臨床護理氣管拔管非計劃拔管原因分析

氣管插管非計劃拔管原因分析匯報：時間：不良事件經過原因分析整改措施目錄Contents010203PARTONE不良事件經過王XX

男

54歲03月25日全麻CPB深低溫停循環下行全主動脈弓人工血管置換術，升主動脈部分切除伴人工血管置換術03月26日(術后第1天)08:10醫生查房指示可脫機，此時患者屬于淺鎮靜狀態，隨即開始減呼吸，期間患者血壓不斷升高，遵醫囑多次給予調整并增加藥物劑量，血壓仍未控制在理想范圍內09:15給予調整呼吸機模式為CPAP狀態，并告知患者拔管前注意事項09:40復查血氣并做脫機前準備，反復與醫生溝通患者的狀態10:16主管護士離開床旁，請臨近同事帶看病人事件經過10:20患者突然坐起導致右頸內深靜脈脫出，同事立即上前制約，因力量懸殊，導致氣管插管自行拔出，立即給予面罩供氧10:30醫生給予跟換深靜脈，并行全面有效約束，復查血氣內環境紊亂，給予對癥處理11:45患者相對安靜狀態，復查血氣內環境糾正，氧分壓：77mmng事件經過PARTTWO原因分析患者因素不適與恐懼

相關知識缺乏，不知曉各類管道的重要性缺乏標準化流

程未規范執行雙重固定法法管道固定不牢呼吸機管路牽拉料

、環導管數量多

、種類多氣管插管對氣道的損傷人不耐受氣管插

管氣管插管非計劃拔管原因分析操作不當(吸痰翻身時牽拉導管)對

中

、高風險拔管患者預警不足有效約束不到位預見性不

足護士因素風險評估不足缺乏有效的鎮靜一

、約束執行不到位約束時機滯后僅在患者出現明顯煩躁后才開始約束，未能在脫機前根據預見性護理原則提前實施。待患者情緒失控時再行約束，已無法有效阻止其拔管行為。約束方式不當僅約束手腕部位，未配合肩部或肘部約束，無法有效限制患者大幅度坐起動作。約束帶松緊度不當，過松導致患者手部仍可觸及管路，約束形同虛設。約束后核查缺失約束實施后未持續評估有效性，未根據患者耐受情況及煩躁程度及時調整約束策略。每班次交接時對約束部位、松緊度、皮膚情況的核查流于形式。護士因素二、風險評估不足

脫機階段風險預判缺失脫機階段是患者意識逐漸恢復、對外界刺激極為敏感的關鍵時期，極易出現煩躁和譫妄。未能將“脫機”識別為非計劃性拔管的高風險時段，低估了術后疼痛及插管不適

對患者心理的沖擊。煩躁跡象未及時識別患者煩躁初期試圖抬頭等預警信號，但未能及時警覺。存在僥幸心理，錯失了最佳干預時機，待患者突然坐起抓管時已無法阻止。

未落實預見性護理風險評估停留在“看到風險”層面，未能轉化為“提前干預”的行動。錯誤地將去強效約束視為最后手段，同時未規范使用RASS

評估工具護士因素三

、鎮靜評估與溝通缺失鎮靜鎮痛評估不及時未及時評估患者疼痛及躁動程度，未規范使用RASS

評分等標準化工具。在患者煩躁加劇前未能及時于、與醫生進行有效溝通，錯失了通過藥物干預控制躁動的時機。心理疏導與溝通不足未反復進行治療性溝通，未向患者反復解釋氣管插管的重要性及配合要點。患者在極

度不適和恐懼中缺乏安全感，最終選擇了自我拔管這一錯誤行為。醫患協作意識薄弱對患者煩躁狀態缺乏主動干預意識，認為鎮靜調整是醫生的職責范疇。未將患者躁動

情況及時反饋給醫生并建議調整用藥方案，導致患者長時間處于不適狀態。護士因素04、恐懼與無助感術后患者處于陌生環境，無法表達自身感受，產生強烈的恐懼和無助感。當不適感達到極

限時，拔管成為患者唯一的“自救”方式。01、術后疼痛與不適孫氏術后創傷大，患者處于劇烈疼痛狀態，加之氣管插管帶來的異物感和呼吸困難。多

重不適疊加，導致患者難以耐受，極易出現

煩躁情緒。03、對插管重要性認知不足患者缺乏氣管插管相關知識的了解，不明白

管路對生命支持的關鍵作用。在極度不適中

產生“拔掉管子就舒服了”的錯誤認知，從

而做出自我拔管行為。02、

意識狀態波動脫機階段患者意識逐漸恢復但尚未完全清醒，處于半清醒狀態。此階段對外界刺激敏感，對自身處境缺乏準確認知，易產生過激行為。患者因素PARTTHERR整改措施強化預見性評估與約束執行落實預見性風險評估脫機階段設為紅色預警，意識恢復前完成預判。規范使用RASS

評分，≥+1即

啟動干預。規范約束時機與方式高風險患者提前實施“先約束、后躁動”,采用上肢加肩部聯

合約束，限制坐起動作，約

束帶松緊以容1-2橫指為宜。加強約束后效果核查每班次雙人核對約束有效性，每2小時檢查松緊度及皮膚。

根據患者耐受與煩躁程度動

態調整，確保約束實效。完善鎮靜管理與溝通機制每班次規范使用RASS評分，≥+2立即

報告醫生并建議調整鎮靜速度，形成評估-

反饋-調整-再評估閉環。操作前及巡視時反復解釋插管重要性及配

合要點，對鎮靜患者

也需語言安撫傳遞安

全感，消除恐懼。主動反饋患者情況，摒棄被動觀念，建立

護士主導的躁動預警

機制，及時阻斷煩躁

升級。強化治療性心理溝通建立鎮靜評估反饋閉環提升主動干預意識加強物品管理與固定嚴格執行雙重固定法：3M膠布蝶形固定+寸

帶繞頸。每班次檢查

固定及膠布完好性，松動即換。嚴格執行流程標準嚴格落實保護性約束管理制度，脫機前雙人核

對并記錄。建立“脫機前

必須約束”強制規范，消

除執行隨意性。巡視安排高風險患者煩躁高峰期增加巡視頻次，避

免管路牽拉刺激。規范流程、物品與環境發生這起非計劃性氣管插管拔出事件，給患者增加了不必要的痛苦，可能延長住院時間、增加費用，也給科室和領導帶來了不良影響和麻煩。根本原因在于預見性護理缺失，脫機階段未提前干預，僥幸心理錯失時機，約束流于形式，鎮靜評估與心理溝通均不到位。對此我深感自責和歉意。今后定將風險意識刻進骨子里，無論多忙都要有強烈的責任心和

慎獨心，做到有效約束，將預見性護理落實到每一個細節，杜絕此類事件再次發生。反省主管護士部分

■

非主管護士部分護理補位不缺位，相互補臺保平安主管護士離開時患者情況多名護士制約住患

者，予以面罩供氧，

患者血壓高，血氣

內環境紊亂。患者為CPAP狀態，突然迅猛坐起，掙

斷約束帶及甩開手

巴掌。未拉住患者的手

導致氣管導管拔

出。右頸內深靜脈

因距離原因脫

出。只想到患者不耐管做一些吐管子,搖頭動作,未想到患者會迅猛坐起,掙脫約

束。第一個到位制約患者,但力量相差過大,未保護好管道,導致患者把管子拔

出。反思患者為鍛煉呼吸待拔管狀態,只關注患者生命體征,未關注到患者約束是否到位。2.

可能會發生什么?3.

該做什么?1.看到了什么?反思看到了什么?可能會發生什么?該做什么?1.

預見不同醫生的工作習慣。2.預見不同類型的患者做好不同的約束措施。3.

預見萬一事情發生后,我

該怎么急救,做好相關準備。被動執行指令,機械完成任務,缺乏主動思考與靈活變通,因此,在排除工作繁忙,患者周轉量大等客觀因素,能改變的只有自己。預見性思維主觀可變優化自身工作流程習慣不同醫生的工作習慣，加強