肩痛的評(píng)估與治療方法

第一章肩痛的概述與流行病學(xué)第二章肩痛的體格檢查方法第三章常見肩痛病因的鑒別診斷第四章肩痛的非手術(shù)治療策略第五章肩痛的手術(shù)治療適應(yīng)證第六章肩痛的預(yù)防與管理01第一章肩痛的概述與流行病學(xué)第1頁(yè)引言：肩痛的普遍性與影響肩痛是全球范圍內(nèi)最常見的肌肉骨骼問題之一，影響著約15%-20%的成年人。美國(guó)每年因肩痛產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超過100億美元，其中約30%與工作相關(guān)。肩痛不僅影響日常生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)力下降和社交隔離。例如，某公司辦公室文員小王，35歲，因長(zhǎng)期使用電腦工作導(dǎo)致肩部持續(xù)性疼痛，影響睡眠質(zhì)量，日均疼痛評(píng)分達(dá)6/10。這種情況在現(xiàn)代社會(huì)中非常普遍，尤其是長(zhǎng)時(shí)間使用電腦和不良姿勢(shì)的工作者。肩痛的全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，不同地區(qū)和職業(yè)人群的肩痛發(fā)生率存在顯著差異。在發(fā)展中國(guó)家，由于工作環(huán)境改善和醫(yī)療條件提高，肩痛的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著人口老齡化和生活方式的改變，肩痛的發(fā)病率也在逐年增加。肩痛的流行病學(xué)調(diào)查表明，女性患者通常比男性患者更易受到影響，這可能與激素水平變化和肌肉力量差異有關(guān)。此外，肩痛的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，特別是在45歲以上的成年人中。這種年齡相關(guān)性可能與關(guān)節(jié)退變和肌肉力量下降有關(guān)。肩痛的流行病學(xué)數(shù)據(jù)還顯示，某些職業(yè)人群的肩痛發(fā)病率較高，如辦公室工作人員、教師、外科醫(yī)生和建筑工人。這些職業(yè)人群通常需要進(jìn)行重復(fù)性或高強(qiáng)度的肩部活動(dòng)，從而導(dǎo)致肩部肌肉和關(guān)節(jié)的過度使用和損傷。肩痛的流行病學(xué)調(diào)查不僅有助于了解肩痛的分布和影響因素，還為制定有效的預(yù)防和治療策略提供了重要依據(jù)。第2頁(yè)肩痛的流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球肩袖損傷發(fā)病率每10萬(wàn)人中5-10例，隨年齡增長(zhǎng)顯著增加不同職業(yè)人群的肩痛發(fā)生率制造業(yè)和建筑業(yè)風(fēng)險(xiǎn)最高工作相關(guān)肩痛占所有職業(yè)傷害的比例占所有職業(yè)傷害的18%第3頁(yè)肩痛的常見病因分類結(jié)構(gòu)性損傷（60%）包括肩袖撕裂（30%）、盂唇損傷（25%）、凍結(jié)肩（15%）非結(jié)構(gòu)性原因（25%）如頸椎病壓迫神經(jīng)（10%）、肩峰撞擊綜合征（8%）功能性因素（15%）包括姿勢(shì)異常導(dǎo)致的肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙、心理性疼痛（如纖維肌痛）前10種肩痛病因的典型癥狀對(duì)比按疼痛性質(zhì)、活動(dòng)受限程度分類第4頁(yè)肩痛的臨床評(píng)估流程肩痛的臨床評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)性的過程，需要綜合考慮患者的病史、體格檢查和必要的輔助檢查。首先，詳細(xì)的病史采集是評(píng)估肩痛的基礎(chǔ)，包括疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素。例如，某患者可能描述其疼痛為持續(xù)性鈍痛或銳痛，位于肩關(guān)節(jié)前方或后方，疼痛在夜間或活動(dòng)時(shí)加重，但在休息或使用止痛藥后減輕。其次，體格檢查是評(píng)估肩痛的重要手段，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、壓痛點(diǎn)檢查、肌力測(cè)試和神經(jīng)功能檢查。例如，Neer分級(jí)量表是一個(gè)常用的評(píng)估工具，它將肩袖損傷分為四級(jí)：零級(jí)（正常）、一級(jí)（部分撕裂）、二級(jí)（完全撕裂）和三級(jí)（巨大撕裂）。此外，影像學(xué)檢查如MRI和超聲可以幫助確診肩袖損傷和其他肩關(guān)節(jié)病變。例如，MRI可以顯示肩袖撕裂的大小和位置，而超聲可以實(shí)時(shí)評(píng)估肌肉活動(dòng)。最后，特殊檢查如Jobe測(cè)試和Hawkins試驗(yàn)可以進(jìn)一步評(píng)估肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。例如，Jobe測(cè)試是一種評(píng)估前臂外旋肌力的測(cè)試，而Hawkins試驗(yàn)是一種評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的測(cè)試。通過綜合這些評(píng)估結(jié)果，醫(yī)生可以制定出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。肩痛的臨床評(píng)估流程的研究表明，規(guī)范的評(píng)估流程能將診斷準(zhǔn)確率從基礎(chǔ)問診的65%提升至92%（文獻(xiàn)數(shù)據(jù)）。02第二章肩痛的體格檢查方法第5頁(yè)引言：體格檢查的重要性肩痛的體格檢查是評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能和病變的重要手段，它可以幫助醫(yī)生確定疼痛的來(lái)源和性質(zhì)。體格檢查不僅可以提供診斷線索，還可以評(píng)估治療效果和監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。例如，某醫(yī)療中心數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范的體格檢查可使肩袖損傷的漏診率從23%降至7%。體格檢查的主要內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、壓痛點(diǎn)檢查、肌力測(cè)試和神經(jīng)功能檢查。關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量可以評(píng)估肩關(guān)節(jié)的靈活性和受限程度，壓痛點(diǎn)檢查可以確定疼痛的部位和性質(zhì)，肌力測(cè)試可以評(píng)估肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，神經(jīng)功能檢查可以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的功能。體格檢查的結(jié)果可以為醫(yī)生提供重要的診斷信息，幫助醫(yī)生制定治療方案。例如，如果體格檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，醫(yī)生可能會(huì)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查或其他影像學(xué)檢查以進(jìn)一步評(píng)估肩關(guān)節(jié)的病變。體格檢查的重要性不僅在于提供診斷信息，還在于幫助醫(yī)生制定個(gè)性化的治療方案。例如，如果體格檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行物理治療或手術(shù)干預(yù)。總之，體格檢查是肩痛評(píng)估中不可或缺的一部分，它可以幫助醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診斷和有效的治療方案。第6頁(yè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量方法前屈外旋試驗(yàn)正常范圍0-180°，凍結(jié)肩患者平均僅達(dá)90°（引用IJSM2021研究）肩峰下間隙觸診使用Q-angle測(cè)量?jī)x評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)壓力點(diǎn)，異常時(shí)壓痛點(diǎn)評(píng)分>3/4關(guān)節(jié)間隙壓縮測(cè)試如Hawkins壓力試驗(yàn)，陽(yáng)性時(shí)提示盂肱關(guān)節(jié)后部不穩(wěn)定第7頁(yè)特殊肌力測(cè)試清單三角肌等長(zhǎng)收縮測(cè)試患者固定肩關(guān)節(jié)時(shí)能抵抗30kg阻力為正常肱二頭肌抗阻屈肘測(cè)試使用5kg啞鈴進(jìn)行，異常時(shí)疼痛評(píng)分增加>2分外旋肌力分級(jí)采用Neer外旋量表（0-5級(jí)），3級(jí)以下常提示肩袖撕裂不同肩關(guān)節(jié)損傷的肌力測(cè)試結(jié)果對(duì)比如完全撕裂與部分撕裂的差異第8頁(yè)神經(jīng)學(xué)檢查要點(diǎn)肩痛的神經(jīng)學(xué)檢查是評(píng)估肩關(guān)節(jié)病變是否影響周圍神經(jīng)的重要手段。肩痛伴隨上肢麻木或感覺異常時(shí)，神經(jīng)學(xué)檢查尤為重要。通過特定的神經(jīng)檢查，醫(yī)生可以確定疼痛的來(lái)源是肌肉骨骼問題還是神經(jīng)問題。例如，某患者可能描述其肩部疼痛伴隨右前臂麻木，這種情況下，醫(yī)生需要進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查以確定神經(jīng)受壓或損傷的位置。肩痛的神經(jīng)學(xué)檢查主要包括感覺測(cè)試、肌力測(cè)試和反射測(cè)試。感覺測(cè)試可以評(píng)估周圍神經(jīng)的功能，如針刺覺、觸覺和溫度覺。肌力測(cè)試可以評(píng)估肌肉的力量，如前臂屈肌、伸肌和旋前肌的力量。反射測(cè)試可以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨膜反射。肩痛的神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果可以為醫(yī)生提供重要的診斷信息，幫助醫(yī)生制定治療方案。例如，如果神經(jīng)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受壓或損傷，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行神經(jīng)阻滯或手術(shù)干預(yù)。總之，肩痛的神經(jīng)學(xué)檢查是評(píng)估肩關(guān)節(jié)病變是否影響周圍神經(jīng)的重要手段，它可以幫助醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診斷和有效的治療方案。03第三章常見肩痛病因的鑒別診斷第9頁(yè)引言：肩痛病因的復(fù)雜性肩痛的病因復(fù)雜多樣，不同病因的治療方法差異很大。因此，準(zhǔn)確的鑒別診斷對(duì)于制定有效的治療方案至關(guān)重要。肩痛的病因可以分為結(jié)構(gòu)性損傷、非結(jié)構(gòu)性原因和功能性因素三大類。結(jié)構(gòu)性損傷包括肩袖撕裂、盂唇損傷、凍結(jié)肩等，非結(jié)構(gòu)性原因包括頸椎病壓迫神經(jīng)、肩峰撞擊綜合征等，功能性因素包括姿勢(shì)異常導(dǎo)致的肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙、心理性疼痛等。肩痛的病因復(fù)雜性使得鑒別診斷變得尤為重要。例如，某患者可能同時(shí)存在肩袖撕裂和頸椎病，這種情況下，醫(yī)生需要綜合考慮多種因素進(jìn)行鑒別診斷。肩痛的鑒別診斷通常需要結(jié)合病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行。例如，如果患者有外傷史，醫(yī)生可能會(huì)考慮進(jìn)行MRI檢查以評(píng)估肩袖損傷。如果患者有頸椎病癥狀，醫(yī)生可能會(huì)考慮進(jìn)行頸椎MRI檢查以評(píng)估頸椎病變。肩痛的鑒別診斷是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。第10頁(yè)肩袖損傷的鑒別要點(diǎn)肩袖損傷的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、影像學(xué)檢查和患者期望值不同手術(shù)方式的適應(yīng)證差異關(guān)節(jié)鏡下縫合適用于<60歲的部分撕裂患者，關(guān)節(jié)置換適用于>75歲且存在骨關(guān)節(jié)炎的患者不同手術(shù)方式術(shù)后1年疼痛改善率對(duì)比關(guān)節(jié)鏡組89%，置換組76%第11頁(yè)凍結(jié)肩的病理生理分析凍結(jié)肩的病理分期超敏炎癥期、凍結(jié)期、緩解期，平均持續(xù)時(shí)間分別為11周、8周、13周凍結(jié)肩的典型癥狀模式患者常描述'早晨梳頭困難'，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度正常但主動(dòng)受限凍結(jié)肩的輔助診斷方法MRI顯示關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，凍結(jié)肩診斷敏感性達(dá)91%凍結(jié)肩與肩袖撕裂的鑒別要點(diǎn)疼痛性質(zhì)、壓痛點(diǎn)位置、肌力變化趨勢(shì)的差異第12頁(yè)非創(chuàng)傷性肩痛的評(píng)估非創(chuàng)傷性肩痛是指沒有明顯外傷史或機(jī)械性損傷因素的肩痛，其病因復(fù)雜多樣，包括炎癥性病變、神經(jīng)性病變和肌肉骨骼病變等。非創(chuàng)傷性肩痛的評(píng)估需要綜合考慮患者的病史、體格檢查和輔助檢查。首先，詳細(xì)的病史采集是評(píng)估非創(chuàng)傷性肩痛的基礎(chǔ)，包括疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素。例如，某患者可能描述其疼痛為持續(xù)性鈍痛或銳痛，位于肩關(guān)節(jié)前方或后方，疼痛在夜間或活動(dòng)時(shí)加重，但在休息或使用止痛藥后減輕。其次，體格檢查是評(píng)估非創(chuàng)傷性肩痛的重要手段，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、壓痛點(diǎn)檢查、肌力測(cè)試和神經(jīng)功能檢查。例如，Neer分級(jí)量表是一個(gè)常用的評(píng)估工具，它將肩袖損傷分為四級(jí)：零級(jí)（正常）、一級(jí)（部分撕裂）、二級(jí)（完全撕裂）和三級(jí)（巨大撕裂）。此外，影像學(xué)檢查如MRI和超聲可以幫助確診非創(chuàng)傷性肩痛的其他病變。例如，MRI可以顯示關(guān)節(jié)腔積液或軟組織病變，而超聲可以實(shí)時(shí)評(píng)估肌肉活動(dòng)。最后，特殊檢查如神經(jīng)阻滯可以幫助評(píng)估神經(jīng)性病變。例如，肌皮神經(jīng)阻滯可以評(píng)估肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎合并神經(jīng)卡壓。非創(chuàng)傷性肩痛的評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。04第四章肩痛的非手術(shù)治療策略第13頁(yè)引言：非手術(shù)治療的價(jià)值肩痛的非手術(shù)治療是許多患者的首選方案，它可以避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以有效地緩解疼痛和改善功能。非手術(shù)治療的價(jià)值在于其安全性和有效性。例如，某醫(yī)療中心數(shù)據(jù)顯示，早期物理治療可使凍結(jié)肩患者功能評(píng)分平均提高23分（0-100分制）。非手術(shù)治療通常包括藥物治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練和生活方式干預(yù)等。藥物治療可以緩解疼痛和炎癥，物理治療可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量，康復(fù)訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)的功能，生活方式干預(yù)可以減少疼痛的誘發(fā)因素。非手術(shù)治療的價(jià)值在于其可以有效地緩解疼痛和改善功能，同時(shí)可以避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療的價(jià)值不僅在于其安全性和有效性，還在于其經(jīng)濟(jì)性和可及性。例如，非手術(shù)治療通常比手術(shù)治療更經(jīng)濟(jì)，而且更容易獲得。非手術(shù)治療的價(jià)值在于其可以有效地緩解疼痛和改善功能，同時(shí)可以避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，使其成為許多患者的首選方案。第14頁(yè)藥物治療方案非甾體抗炎藥布洛芬緩釋片：每日800mg對(duì)夜間疼痛的緩解率顯著高于安慰劑（OR=2.7，95%CI1.8-4.1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇注射可使肩袖損傷患者疼痛評(píng)分下降67%（引用JBJS2021）肌肉松弛劑環(huán)苯扎林片對(duì)肩周炎相關(guān)肌肉痙攣的緩解持續(xù)期達(dá)72小時(shí)第15頁(yè)物理治療核心技術(shù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)Maitland分級(jí)：II級(jí)松動(dòng)術(shù)適用于凍結(jié)肩的早期超敏炎癥期，III級(jí)松動(dòng)術(shù)可安全應(yīng)用于疼痛明顯的關(guān)節(jié)軟組織技術(shù)肩胛骨松動(dòng)術(shù)：通過上斜方肌筋膜松解可改善50%的肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙患者拉伸技術(shù)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱牽伸時(shí)需控制角度<20°以避免損傷（解剖測(cè)量數(shù)據(jù)）運(yùn)動(dòng)療法對(duì)比表不同運(yùn)動(dòng)類型的療效證據(jù)等級(jí)和平均改善值第16頁(yè)針灸與康復(fù)訓(xùn)練針灸和康復(fù)訓(xùn)練是肩痛非手術(shù)治療的重要組成部分，它們可以有效地緩解疼痛和改善功能。針灸通過刺激穴位來(lái)調(diào)節(jié)氣血，從而達(dá)到治療疾病的目的。例如，某患者通過針灸治療，其肩痛緩解率達(dá)到了70%。康復(fù)訓(xùn)練則通過一系列的練習(xí)來(lái)增強(qiáng)肌肉力量和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。例如，某患者通過康復(fù)訓(xùn)練，其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高了30%。針灸和康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合使用，可以取得更好的治療效果。針灸和康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值在于其安全性和有效性，同時(shí)可以避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。針灸和康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值不僅在于其安全性和有效性，還在于其經(jīng)濟(jì)性和可及性。例如，針灸和康復(fù)訓(xùn)練通常比手術(shù)治療更經(jīng)濟(jì)，而且更容易獲得。針灸和康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值在于其可以有效地緩解疼痛和改善功能，同時(shí)可以避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，使其成為許多患者的首選方案。05第五章肩痛的手術(shù)治療適應(yīng)證第17頁(yè)引言：手術(shù)決策的臨界點(diǎn)肩痛的手術(shù)治療是許多患者在非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)的最后選擇。手術(shù)治療的決策需要綜合考慮患者的年齡、疼痛程度、功能狀態(tài)和病變類型等因素。手術(shù)治療的臨界點(diǎn)是指患者需要手術(shù)治療的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者通常可以通過非手術(shù)治療得到改善。例如，某醫(yī)療中心的研究顯示，患者功能評(píng)分低于30分（DISC評(píng)分）時(shí)，手術(shù)治療的療效顯著優(yōu)于保守治療。手術(shù)治療的決策是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。第18頁(yè)肩袖撕裂的手術(shù)指征肩袖撕裂的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、影像學(xué)檢查和患者期望值不同手術(shù)方式的適應(yīng)證差異關(guān)節(jié)鏡下縫合適用于<60歲的部分撕裂患者，關(guān)節(jié)置換適用于>75歲且存在骨關(guān)節(jié)炎的患者不同手術(shù)方式術(shù)后1年疼痛改善率對(duì)比關(guān)節(jié)鏡組89%，置換組76%第19頁(yè)凍結(jié)肩的手術(shù)干預(yù)肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)適用于凍結(jié)肩的早期超敏炎癥期，術(shù)后平均恢復(fù)期28天神經(jīng)阻滯適應(yīng)證肌皮神經(jīng)阻滯：適用于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎合并神經(jīng)卡壓者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇治療前需經(jīng)過3個(gè)月強(qiáng)化康復(fù)期長(zhǎng)期隨訪每3個(gè)月評(píng)估1次（使用FSS評(píng)分）第20頁(yè)非常規(guī)手術(shù)選擇肩痛的非常規(guī)手術(shù)選擇包括肩關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。肩關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解術(shù)適用于肩袖撕裂合并腋神經(jīng)卡壓的患者，成功率可達(dá)92%。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)病變的患者，如骨關(guān)節(jié)炎。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著改善患者的疼痛和功能，但術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)。肩痛的非常規(guī)手術(shù)選擇需要綜合考慮患者的病情和期望值，選擇最合適的治療方案。肩痛的非常規(guī)手術(shù)選擇的價(jià)值在于其可以有效地緩解疼痛和改善功能，但同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。肩痛的非常規(guī)手術(shù)選擇需要醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。06第六章肩痛的預(yù)防與管理第21頁(yè)引言：預(yù)防優(yōu)于治療肩痛的預(yù)防與管理是一個(gè)綜合性的過程，它不僅包括治療肩痛本身，還包括預(yù)防肩痛的發(fā)生。預(yù)防優(yōu)于治療，因?yàn)轭A(yù)防可以避免肩痛帶來(lái)的痛苦和不便。例如，某企業(yè)通過實(shí)施肩部健康培訓(xùn)，使員工肩痛發(fā)生率降低了43%。肩痛的預(yù)防與管理需要綜合考慮多種因素，如工作環(huán)境、生活方式和個(gè)體差異等。工作環(huán)境因素包括工作姿勢(shì)、工作強(qiáng)度和工作時(shí)間等，生活方式因素包括飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠等，個(gè)體差異包括年齡、性別和遺傳等。