腎內科自查報告(3篇)

腎內科自查報告(3篇)第一篇本次腎內科針對202X年度臨床診療核心制度落實、醫療質量安全風險、醫患溝通管理三個核心維度開展全面自查，覆蓋全科室12名醫師、18名護士、3個透析單元、1個普通病房共42張病床的全部診療活動，自查周期為202X年1月1日至202X年12月31日，累計梳理住院病例1247份、門診急診病例3129份、血液透析治療病例8926人次，梳理出各類問題17項，完成立行整改12項，制定長期整改計劃5項。本次自查嚴格按照國家衛健委《醫療質量管理辦法》《腎臟內科醫療質量控制指標（2022版）》要求開展，不遮掩問題、不回避矛盾，所有問題均溯源到具體崗位、具體人員，確保自查結果真實反映科室醫療質量現狀。自查工作開展階段，科室第一時間成立了由科主任擔任組長，醫療質控員、教學秘書、護士長、護理質控員為成員的自查工作小組，明確了“分層梳理、逐類核查、責任到人”的自查原則：第一步對核心醫療制度落實情況開展現場核查，通過調閱病歷、查看登記本、現場模擬操作等方式，核查首診負責制度、三級查房制度、查對制度、手術安全核查制度（含腎穿刺活檢操作）、危急值報告制度等18項核心制度的落實情況；第二步對重點領域開展專項自查，包括血液透析質量控制、院感防控、慢性腎臟病慢病管理、急危重癥救治四個核心板塊，逐項對照質控指標核查達標情況；第三步開展人員訪談和患者滿意度調查，對全科室30名醫護人員逐一訪談核心制度掌握情況，發放患者滿意度問卷286份，回收有效問卷279份，梳理患者反饋的各類問題12項。從核心醫療制度落實的自查結果來看，科室整體落實情況較好，全年未發生因核心制度落實不到位導致的一級、二級醫療事故，但仍存在多個細節性問題：一是三級查房制度落實存在時限偏差，本次回溯的1247份住院病例中，有15份病例存在上級醫師查房記錄超出規定時限的問題，占比1.2%，其中要求入院48小時內完成的副主任及以上醫師查房，有9份延遲至72小時內完成，有2份術前討論記錄延遲1天完成，問題主要出現在低年資住院醫師管理的病例中，低年資醫師因病歷書寫速度慢、整理資料不及時，上級醫師因臨時參與院外會診、急診手術耽誤查房，導致記錄延遲；二是查對制度落實存在簡化流程的問題，血液透析治療要求“三查七對”，上機前必須由兩名護士共同核對患者姓名、透析方案、血管通路參數，自查發現有11次治療因高峰期患者集中上機，高年資護士為趕進度，自行完成查對操作，未安排第二人核對，占全年總透析人次的0.12%，雖然未發生差錯，但存在嚴重安全隱患；三是知情同意制度落實不充分，有8例腎穿刺活檢操作、3例維持性血液透析建立新血管通路的病例，知情同意書簽字完整，但溝通記錄只記錄了常見并發癥，未針對患者個體情況評估特殊風險，比如1例合并糖尿病的CKD3期患者行腎穿刺，未專門記錄感染風險的專項告知，1例高齡內瘺成形術患者，未記錄心腦血管意外風險的專項溝通內容；四是急診病歷書寫不規范，全年收治的568例急診病例中，有12例首程記錄超出8小時完成時限，占比2.1%，主要集中在季度末體檢高峰、流感高發期，科室同時接收3名以上急性腎損傷患者時，年輕醫師因處理醫囑、安置患者耽誤書寫，導致時限違規。從重點領域專項自查結果來看，首先是血液透析質量管控，按照國家腎內科質控指標要求，維持性血液透析患者尿素清除指數（KT/V）達標率≥90%，科室全年KT/V平均值為1.32，總體達標率為92%，仍有8%的患者未達標，未達標患者主要為體重增長控制不佳的中青年患者，干體重調整不及時是核心原因，自查發現有17例患者連續3次透析體重增長超過干體重的5%，醫師未及時重新評估干體重、調整透析方案，導致透析不充分；血管通路并發癥發生率要求控制在10%以內，科室全年并發癥發生率為12%，其中內瘺血栓形成發生率為3.2%，內瘺狹窄發生率為5.1%，高于質控要求，原因主要為新入職護士對內瘺評估不規范，穿刺時未避開狹窄部位，同一部位反復穿刺導致內瘺損傷，低年資醫師對早期內瘺狹窄的識別能力不足，未及時干預導致血栓形成。其次是院感防控管理，血液透析院感是腎內科防控核心，科室全年每月監測水處理系統出水、反滲水細菌含量、內毒素含量，所有檢測結果均符合國家標準，未發生乙型肝炎、丙型肝炎等血源性傳染病的院感暴發，但仍存在細節問題：一是透析單元物表消毒不徹底，高峰期透析換臺時，要求必須對治療床臺面、扶手、按鈕等所有接觸部位進行消毒，自查發現有19次換臺操作只消毒了臺面，未擦拭扶手和操作按鈕，占總換臺次數的0.8%，主要原因是下一位患者已經到達，護士為趕時間簡化消毒流程；二是醫務人員手衛生依從性不達標，醫院要求手衛生依從性≥95%，自查抽查的260次操作中，手衛生依從性為92%，差3個百分點，主要發生在處理緊急低血壓反應、接行政電話后，醫務人員處置完緊急情況未重新手消毒就接觸下一位患者的穿刺部位；三是醫療廢物分類存放不規范，有8次一次性穿刺針脫帽后放入感染性垃圾盒，未放入銳器盒，主要是護士忙的時候隨手放置，未及時糾正。第三是慢性腎臟病慢病管理，科室目前管理在冊的慢性腎臟病患者327例，要求隨訪率≥90%，血壓達標率≥60%，血糖達標率≥55%，本次自查結果顯示，隨訪率為82%，血壓達標率為58%，血糖達標率為52%，均未達標，隨訪率低的主要原因是科室僅配備1名兼職慢病管理護士，300余例患者分散在本市及周邊地區，1名護士無法完成每月隨訪提醒、資料整理工作，外地患者和年輕患者對慢病管理重視度不足，主動失訪率達到11%，血壓血糖達標率低的主要原因是隨訪時僅調整口服藥劑量，未對患者飲食、運動開展個性化指導，患者依從性差。第四是急危重癥救治能力，科室全年收治急性腎損傷患者216例，其中需要連續性血液凈化治療的重癥患者42例，搶救成功率為85.7%，符合質控要求，但存在應急預案演練不足的問題，全年僅開展2次急危重癥演練，低于要求的每季度1次的標準，醫護人員對高鉀血癥、過敏性休克、透析溶血等急危重癥的搶救流程不夠熟練，實操考核合格率為88%，未達到95%的要求。從醫患溝通和服務滿意度的自查結果來看，全年患者滿意度調查平均得分為94.5分，未達到醫院要求的95分的標準，梳理出的主要問題包括：一是透析患者上機等待時間長，科室現有30臺透析機，設計日承載量為80人次，實際日均透析92人次，超負荷運轉導致部分預約上午透析的患者需要等待30分鐘以上才能上機，患者反饋較為集中；二是病情解釋不通俗，有17例患者反饋醫師解釋病情時使用過多專業術語，文化程度較低的老年患者聽不懂自己的病情和治療方案，容易產生誤解；三是投訴處理不及時，全年收到3起有效投訴，1起為收費爭議、1起為等待時間過長、1起為溝通不到位，其中1起投訴延遲2天才上報醫院，處理流程不規范。針對自查發現的所有問題，自查小組逐一梳理原因，主要歸結為四個方面：一是人員結構偏年輕化，近2年科室新進4名執業醫師、3名護士，均為工作3年以內的年輕人員，對核心制度、操作規范的掌握不夠熟練，臨床經驗不足，低年資人員占比達到31%，拉低了整體質控水平；二是工作負荷超標，隨著區域人口老齡化，慢性腎衰竭發病率逐年上升，透析需求逐年增加，科室現有人員和設備均處于滿負荷甚至超負荷運轉狀態，醫護人員長時間高負荷工作，難免出現簡化流程、疏忽細節的問題；三是質控考核機制落實不到位，科室每月開展一次質控抽查，但原來的考核未與績效分配深度掛鉤，發現問題僅口頭提醒，沒有扣罰績效，導致醫護人員對細節問題重視度不足；四是資源配置不足，慢病管理、院感管控都需要專門的人員和設備，目前僅靠兼職人員承擔，無法滿足精細化管理的需求。針對上述問題，科室制定了針對性的整改方案，分為立行整改和長期整改兩類：立行整改項目已經全部完成，包括：一是在每個透析單元入口、治療車旁張貼手衛生提示牌，增加手衛生抽查頻次，由每月一次改為每周一次，發現一次未執行手衛生扣罰50元績效，一個月內三次違規取消當月評優資格，目前手衛生依從性已經提升到96%；二是明確三級查房時限要求，要求住院醫師每日下班前完成當日病程記錄，上級醫師必須在48小時內完成查房記錄審核簽字，逾期未完成的，每延遲一天扣罰責任醫師和上級醫師各100元績效，實施一個月來，未再出現查房記錄延遲的問題；三是優化透析排班，將原來的兩班制改為三班制，早班提前半小時開始，晚班延后一小時結束，分流患者，減少等待時間，目前患者平均等待時間從28分鐘縮短到8分鐘，滿意度提升明顯；四是對消毒流程重新規范，每個透析單元安排一名專門的消毒護士，換臺時由消毒護士完成全部物表消毒，消毒完成后簽字確認，再安排下一位患者上機，杜絕簡化消毒的問題。長期整改項目已經明確責任人和完成時限：一是申請醫院增加1名專職慢病管理護士和1名執業醫師，緩解人員不足、超負荷運轉的問題，目前已經上報醫院人事部門，預計202X+1年上半年完成人員招聘；二是建立常態化培訓考核機制，每月開展兩次核心制度、操作規范培訓，每季度組織一次考核，低年資人員實行一對一帶教，由高年資醫師護士帶教半年，考核合格才能獨立上崗，每年組織至少四次急危重癥演練，提升醫護人員應急處置能力；三是引入慢性腎臟病線上管理小程序，患者可以線上打卡血壓血糖、上傳檢查報告、預約隨訪，護士可以在線發送健康指導、提醒隨訪，既減輕了護士的工作負擔，也提高了患者的隨訪依從性，目前已經完成小程序上線培訓，即將投入使用；四是調整績效分配方案，將醫療質量權重從原來的20%提高到35%，質控考核結果直接與個人績效掛鉤，獎勵質量達標、零差錯的人員，處罰違規人員，提高全體醫護人員對質量安全的重視度。本次自查全面梳理了科室醫療質量安全存在的漏洞，下一步科室將按照整改方案推進落實，定期開展回頭看，每季度開展一次專項自查，及時發現新問題、整改新問題，持續提升腎內科醫療質量安全水平，為患者提供更安全、更優質的醫療服務。第二篇本次腎內科嚴格按照國家醫保局《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫院《202X年度醫保基金使用自查自糾工作方案》要求，對202X年1月至202X年12月期間所有醫保結算病例開展全面自查，覆蓋住院醫保結算病例1123份、門診特殊慢性病結算病例412份、血液透析醫保結算病例9217人次，涉及醫保基金總額1248.7萬元，自查梳理出違規問題4項，涉及違規金額12842元，全部完成清退整改，未發現重大欺詐騙保行為。本次自查堅持“全覆蓋、無死角、零容忍”的原則，所有病例逐一核對醫囑、收費清單、診療記錄，確保不遺漏任何違規問題，主動暴露問題、主動整改。本次自查工作分為三個階段開展：第一階段為動員學習階段，組織全科室所有醫護人員學習《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》及醫院的醫保管理規定，傳達國家打擊醫保欺詐騙保的相關要求，提高全體醫護人員對醫保基金管理重要性的認識，明確自查的范圍和要求；第二階段為分層核查階段，成立由科主任擔任組長，兼職醫保管理員、護士長、質控醫師為成員的自查小組，分為三個核查組：第一組核查住院醫保病例，逐份核對主要診斷選擇、醫囑收費、項目編碼匹配情況；第二組核查門診特殊慢性病病例，重點核查血液透析的次數記錄、收費項目匹配情況；第三組核查自費項目知情同意、費用公示情況，所有核查結果都做好登記，問題病例逐一標注；第三階段為問題核實和整改階段，對梳理出的問題病例逐一重新核對，確認違規事實和違規金額，制定整改方案，落實清退和責任追究。從住院醫保病例的自查結果來看，本次核查的1123份住院醫保結算病例中，共梳理出違規問題16例，涉及違規金額6122元，具體問題包括：一是項目編碼匹配錯誤，有2例因醫師開醫囑時選錯項目編碼，將普通血液透析穿刺包錯選成高通量透析穿刺包，收費標準比實際使用的高，多收取費用1240元；有3例因護士錄入醫用材料編碼時出錯，將患者自費的一次性內瘺穿刺針錯錄入醫保報銷編碼，涉及違規金額890元；二是超范圍報銷醫保費用，有5例患者入院主要診斷為慢性腎臟病，同時合并其他系統疾病，治療藥物中包含針對其他系統疾病的超適應癥用藥，醫囑中未標注伴隨疾病診斷，也未辦理相應的病種備案，導致該部分費用違規報銷，涉及金額2130元；三是不合理檢查，有11例患者入院前3天內在外院已經完成肝腎功能、電解質、凝血功能等常規檢查，入院后未結合外院檢查結果，直接重復檢查，不符合合理診療要求，涉及違規金額1862元，以上三類問題累計違規金額6122元；四是DRG付費主要診斷選擇不合規，科室全年出院病例共32個DRG分組，有2例存在主要診斷選擇錯誤的問題，將原本主要診斷急性腎損傷錯選為慢性腎衰竭CKD5期，該分組權重更高，多獲取醫保基金1940元，該問題屬于醫師對DRG分組規則不熟悉，不是有意高套分組，但確實違反了DRG付費管理規定，涉及違規金額1940元；五是分解住院問題，有1例患者因醫保年度結轉，主動要求分段辦理出院再入院，科室為滿足患者要求同意了該申請，屬于違規分解住院，不過該病例未超額獲取醫保基金，沒有違規金額，但違反了醫保管理規定，已經對責任醫師進行了批評教育。從門診特殊慢性病及血液透析醫保病例的自查結果來看，本次核查的9217人次血液透析醫保結算病例，不存在虛記透析次數、偽造診療記錄欺詐騙保的問題，所有透析次數都有患者簽字確認、護理記錄、收費記錄三方一致，沒有患者沒來卻結算費用的違規行為，但存在三類違規問題：一是提前下機按完整療程收費，有12人次患者因出現低血壓、肌肉痙攣等并發癥，提前30分鐘以上下機，實際透析時間不足3小時，科室仍然按照完整透析療程收費結算，涉及違規金額4780元，該問題主要是護士對醫保收費規則不熟悉，認為只要上機了就要按全次收費，不知道提前下機需要按實際時長調整收費；二是促紅素等醫保目錄內藥品超量開具，有3例患者一次開具了超過一個月用量的促紅素，違反了門診特殊慢性病一次開藥不超過一個月量的規定，沒有涉及超額報銷，只是違規超量開方；三是透析復用耗材的合規問題，科室部分透析器按照患者要求復用，所有復用都符合衛生部《血液透析器復用操作規范》，有完整的復用記錄和消毒記錄，不存在違規復用的問題，所有復用耗材都沒有違規收費，符合醫保要求。從自費項目和知情告知的自查結果來看，所有自費藥品、自費耗材、自費診療項目，都要求提前告知患者，獲得患者知情同意簽字才能使用，本次自查發現，有7例長期維持性血液透析的老患者，使用自費促紅素和低分子肝素，僅第一次使用的時候簽了知情同意，后續每次使用沒有重新簽字確認，不符合醫院“每一次自費項目都必須獲得患者知情同意”的要求，雖然患者都是自愿使用，但流程不合規；所有醫保費用結算都提供了費用清單，患者可以隨時查詢費用明細，不存在亂收費、多收費不公示的問題。針對本次自查發現的所有問題，自查小組梳理問題產生的原因，主要包括四個方面：一是醫保政策學習不到位，最近三年醫保政策更新頻繁，DRG付費改革、醫保目錄調整、編碼更新都陸續推進，科室僅每年組織一次醫保政策學習，很多低年資醫師護士對新政策、新編碼不熟悉，開醫囑、錄編碼的時候容易出錯，比如DRG主要診斷選擇規則、透析提前下機的收費規則，很多年輕醫護都不了解，導致出現違規；二是醫囑核對流程存在漏洞，目前的流程是醫師開醫囑、護士執行、收費處最終核對，三個環節中，醫師自己不核對收費編碼，護士執行的時候只核對患者信息和診療項目，不核對編碼和收費標準，收費處每天要處理幾百份醫囑，只能抽查，無法逐份核對，導致小的錯誤不能及時發現，最終結算的時候變成違規；三是醫保日常監管不到位，科室的醫保管理員是兼職的，還要承擔臨床診療工作，每月僅抽查10份出院病例，抽查比例不到10%，很多小問題不能及時發現，積累下來就變成了違規問題；四是對老患者管理放松，很多長期在科室透析的老患者，醫護人員和患者都很熟悉，覺得都是老規矩，不用每次都走流程簽字，所以簡化了知情同意流程，導致不合規。針對上述問題，科室已經完成了第一階段的整改：一是所有違規涉及的12842元醫保基金，已經全部清退到醫保基金專用賬戶，沒有遺留違規金額；二是對所有涉及違規的12名責任醫師護士，進行了科內通報批評，扣發了當月10%的績效，明確了責任，提高了重視；三是對7例未簽字的自費項目，已經補簽了知情同意書，完善了流程。針對根源性問題，科室制定了長期整改方案，明確了整改措施和完成時限：一是加強醫保政策培訓，建立每月一次的醫保學習制度，每次學習不少于兩個學時，邀請醫院醫保辦的工作人員來科室講課，及時解讀新政策、新編碼、新規則，每季度組織一次醫保知識考核，考核不合格的，暫停處方權和操作權限，停崗學習直到考核合格，所有新入職的醫護人員，必須先完成醫保政策培訓，考核合格才能上崗，從源頭上減少因為不熟悉政策導致的違規；二是優化醫囑收費核對流程，建立“三級核對”制度：第一級，醫師開醫囑之后，必須自己核對項目名稱、編碼、收費標準，確認無誤才能提交；第二級，護士執行醫囑之前，必須再次核對編碼和收費，確認和實際使用的項目一致才能執行；第三級，科室醫保管理員每月對所有出院病例進行抽查，抽查比例不低于30%，發現問題及時整改，每季度對所有門診透析病例進行一次抽查，發現編碼錯誤、收費錯誤及時糾正，核對結果和個人績效掛鉤，每發現一次錯誤扣罰責任人50元，連續三個月沒有錯誤獎勵200元，提高醫護人員核對的積極性；三是完善自費項目知情同意制度，明確要求所有自費項目，不管是新患者還是老患者，單次使用的必須每次簽字，長期規律使用的，至少每季度重新簽字確認一次，明確患者自愿選擇自費項目，所有知情同意書存入病歷保管，醫保管理員每月抽查知情同意簽字情況，發現未簽字的及時補簽，扣罰責任醫師績效；四是建立醫保自查長效機制，每個季度開展一次科內全面自查，對所有醫保結算病例進行梳理，發現問題及時整改，主動接受醫保部門和醫院醫保辦的監督檢查，積極配合檢查，不隱瞞、不遮掩問題；五是加強醫保管理隊伍建設，申請醫院給科室配備一名專職醫保管理員，專門負責科室醫保管理、核對、自查工作，減少因為兼職導致的監管不到位問題，目前申請已經上報醫院，預計202X+1年一季度到位。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，科室內所有醫護人員已經通過本次自查提高了認識，下一步將嚴格落實各項醫保管理制度，持續整改存在的問題，杜絕任何違規使用醫保基金的行為，合法合規使用醫保基金，保障醫保基金安全。第三篇本次腎內科按照國家級住院醫師規范化培訓基地評估要求及醫學院202X年度臨床教學工作檢查安排，對科室202X-202X學年的臨床教學、規培帶教、科研項目開展情況開展全面自查，覆蓋在科理論學習的五年制醫學生18名、八年制醫學生14名，住培醫師12名、進修醫師4名，覆蓋科室在研的8個各級各類科研項目，自查范圍包括教學計劃落實、帶教質量考核、學生日常管理、科研倫理規范、科研經費使用五個核心模塊，梳理出各類問題11項，完成立行整改8項，制定長期整改計劃3項。本次自查嚴格按照醫學院及住培基地的要求開展，全面梳理教學科研工作存在的短板，真實反映問題，不回避矛盾。本次自查由教學主任牽頭成立自查小組，成員包括教學秘書、研究生導師、規培帶教組長，自查分為四個步驟：第一步梳理教學檔案，核查全年教學計劃完成情況、帶教記錄、學生考勤、出科考核記錄，所有檔案逐一核對，檢查是否完整、規范；第二步開展聽課評教，抽查了6次理論授課、8次見習帶教，評估授課質量、帶教規范性；第三步開展師生訪談，訪談了12名帶教老師、24名不同階段的學生，了解師生對教學科研工作的反饋；第四步梳理科研檔案，核查每個在研項目的進度記錄、倫理審批文件、經費使用賬目、論文發表情況，逐一排查不合規問題。從臨床教學工作的自查結果來看，科室承擔醫學院內科學腎內科部分的理論授課12學時，臨床見習48學時，臨床實習120學時，全年教學計劃已經全部完成，整體教學質量符合要求，近一年學生對教學的滿意度評分為88分，存在的問題主要包括五個方面：一是教學內容更新不及時，抽查的6份理論授課課件中，有2份課件還是3年前的版本，未更新最新的臨床指南，其中一份講解慢性腎臟病降壓治療的課件，仍然沿用2012版KDIGO指南的推薦，未納入2021版KDIGO指南更新的降壓目標值和藥物推薦，還有一份講解急性腎損傷診斷的課件，未納入最新的KDIGO急性腎損傷分層診斷標準，內容滯后；二是見習帶教落實不到位，部分帶教老師因為臨床工作忙，帶見習的時候，安排學生自己看病例、讀片子，不帶學生做體格檢查，不講解臨床思維，抽查的8次見習帶教中，有2次帶教老師因為臨時急診手術，安排研究生代替帶教，自己沒有到場，研究生沒有帶教資格，帶教質量無法保障，還有很多學生反映，實習一個月，沒有親手操作過腹腔穿刺、腎穿刺活檢的術前準備，也沒有練習過內瘺觸診，很多基礎技能都沒掌握；三是規培出科考核不嚴格，按照住培要求，規培醫師出科必須完成理論考試、技能操作考核、病例分析考核，三項都合格才能出科，自查發現有2名規培醫師技能操作考核不合格，因為規培輪轉到期，帶教組礙于情面，直接同意出科，沒有要求補考，不符合住培管理要求，還有3份出科考核記錄，評分表填寫不完整，缺病例分析的評分記錄，檔案不規范；四是學生日常管理松散，教學秘書是兼職的，還要承擔臨床診療工作，對學生的考勤管理不到位，自查發現有4名規培醫師，外出參加會議、講座沒有請假登記，考勤記錄缺了3-5天的登記，還有部分實習學生，提前結束實習沒有辦理手續，檔案沒有記錄；五是帶教積極性不高，科室原來的績效分配方案中，臨床工作量占比80%，教學工作占比僅10%，帶教一個月的津貼不足200元，帶教質量好壞不影響績效，很多帶教老師都愿意多做臨床多收病人，不愿意花時間帶教，帶教積極性普遍不高。從科研工作的自查結果來看，科室目前有在研項目8項，其中國家自然科學基金青年項目1項、省自然科學基金2項、廳級科技項目5項，累計科研經費235萬元，202X-202X學年共發表SCI論文5篇、北大核心期刊論文3篇，完成了年度科研考核目標，存在的問題主要包括六個方面：一是部分項目進度滯后，其中1項國家自然科學基金青年項目，要求兩年完成120例臨床樣本的收集，目前兩年時間到期，僅完成72例樣本收集，完成率為60%，進度滯后40%，原因是原來的項目負責人是年輕博士，去年下半年派往外院進修半年，沒有人跟進樣本收集，疫情之后患者入組意愿下降，招募難度增加，導致進度落后；還有1項廳級項目，要求一年內完成論文撰寫，目前已經延期半年，還未完成，進度滯后；二是科研倫理審查不規范，有1項研究生畢業課題，為回顧性臨床病例研究，課題負責人認為回顧性研究不需要做倫理審查，所以未向醫院倫理委員會提交申請，直接開展研究，不符合《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》的要求，屬于違規；三是科研經費使用不合規，有1項在研項目，課題負責人購買了一臺價值8500元的筆記本電腦，該電腦一半時間用于臨床工作，一半時間用于科研，但是全部費用都從科研經費列支，不符合科研經費使用規定，還有3筆會議費報銷，僅提供了發票，沒有附會議通知、參會證明，不符合財務報銷要求；四是作者署名不規范，202X年發表的1篇SCI論文，原本進修醫師是第二作者，因為通訊作者疏忽，將進修醫師放到了第三作者，排序不符合實際貢獻，引發爭議，已經和期刊溝通更正，但是暴露了科研管理的漏洞；五是年輕醫師科研能力不足，科室近3年新進的5名年輕醫師，僅1名有博士學位，其余4名都是碩士學位，沒有接受過系統的科研訓練，不會設計課題、不會統計分析，申報項目命中率低，近兩年申報的4項國家自然科學基金，全部沒有中標，科研梯隊斷層問題明顯；六是科研檔案管理不規范，部分項目的原始實驗記錄、樣本登記不完整，有2項課題的樣本登記本缺了10多例樣本的信息記錄，不利于后續研究開展。針對自查發現的所有問題，自查小組梳理了問題產生的根源，主要歸結為四個方面：一是重臨床輕教學科研的觀念沒有轉變，科室績效考核向臨床工作量傾斜，教學科研的激勵不足，導致大家都把主要精力放在臨床診療上，對教學科研不夠重視，能推就推，能簡化就簡化；二是帶教和科研隊伍培訓不足，大部分帶教老師都是臨床出身，沒有接受過系統的教學方法培訓，不知道怎么帶教學生，年輕科研人員也沒有接受過系統的科研規范培訓，對科研倫理、經費使用規則不熟悉，導致出現違規；三是管理機制不完善，教學秘書、醫保管理員都是兼職，沒有足夠的時間精力做好教學管理、科研管理，日常監管不到位，很多問題不能及時發現，出科考核、項目進度督查都流于形式；四是資源投入不足，科室沒有專門的教學示教室、科研實驗室，很多技能訓練無法開展，年輕科研人員沒有足夠的平臺提升能力，課題開