醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)

醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)一、引言近年來，隨著公眾維權(quán)意識(shí)的提升和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增長，醫(yī)療糾紛案件數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，而醫(yī)療過錯(cuò)鑒定作為醫(yī)療糾紛處理過程中的核心環(huán)節(jié)，其鑒定意見的公正性、科學(xué)性直接決定了糾紛的處理結(jié)果。在醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的全流程中，鑒定時(shí)機(jī)的選擇是極易引發(fā)爭議的節(jié)點(diǎn)，也是直接影響鑒定意見證據(jù)效力的關(guān)鍵因素。實(shí)踐中，不少案件因鑒定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，出現(xiàn)鑒定意見被推翻、重復(fù)鑒定、糾紛久拖不決等問題，既浪費(fèi)了司法資源與鑒定資源，也損害了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。本文將圍繞醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的內(nèi)涵、實(shí)踐誤區(qū)、判定規(guī)則及優(yōu)化路徑展開系統(tǒng)論述，為醫(yī)療糾紛處理中的鑒定時(shí)機(jī)把控提供參考。二、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的基本內(nèi)涵與核心價(jià)值（一）醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的定義醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)，是指醫(yī)療糾紛發(fā)生后，為準(zhǔn)確判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小，鑒定機(jī)構(gòu)依法啟動(dòng)鑒定程序的最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)。與單純的傷殘等級(jí)鑒定不同，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的內(nèi)容兼具行為判定與后果判定雙重屬性，因此其時(shí)機(jī)判定也存在特殊的邏輯：行為判定主要依賴病歷、診療記錄等書面材料，而后果判定則需要結(jié)合患者的傷情恢復(fù)狀態(tài)。《醫(yī)療損害鑒定指南》中明確指出，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)當(dāng)同時(shí)兼顧過錯(cuò)行為判定的客觀性與損害后果判定的穩(wěn)定性（司法部司法鑒定管理局，2016）。（二）合理確定鑒定時(shí)機(jī)的核心價(jià)值合理的鑒定時(shí)機(jī)是醫(yī)療過錯(cuò)鑒定制度價(jià)值實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，其核心作用主要體現(xiàn)在三個(gè)層面。第一是保障鑒定意見的科學(xué)性，若鑒定啟動(dòng)過早，患者的損害后果尚未固定，部分可逆性的損傷可能被誤判為永久性損害，若鑒定啟動(dòng)過晚，則可能出現(xiàn)病歷資料滅失、證人記憶模糊等問題，都會(huì)直接影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。第二是平衡醫(yī)患雙方的程序利益，患方往往希望盡快完成鑒定獲得賠償以支付治療費(fèi)用，醫(yī)方則希望待傷情穩(wěn)定后再鑒定避免承擔(dān)不必要的責(zé)任，合理的鑒定時(shí)機(jī)能夠在雙方的訴求之間找到平衡點(diǎn)，避免任何一方利用程序規(guī)則損害對(duì)方利益。第三是提升糾紛解決的效率，實(shí)踐中近三成的醫(yī)療糾紛重復(fù)鑒定問題都與鑒定時(shí)機(jī)不當(dāng)有關(guān)，合理把控鑒定時(shí)機(jī)能夠減少不必要的異議、復(fù)議和重新鑒定程序，大幅縮短糾紛處理周期，降低當(dāng)事人的維權(quán)成本。三、當(dāng)前醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)選擇的常見誤區(qū)與現(xiàn)實(shí)困境（一）普遍存在的認(rèn)知誤區(qū)當(dāng)前無論是當(dāng)事人還是部分基層法律服務(wù)工作者，對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)都存在不少認(rèn)知偏差，最典型的有三類。第一類是“越早鑒定越好”的誤區(qū)，不少患方認(rèn)為越早鑒定，損傷表現(xiàn)越明顯，越能獲得對(duì)自己有利的鑒定結(jié)果，同時(shí)也擔(dān)心時(shí)間過長導(dǎo)致證據(jù)滅失，但實(shí)際上過早鑒定時(shí)，患者的損害后果還處于變化過程中，很多術(shù)后并發(fā)癥存在恢復(fù)的可能，此時(shí)出具的鑒定意見往往存在明顯瑕疵，極易被對(duì)方申請(qǐng)重新鑒定，反而會(huì)拉長糾紛解決的周期。第二類是“必須完全康復(fù)才能鑒定”的誤區(qū)，不少醫(yī)方會(huì)以此為由提出鑒定異議，無限拖延鑒定程序，但實(shí)際上很多醫(yī)療損害會(huì)留下不可逆的后遺癥，不存在完全康復(fù)的可能，只要達(dá)到臨床認(rèn)可的效果穩(wěn)定狀態(tài)即可啟動(dòng)鑒定，一味要求完全康復(fù)本質(zhì)上是損害患方權(quán)益的行為。第三類是混淆醫(yī)療過錯(cuò)鑒定與傷殘等級(jí)鑒定的時(shí)機(jī)，兩類鑒定的核心目標(biāo)不同，判定邏輯也存在差異，有調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，某省近兩年的327件醫(yī)療糾紛案件中，有29.7%的案件當(dāng)事人因混淆兩類鑒定時(shí)機(jī)，導(dǎo)致首次鑒定申請(qǐng)被駁回，平均延誤糾紛解決時(shí)間超過3個(gè)月（李輝，2021）。（二）實(shí)踐層面的現(xiàn)實(shí)困境除了認(rèn)知誤區(qū)外，當(dāng)前醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的把控還面臨不少制度層面的困境。首先是醫(yī)患雙方的時(shí)機(jī)訴求存在明顯沖突，患方往往因醫(yī)療費(fèi)壓力迫切希望盡快啟動(dòng)鑒定，而醫(yī)方為了降低自身責(zé)任，往往會(huì)以患者仍在治療、傷情尚未穩(wěn)定為由提出異議，雙方無法就鑒定時(shí)機(jī)達(dá)成一致時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致鑒定程序遲遲無法啟動(dòng)。其次是鑒定機(jī)構(gòu)的判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不同鑒定機(jī)構(gòu)、不同鑒定人對(duì)“臨床效果穩(wěn)定”的理解存在明顯差異，比如同樣是顱腦損傷，有的機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷后6個(gè)月即可達(dá)到穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，有的機(jī)構(gòu)則要求12個(gè)月以上的觀察期，甚至出現(xiàn)同一案件兩個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定時(shí)機(jī)的判斷完全相反的情況，讓當(dāng)事人無所適從。最后是鑒定時(shí)機(jī)與訴訟時(shí)效的銜接存在漏洞，很多患方不了解鑒定時(shí)機(jī)的專業(yè)要求，等待符合鑒定條件時(shí)，訴訟時(shí)效已經(jīng)臨近屆滿，或是因首次鑒定時(shí)機(jī)不當(dāng)被駁回，耽誤的時(shí)間被計(jì)入訴訟時(shí)效計(jì)算周期，最終導(dǎo)致患方喪失勝訴權(quán)。《醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐白皮書》顯示，因鑒定時(shí)機(jī)異議導(dǎo)致鑒定意見不被采信的案件占醫(yī)療損害鑒定糾紛的18.2%，其中有接近四成的案件同時(shí)涉及訴訟時(shí)效爭議（中國法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定專業(yè)委員會(huì)，2019）。四、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的判定標(biāo)準(zhǔn)與適用規(guī)則（一）通用判定基準(zhǔn)：臨床效果穩(wěn)定為核心原則醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的判定應(yīng)當(dāng)采用“二分法”的基本邏輯，根據(jù)鑒定內(nèi)容的不同適用不同的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于診療行為是否存在過錯(cuò)的判定，也就是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范、未盡到相應(yīng)的告知義務(wù)和注意義務(wù)，這部分內(nèi)容的判定完全依賴完整的病歷、診療記錄、檢查報(bào)告等書面材料，原則上只要相關(guān)檢材齊全、雙方對(duì)檢材的真實(shí)性沒有異議，哪怕患者仍處于治療過程中，也可以啟動(dòng)這部分內(nèi)容的鑒定，不需要等待傷情穩(wěn)定。對(duì)于過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系、原因力大小，以及殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等與損害后果相關(guān)的內(nèi)容判定，則必須嚴(yán)格遵循臨床效果穩(wěn)定的核心原則，也就是患者的傷情已經(jīng)達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的穩(wěn)定狀態(tài)，后續(xù)治療或康復(fù)不會(huì)對(duì)現(xiàn)有損傷程度產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的改變，此時(shí)才能準(zhǔn)確判定損害后果的嚴(yán)重程度，以及過錯(cuò)行為對(duì)后果的影響占比。正如醫(yī)療糾紛研究學(xué)者提出的，“二分法”的判定邏輯既能夠滿足當(dāng)事人盡快明確過錯(cuò)責(zé)任的需求，也能夠保障損害后果相關(guān)鑒定內(nèi)容的科學(xué)性，是平衡效率與公正的合理選擇（劉鑫，2020）。（二）不同損害類型的差異化適用規(guī)則針對(duì)不同的損害后果類型，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的時(shí)機(jī)也存在差異化的適用規(guī)則。首先是造成患者死亡的情形，如果醫(yī)患雙方對(duì)死因沒有異議，或者已經(jīng)通過尸檢明確了死因，那么在患者死亡后即可立即啟動(dòng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，因?yàn)榇藭r(shí)損害后果已經(jīng)完全固定，診療相關(guān)的所有資料也已經(jīng)齊全，不需要等待其他條件。其次是造成患者殘疾或功能障礙的情形，普通的肢體損傷、普通器官損傷一般在損傷后三到六個(gè)月，臨床治療基本結(jié)束、傷情沒有明顯變化時(shí)即可啟動(dòng)鑒定；涉及顱腦損傷、神經(jīng)損傷、精神損害的情形，由于這類損傷的恢復(fù)周期較長，傷情變化的不確定性較高，一般需要六個(gè)月到一年的觀察期，待損傷情況穩(wěn)定后再啟動(dòng)鑒定，避免對(duì)損傷程度的判斷出現(xiàn)偏差。再次是需要后續(xù)治療的情形，如果患者需要進(jìn)行二期手術(shù)、長期康復(fù)治療，且當(dāng)事人主張的賠償包含后續(xù)治療費(fèi)、長期護(hù)理依賴費(fèi)用等內(nèi)容，可待后續(xù)治療全部結(jié)束、傷情完全穩(wěn)定后再啟動(dòng)鑒定；如果當(dāng)事人因經(jīng)濟(jì)困難急需賠償款支付治療費(fèi)用，也可以申請(qǐng)先對(duì)已經(jīng)發(fā)生的診療行為的過錯(cuò)、因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，后續(xù)治療結(jié)束后再針對(duì)損害后果程度、后續(xù)費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。最后是輕微損害的情形，如果患者的損傷經(jīng)過短期治療已經(jīng)完全康復(fù)，沒有留下任何后遺癥，那么在治療結(jié)束后即可立即啟動(dòng)鑒定，不會(huì)出現(xiàn)判定偏差。（三）特殊情形下的變通適用規(guī)則在部分特殊情形下，鑒定時(shí)機(jī)的判定可以適當(dāng)突破常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，兼顧當(dāng)事人的實(shí)際需求。首先是緊急救助情形的變通，如果患者家庭經(jīng)濟(jì)特別困難，無力支付后續(xù)治療費(fèi)用，必須拿到賠償款才能維持治療，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)、法院許可后，鑒定機(jī)構(gòu)可以組織臨床專家進(jìn)行評(píng)估，在確認(rèn)過錯(cuò)行為明確、現(xiàn)有損害后果已經(jīng)比較清晰的前提下，先行出具明確過錯(cuò)責(zé)任的階段性鑒定意見，法院可依據(jù)該意見裁定醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予執(zhí)行部分賠償款，待患者治療結(jié)束后再完成剩余的鑒定內(nèi)容。其次是過錯(cuò)行為明確的情形，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)行為不存在爭議，比如手術(shù)過程中遺留醫(yī)療器械在患者體內(nèi)、錯(cuò)誤切除患者健康器官等，這類情形下過錯(cuò)行為的判定不需要等待患者傷情穩(wěn)定，只要病歷資料齊全就可以直接認(rèn)定過錯(cuò)，后續(xù)再對(duì)損害后果和因果關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。最后是檢材特別充足的情形，如果患者的所有診療記錄、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄都完整留存，且臨床專家已經(jīng)能夠明確判斷患者的最終損害后果，哪怕患者還處于康復(fù)過程中，也可以提前啟動(dòng)鑒定，不會(huì)影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。五、優(yōu)化醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)把控的實(shí)踐路徑（一）完善統(tǒng)一的鑒定時(shí)機(jī)適用規(guī)范當(dāng)前鑒定機(jī)構(gòu)判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，根源在于缺乏全國通用的細(xì)化指引，建議由司法行政部門會(huì)同衛(wèi)生健康主管部門、全國性的司法鑒定行業(yè)協(xié)會(huì)，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的普遍共識(shí)，出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)操作指引，針對(duì)不同的損傷類型、不同的鑒定內(nèi)容，明確相應(yīng)的參考時(shí)機(jī)，同時(shí)細(xì)化“臨床效果穩(wěn)定”的判定標(biāo)準(zhǔn)，為鑒定機(jī)構(gòu)提供明確的操作依據(jù)。同時(shí)要明確鑒定機(jī)構(gòu)的審查義務(wù)，鑒定機(jī)構(gòu)在受理鑒定申請(qǐng)時(shí)，必須對(duì)鑒定時(shí)機(jī)是否合適進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，不符合條件的要及時(shí)告知當(dāng)事人等待合適時(shí)機(jī)，或是建議當(dāng)事人先行申請(qǐng)部分內(nèi)容的鑒定，避免當(dāng)事人浪費(fèi)鑒定成本。（二）建立健全鑒定時(shí)機(jī)的釋明與異議處理機(jī)制首先要建立事前釋明制度，法院在受理醫(yī)療糾紛案件、引導(dǎo)當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定時(shí)，要主動(dòng)向醫(yī)患雙方釋明醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的相關(guān)規(guī)則，以及不同時(shí)機(jī)選擇的利弊，讓雙方對(duì)鑒定時(shí)機(jī)的要求有清晰的認(rèn)知，避免因認(rèn)知誤區(qū)導(dǎo)致鑒定申請(qǐng)被駁回。其次要建立異議處理機(jī)制，如果醫(yī)患雙方對(duì)鑒定時(shí)機(jī)存在爭議，法院或鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織臨床醫(yī)學(xué)專家、資深司法鑒定人召開聽證會(huì)議，由雙方分別陳述訴求和理由，專家組結(jié)合患者的傷情、診療記錄等材料出具書面的時(shí)機(jī)審查意見，該意見對(duì)雙方都具有約束力，避免任何一方惡意拖延鑒定程序。（三）完善鑒定時(shí)機(jī)與訴訟程序的銜接機(jī)制針對(duì)鑒定時(shí)機(jī)與訴訟時(shí)效的銜接問題，應(yīng)當(dāng)明確當(dāng)事人為等待合理鑒定時(shí)機(jī)耽誤的時(shí)間，不計(jì)入訴訟時(shí)效的計(jì)算周期，只要當(dāng)事人在糾紛發(fā)生后及時(shí)向法院或鑒定機(jī)構(gòu)提出了鑒定申請(qǐng)，哪怕因時(shí)機(jī)不合適需要等待，也不會(huì)導(dǎo)致訴訟時(shí)效經(jīng)過，充分保障患方的合法權(quán)益。同時(shí)要建立訴前鑒定預(yù)判機(jī)制，當(dāng)事人在起訴前申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的，法院或鑒定機(jī)構(gòu)可以先安排臨床專家對(duì)患者的傷情進(jìn)行初步評(píng)估，告知當(dāng)事人最合適的鑒定時(shí)間，避免當(dāng)事人過早申請(qǐng)被駁回，浪費(fèi)時(shí)間和成本。此外還要建立審限彈性調(diào)整機(jī)制，對(duì)于確實(shí)需要較長時(shí)間等待鑒定時(shí)機(jī)的案件，法院可以根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)中止訴訟，待鑒定條件具備后再恢復(fù)審理，避免因?qū)徬尴拗茖?dǎo)致案件倉促處理，損害當(dāng)事人的實(shí)體權(quán)益。六、結(jié)語醫(yī)療過錯(cuò)鑒定時(shí)機(jī)的合理把控，是保障鑒定意見科學(xué)性、合法性的重要前提，也是平衡醫(yī)患雙方權(quán)益、高效化解醫(yī)療糾紛的