早期非小細胞肺癌立體定向放療中國專家共識

早期非小細胞肺癌立體定向放療中國專家共識立體定向體部放射治療（SBRT）已成為早期非小細胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手術或拒絕外科手術的患者中是首選治療手段。肺癌已成為我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，中國國家癌癥中心最新統計數據顯示，每年新發肺癌病例已近80萬例，因肺癌死亡高達60余萬例，其中約80%為非小細胞肺癌(NSCLC)，嚴重危害公民健康。概念與定義（1）不可手術的早期NSCLC：高齡、嚴重內科疾病、T1～2N0M0期。（2）可手術但拒絕手術的早期NSCLC。（3）不能行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：1）明確的影像學診斷病灶在長期隨訪(＞2年)過程中進行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少兩種影像檢查(如胸部增強＋1~3mm薄層CT和全身PET或CT)提示惡性。2）經肺癌ＭＤＴ討論確定。3）患者及家屬充分知情同意。SBRT的適應證（4）相對適應證：1）T3N0M0。2）同時性多原發NSCLC。SBRT的適應證早期NSCLC的劑量分割是關系到腫瘤局部控制與正常組織并發癥的關鍵問題。單次分割劑量和總劑量的選擇應充分考慮腫瘤的大小和位置，盡量提高腫瘤控制、降低正常組織并發癥，使治療比最大化。不同的單位之間SBRT的劑量和分割存在較大差異?？傮w要求BED超過100Gy、治療在2周內完成。劑量分割1.雙側肺、左或右側肺CT肺窗下勾畫，建議窗寬、窗位分別為W=1600和L=-600。2.食管CT縱隔窗下勾畫，從環狀軟骨下起始部開始勾畫直到食管胃連接部。勾畫應包括食管黏膜、黏膜下和所有肌層向外到脂肪膜。3.心臟或心包CT縱隔窗下勾畫，建議窗寬、窗位：W=500和L=50。心臟的正常器官勾畫與劑量限定4.大血管CT縱隔窗下勾畫，建議窗寬、窗位分別為W=150和L=50。5.脊髓對于非鄰近脊髓的早期NSCLC，進行SBRT靶區設計時的脊髓勾畫目前更多的推薦是按髓腔的骨性邊界進行勾畫。6.氣管環甲膜至隆突上2cm。正常器官勾畫與劑量限定7.近端支氣管樹其范圍主要包括氣管遠端2cm、雙側主支氣管、雙側肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管和雙側下葉支氣管。8.臂叢對于腫瘤位于肺上葉的早期NSCLC患者進行SBRT治療時，需要考慮勾畫這一結構，而且只需勾畫同側臂叢神經。9.胸壁對于腫瘤靠近胸壁的周圍型早期NSCLC患者可以考慮勾畫胸壁。10.肋骨PTV5cm范圍內的肋骨可考慮通過勾勒骨骼和骨髓來勾畫出其完整輪廓并作為正常結構進行劑量計算和限制。正常器官勾畫與劑量限定11.皮膚皮膚為均勻厚度(0.5cm)的外皮部分，其在軸向平面中應該連續完整的包圍整個身體。12.胃當腫瘤位于左肺下葉靠近膈肌時，需要勾畫出胃輪廓。建議服用造影劑增加對比度以更好地勾畫出胃壁。13.肝臟當腫瘤位于右肺下葉靠近膈肌時，需要勾畫出肝臟輪廓。正常器官勾畫與劑量限定（一）SBRT后隨訪與療效評估SBRT治療后需進行認真隨訪，包括評估療效和不良反應。（二）中央型NSCLC的SBRT中央型肺癌接受SBRT治療出現嚴重不良反應的風險較周圍型肺癌明顯增加，在治療前應充分評估患者的治療風險，需要充分告知患者和其家屬相關風險，在得到充分理解并接受此類風險的基礎上才能安排治療。（三）可手術早期NSCLC的SBRT通常是指患者臨床分期為Ⅰ期，可以耐受手術，無較高的相關并發癥風險。SBRT的特殊臨床問題（四）SBRT后輔助治療對于病灶直徑＞4cm的T2患者或T3患者，在SBRT治療后，經腫瘤內科醫師綜合評估患者的狀況，包括病理類型、分子分型、病變部位和對化療的耐受性等，在能夠耐受化療的前提下，可行2~4個周期化療。（五）SBRT失敗后的挽救治療1.局部復發再程SBRT、肺葉切除術、射頻消融治療。2.區域性復發患者體能狀態允許的情況下推薦使用同步放化療，不能耐受化療的患者可采用單純放療。3.遠處轉移參照Ⅳ期NSCLC規范進行治療。SBRT的特殊臨床問題1.放射性肺損傷輕度放射性肺炎可以觀察不予治療，重度者可給予糖皮質激素治療，糖皮質激素治療的原則為足量、有效、足療程，用低而有效的劑量維持較長的時間。2.放射性食管炎＞2級的發生率約23%，多發生于中央型肺癌，常表現為吞咽疼痛和胸骨后疼痛，多為自限性，嚴重者可給予止痛、護胃及激素治療。3.放射性心臟損傷發生率極低，但致死率較高，多發生于中央型肺癌，主要表現為心力衰竭、心包炎和心肌梗塞，常需要心內科對癥治療。SBRT的不良反應管理4.臂叢神經損傷肺上溝癌中發生率可高達19%，多表現為沿神經根分布的運動和感覺異常，推薦用MRI進行診斷，以康復治療為主。5.氣管支氣管損傷多發生于中央型肺癌，常表現為咳血，少見的嚴重不良反應包括