B類證據）（四）不可切除轉移性結直腸癌三線及以上治療1.RAS野生型患者：I級推薦瑞戈非尼/呋喹替尼/曲氟尿苷替匹嘧啶單藥治療，中位OS達6.5~7.5個月；II級推薦TAS-102聯合貝伐珠單抗，中位OS達9.4個月，優于單藥治療。（1A類證據）2.HER2擴增患者：II級推薦德曲妥珠單抗單藥治療，ORR達45.3%，中位PFS達6.9個月。（1A類證據）3.所有pMMR、標準治療失敗的患者：II級推薦PD-1單抗聯合瑞戈非尼，ORR達15%~20%，中位OS達11.0個月。（2A類證據）五、特殊類型結直腸癌治療1.附錄癌/腹膜轉移：僅合并腹膜轉移、無其他遠處轉移、腹膜癌指數（PCI）<12的患者，I級推薦腫瘤細胞減滅術（CRS）聯合腹腔熱灌注化療（HIPEC），圍手術期聯合全身治療，中位OS可達35~40個月，顯著優于單純全身治療的16個月。（1A類證據）PCI≥12的患者：I級推薦全身治療聯合腹腔灌注化療，ORR達30%~35%，中位OS達18~20個月。（2A類證據）2.老年患者（≥70歲）：身體狀態評分0~1分、臟器功能正常的老年患者，可接受標準劑量的化療聯合靶向治療，生存獲益與年輕患者無顯著差異；身體狀態評分2分的患者，推薦口服卡培他濱聯合貝伐珠單抗，或單藥化療，不良反應發生率可控。（2A類證據）dMMR老年患者優先推薦PD-1單抗單藥治療，ORR達42%，3級以上不良反應發生率<10%，優于化療。（1A類證據）六、隨訪1.根治性術后隨訪：前2年每3個月復查體格檢查、CEA/CA19-9、胸腹CT；每6個月復查結腸鏡；術后3~5