2026年醫(yī)保違規(guī)行為風(fēng)險(xiǎn)防控試題及答案

2026年醫(yī)保違規(guī)行為風(fēng)險(xiǎn)防控試題及答案1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管醫(yī)療保障相關(guān)資料，保管期限為A不少于1年B不少于3年C不少于5年D不少于10年參考答案：D2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低次均費(fèi)用、獲取更多DRG/DIP結(jié)算結(jié)余，將一次完整住院診療過程拆分為多次住院辦理結(jié)算的違規(guī)行為屬于A掛床住院B分解住院C虛記費(fèi)用D誘導(dǎo)住院參考答案：B3.下列屬于參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的違規(guī)行為是A用本人醫(yī)保憑證實(shí)名就醫(yī)購藥B將本人醫(yī)保憑證出借給非本人使用辦理住院結(jié)算C按醫(yī)囑開展檢查治療D報(bào)銷符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用參考答案：B4.某定點(diǎn)零售藥店將不屬于醫(yī)保支付范圍的保健品、化妝品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，該行為屬于A虛開費(fèi)用單據(jù)B串換藥品、醫(yī)療器械、耗材和服務(wù)項(xiàng)目C誘導(dǎo)參保人員自費(fèi)購買非醫(yī)保商品D超范圍經(jīng)營參考答案：B5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的，醫(yī)療保障行政部門可處騙取金額（）的罰款A(yù)1倍以上2倍以下B2倍以上5倍以下C5倍以上10倍以下D10倍以上參考答案：B6.在DRG/DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將低權(quán)重分組的病例調(diào)整為更高權(quán)重的分組編碼，騙取額外醫(yī)保結(jié)算資金的違規(guī)行為俗稱A低碼高編B分解收費(fèi)C重復(fù)收費(fèi)D空床結(jié)算參考答案：A7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門在日常風(fēng)險(xiǎn)防控中，對下列哪類科室應(yīng)當(dāng)列為最高優(yōu)先級的風(fēng)險(xiǎn)排查對象A行政后勤科室B收費(fèi)處C骨科、康復(fù)科、血液透析科D檢驗(yàn)科參考答案：C8.下列關(guān)于參保人員異地就醫(yī)的行為，屬于違規(guī)的是A持本人醫(yī)保憑證在參保地備案后異地就醫(yī)直接結(jié)算B出借異地就醫(yī)備案資質(zhì)給他人，讓他人使用自己的備案憑證就醫(yī)結(jié)算C異地就醫(yī)出院后回參保地手工報(bào)銷符合規(guī)定的費(fèi)用D按要求提供異地就醫(yī)備案所需的居住或工作證明參考答案：B1.下列屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確禁止的醫(yī)保違規(guī)行為的有A虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)騙取醫(yī)?；養(yǎng)為參保人員虛開發(fā)票，利用空處方套取醫(yī)?；餋將應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用串換為醫(yī)?；鹬Ц斗秶?xiàng)目結(jié)算D為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或不屬于醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目提供醫(yī)保結(jié)算參考答案：ABCD2.當(dāng)前DRG/DIP付費(fèi)改革后，新出現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)類型包括A低碼高編、刻意高套分組騙取更高結(jié)算B刻意推諉重癥患者，拒收高費(fèi)用病例降低機(jī)構(gòu)整體超支風(fēng)險(xiǎn)C減少必要診療項(xiàng)目，降低服務(wù)成本獲取結(jié)算結(jié)余D分解住院，將一次住院拆分為多次結(jié)算獲取更多結(jié)余參考答案：ABCD3.下列屬于定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保違規(guī)行為的有A刷醫(yī)?？ㄤN售食品、化妝品、生活用品等非醫(yī)保商品B留存參保人員的實(shí)體醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證套取醫(yī)?；餋為參保人員提供醫(yī)保卡兌現(xiàn)金、兌購物卡服務(wù)D按規(guī)定對參保人員核驗(yàn)身份后銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品參考答案：ABC4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防控，應(yīng)當(dāng)落實(shí)的核心措施包括A建立醫(yī)保費(fèi)用事前審控制度，對超常規(guī)費(fèi)用提前預(yù)警干預(yù)B建立每月醫(yī)保違規(guī)內(nèi)部排查機(jī)制，對重點(diǎn)科室重點(diǎn)監(jiān)控C開展全員醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)護(hù)人員合規(guī)意識D建立違規(guī)責(zé)任追究制度，對內(nèi)部違規(guī)行為嚴(yán)肅處理參考答案：ABCD5.下列屬于參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為的有A將本人的醫(yī)保憑證出借給他人就醫(yī)使用B重復(fù)享受醫(yī)保待遇，偽造票據(jù)騙取醫(yī)保報(bào)銷C利用醫(yī)保待遇購買藥品后倒賣牟利D按照要求配合醫(yī)保部門核查醫(yī)療行為參考答案：ABC6.2026年醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)關(guān)注的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域包括A異地就醫(yī)直接結(jié)算環(huán)節(jié)虛構(gòu)費(fèi)用、偽造票據(jù)騙保B集中帶量采購中選藥品耗材“假換藥”，替換非中選產(chǎn)品套取差價(jià)騙保C康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)健康老人住院套取長期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)?；餌互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)中虛假問診、虛構(gòu)處方套取基金參考答案：ABCD1.只要獲得參?；颊弑救送猓t(yī)療機(jī)構(gòu)就可以將非醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用串換為醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算，該行為不違規(guī)。參考答案：錯(cuò)誤。解析：串換醫(yī)保項(xiàng)目屬于明確違反醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)定的行為，無論參保患者是否同意，都屬于違規(guī)行為，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，還會追究機(jī)構(gòu)相應(yīng)責(zé)任。2.掛床住院是指參保人員辦理住院手續(xù)后，未實(shí)際在院接受規(guī)范診療，通過虛假住院套取醫(yī)保基金的行為，屬于醫(yī)保明確禁止的違規(guī)行為。參考答案：正確。3.參保人員將本人醫(yī)保憑證出借給他人使用，即使沒有騙取醫(yī)保基金，也屬于違規(guī)行為，醫(yī)保部門有權(quán)責(zé)令改正。參考答案：正確。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，禁止出借給他人使用，違反規(guī)定的由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只要主動退還騙取的醫(yī)?；?，就可以免除行政處罰。參考答案：錯(cuò)誤。解析：主動退還騙取的醫(yī)?；饘儆诳梢詮妮p或者減輕行政處罰的情形，但并不免除行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的仍然需要處以罰款、暫停服務(wù)甚至解除定點(diǎn)協(xié)議。5.DIP付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)刻意減少住院患者必要的診療項(xiàng)目來降低成本，獲取更多結(jié)算結(jié)余，這種行為不屬于醫(yī)保違規(guī)。參考答案：錯(cuò)誤。解析：該行為屬于侵害參保人員合法權(quán)益、違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨?，已經(jīng)違反醫(yī)保規(guī)定，屬于醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保部門有權(quán)依法查處。6.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不存在主動騙保行為，因工作人員對醫(yī)保政策不熟悉導(dǎo)致的違規(guī)結(jié)算，不需要承擔(dān)任何責(zé)任。參考答案：錯(cuò)誤。解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)有對內(nèi)部人員開展醫(yī)保培訓(xùn)、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算的責(zé)任，因政策不熟悉導(dǎo)致的違規(guī)，仍需退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?，情節(jié)較輕的可從輕處罰，不能完全免除責(zé)任。某縣域二級綜合性醫(yī)院，2025年10月到2026年3月期間，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)該院骨科次均住院費(fèi)用高出同級醫(yī)院23%，住院人次同比上漲41%，隨即組織現(xiàn)場核查。核查發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)問題：第一，該院為了提升營收，通過村醫(yī)介紹、發(fā)放免費(fèi)體檢券的方式，吸引112名僅患有輕度腰腿痛、不符合住院指征的中老年患者辦理住院，住院期間僅開展簡單理療，多數(shù)患者每日在院時(shí)間不足1小時(shí)，累計(jì)套取醫(yī)?；?7.8萬元。第二，該院骨科開展脊柱手術(shù)時(shí)，將未中標(biāo)、價(jià)格更高的非集中帶量采購耗材替換中選耗材，費(fèi)用按照中選耗材的價(jià)格進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)院額外收取患者差價(jià)，累計(jì)多報(bào)銷醫(yī)?；?2.6萬元。第三，該院DRG結(jié)算中，有36例骨科病例存在篡改診斷、添加不存在并發(fā)癥的情況，將低權(quán)重病例調(diào)整為高權(quán)重分組，累計(jì)多結(jié)算醫(yī)保基金21.3萬元。結(jié)合上述案例，回答以下問題：1.該醫(yī)院一共存在哪幾類醫(yī)保違規(guī)行為？2.根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)對該醫(yī)院作出哪些處理？參考答案：1.該醫(yī)院存在四類明確的醫(yī)保違規(guī)行為：一是誘導(dǎo)住院，通過免費(fèi)體檢、村醫(yī)返點(diǎn)等方式吸引不符合住院指征的參保人員住院，虛構(gòu)住院服務(wù)套取醫(yī)?；?；二是掛床住院，患者辦理住院后并未實(shí)際接受規(guī)范住院診療，長期不在院，通過虛假住院套取基金；三是集中帶量采購環(huán)節(jié)違規(guī)，替換中選耗材、串換項(xiàng)目套取醫(yī)?；穑`反集中帶量采購和醫(yī)保管理規(guī)定；四是DRG付費(fèi)下高套分組，通過篡改診斷、虛構(gòu)并發(fā)癥的方式低碼高編，騙取更高額的醫(yī)保結(jié)算資金。2.具體處理如下：第一，責(zé)令該院退回所有違規(guī)獲取的醫(yī)保基金，合計(jì)金額為61.7萬元；第二，對該院處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，結(jié)合本案違法情節(jié)，可處3倍罰款，共計(jì)185.1萬元；第三，責(zé)令該院暫停骨科