中國咯血診療指南2025版

中國咯血診療指南2025版1定義與分類咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔排出的癥狀，需與上呼吸道出血（鼻出血、牙齦出血）及消化道嘔血鑒別。本指南采用臨床常用分類標準，以24h咯血量為依據：①少量咯血：24h咯血量＜100ml；②中量咯血：24h咯血量100~500ml；③大咯血：24h咯血量＞500ml，或單次咯血量＞100ml。針對窒息高危人群（如氣道基礎疾病、凝血功能障礙者），單次咯血量＞100ml即按大咯血處理。2病因與流行病學我國咯血病因分布存在地域差異，近年統計顯示：支氣管肺部疾病占90%以上，其中支氣管擴張癥占30.1%，肺結核占26.3%，原發性支氣管肺癌占17.8%，肺炎占7.5%；心血管疾病占3.6%，全身性疾病（凝血功能障礙、自身免疫病等）占2.2%，其他原因（氣道異物、醫源性損傷）占2.5%。支氣管擴張癥：約56%~75%的支擴患者會出現咯血，其中15%~20%會發生大咯血，囊狀支擴合并感染時大咯血風險升高3~4倍；肺結核：活動性肺結核咯血發生率達20%~40%，其中大咯血占10%~15%，是我國結核病死亡率升高的獨立危險因素；原發性肺癌：約20%~50%的肺癌患者出現痰中帶血或咯血，中央型肺癌大咯血發生率約5%，多為腫瘤侵犯支氣管動脈所致；侵襲性肺曲霉病：免疫抑制人群（器官移植、長期激素/免疫抑制劑使用）咯血發生率達30%~50%，大咯血死亡率超過80%。3診斷與病情評估3.1病史采集與體格檢查優先明確出血史：記錄咯血量、顏色、頻次，詢問既往病史（結核病史、支擴史、肺癌史、心臟病史、出血性疾病史），吸煙史、職業暴露史（粉塵、霉菌接觸）。體征提示：局部濕啰音、杵狀指提示支擴；鎖骨上淋巴結腫大提示肺癌；心臟雜音、下肢水腫提示心血管源性咯血；皮膚黏膜出血點、紫癜提示凝血功能障礙。3.2輔助檢查1.實驗室檢查：常規：血常規評估失血程度與感染情況，凝血功能（PT、APTT、INR）明確凝血障礙，肝腎功能、電解質評估基礎狀態，結核分枝桿菌核酸擴增、痰脫落細胞學檢查明確病因；特殊：懷疑真菌感染者行G試驗、GM試驗，自身免疫病篩查ANCA、ANA等指標。2.影像學檢查：胸部X線：作為初步篩查，可發現中大量肺部病變，但對輕度支擴、隱匿性出血敏感度僅40%；胸部CT平掃+增強：為首選定位檢查，對出血病灶定位敏感度達80%~90%，可清晰顯示支擴、結節、腫塊、空洞等病變，高分辨率CT對支擴診斷準確率達97%；支氣管動脈造影（DSA）：為大咯血病因診斷和介入治療的金標準，可明確出血動脈部位、形態、變異，敏感度90%以上，屬于有創檢查。3.氣道檢查：柔性支氣管鏡：可在床旁操作，對活動性出血定位準確率達70%~90%，同時可進行局部止血治療，推薦對于生命體征穩定的不明原因咯血、懷疑氣道病變者盡早完善；對于大咯血，可選擇硬質支氣管鏡保證氣道通暢。注意：嚴重呼吸衰竭、無法耐受插管者為禁忌。3.3病情嚴重程度評估除咯血量外，需結合出血速度、基礎肺功能、全身狀態綜合評估：評估維度輕度（低危）中度（中危）重度（高危）咯血量少量，＜100ml/24h中量，100~500ml/24h大咯血，＞500ml/24h或單次＞100ml出血速度緩慢，間斷出血中等速度，持續出血快速，持續性活動性出血生命體征穩定，無血流動力學異常基本穩定，心率＜100次/分，收縮壓＞90mmHg不穩定，心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg或波動明顯呼吸功能無呼吸困難，血氧飽和度＞95%（靜息未吸氧）輕度呼吸困難，血氧飽和度90%~95%明顯呼吸困難，端坐呼吸，血氧飽和度＜90%，存在窒息風險治療原則：優先維持呼吸道通暢、糾正血流動力學異常，控制活動性出血，及時處理并發癥，針對病因治療。4.1一般處理1.少量咯血：靜臥休息，溫涼飲食，保持大便通暢，消除患者緊張情緒，密切監測生命體征與咯血量；2.中大量咯血：絕對臥床，患側臥位，避免血液堵塞健側氣道；禁食禁水（準備介入或內鏡治療者），建立至少1條以上靜脈通路，監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，煩躁不安者可給予小劑量鎮靜劑（地西泮2.5~5mg口服，或10mg肌注），禁用強鎮靜劑避免抑制咳嗽反射；劇烈咳嗽者可給予噴托維林或可待因，年老體弱、呼吸功能不全者禁用鎮咳劑；3.支持治療：根據血紅蛋白水平、失血量補充晶體液、膠體液，必要時輸注紅細胞懸液，維持血紅蛋白≥80g/L，收縮壓≥90mmHg；凝血功能障礙者補充凝血因子、血小板，INR升高者給予小劑量新鮮冰凍血漿或維生素K糾正。4.2藥物止血治療4.2.1縮血管藥物（作用于支氣管動脈平滑肌，收縮出血動脈）垂體后葉素：為大咯血首選藥物，含催產素和加壓素，可收縮小動脈，減少肺循環血流量降低肺靜脈壓，促進止血。用法：大咯血時，5~10U垂體后葉素加入25%葡萄糖注射液20~40ml緩慢靜脈推注（10~15min推完），隨后以10~20U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈維持滴注，速度0.1~0.2U/min，出血停止后維持12~24h可逐漸減量停藥；注意事項：冠心病、高血壓、妊娠、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進者禁用，不良反應包括面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、血壓升高，減慢滴速可緩解。特利加壓素：為人工合成加壓素衍生物，半衰期更長，不良反應更少，對血壓影響小于垂體后葉素。用法：初始1~2mg靜脈推注，每4~6h1次，出血控制后改為1mg每12h1次維持2~3天。冠心病患者可優先選擇。4.2.2擴血管藥物（降低肺循環壓力，減少出血）適用于垂體后葉素禁忌、合并高血壓冠心病的大咯血患者，需與縮血管藥物聯合使用。常用酚妥拉明，為α受體阻滯劑，可擴張血管降低肺動脈壓、肺楔壓。用法：10~20mg加入5%葡萄糖注射液500ml緩慢靜脈滴注，每日1次，連用3~5天，用藥期間監測血壓，血壓下降者減慢滴速、補充容量。4.2.3促凝血藥物作為基礎止血輔助用藥：氨甲環酸：抗纖溶，抑制纖維蛋白溶解，用法：1000~2000mg加入液體靜脈滴注，每日1~2次；酚磺乙胺：降低毛細血管通透性，增強血小板聚集，用法：250~500mg肌肉注射或靜脈滴注，每日2~3次；血凝酶：促進出血部位血小板聚集凝血，用法：1~2KU靜脈推注或肌肉注射，每日1~2次，無血栓形成風險。4.3支氣管動脈栓塞術（BAE）BAE是目前大咯血一線微創治療方案，急診止血成功率達85%~90%，指南推薦：對于藥物保守治療無效的活動性大咯血，無手術禁忌者優先選擇BAE治療；對于反復間斷咯血，出血灶明確者也可擇期行BAE。1.適應證：急性大咯血，藥物治療無效；反復大咯血，不適合外科手術治療；手術前出血控制，為手術創造條件；隱源性咯血，經影像學/支氣管鏡檢查定位后止血治療。2.禁忌證：嚴重出血傾向，凝血功能障礙未糾正；嚴重肝腎功能不全，無法耐受造影劑；碘過敏（可選用非離子造影劑，術前脫敏后仍可操作）；脊髓動脈與出血動脈共干無法避開者為相對禁忌。3.操作要點：DSA明確出血部位后，使用微導管超選擇栓塞出血動脈，優先使用可吸收明膠海綿顆粒（直徑300~500μm），對于假性動脈瘤、支氣管動脈-肺動脈瘺可使用彈簧圈栓塞，避免栓塞正常供血動脈，減少異位栓塞風險。4.并發癥：常見為胸痛、低熱，發生率約10%~15%，多為栓塞后組織缺血壞死吸收所致，可自行緩解；嚴重并發癥為脊髓損傷，發生率＜1%，與誤栓塞脊髓供血動脈有關；異位栓塞可致腦梗死、脾梗死，發生率＜0.5%。5.復發：術后1年復發率約10%~20%，多為病變進展、原栓塞血管再通或側支循環形成，復發患者可再次行BAE治療，仍有較高止血成功率。4.4支氣管鏡下止血治療推薦用于：少量至中量咯血，出血灶位于氣道腔內，或病因診斷不明需同時鏡下檢查者；無法耐受BAE或外科手術者，可作為床旁急救止血方案。常用止血方法：1.局部藥物注射/噴灑：1:10000腎上腺素生理鹽水局部噴灑，或凝血酶局部噴灑，適用于黏膜表面滲血，有效率約70%~80%；2.熱凝固止血：包括氬等離子體凝固術（APC）、高頻電凝，適用于氣道內肉芽組織、腫瘤表面出血，APC止血安全性高，對淺表出血有效率達90%以上；3.止血鉗夾閉：適用于氣道內小血管出血、活檢后出血；4.球囊壓迫止血：對于中大量咯血，可置入球囊壓迫出血部位，暫時止血，為后續BAE或手術爭取時間，有效率達80%以上。4.5外科手術治療隨著BAE技術普及，外科急診手術指征明顯縮小，目前僅用于：①大咯血經BAE、內鏡止血失敗，出血灶局限于一側肺葉/段，患者可耐受手術；②出血病灶合并肺膿腫、肺癌、支噴等需要同期切除病變；③發生致命性窒息，緊急開胸止血。手術方式根據病變范圍選擇肺葉切除或全肺切除，急診手術死亡率約10%~15%，高于擇期手術。對于無法耐受開胸者可選擇外科剖胸探查縫扎止血。4.6并發癥處理1.窒息：為大咯血第一位死亡原因，發生率約5%~10%，死亡率高達50%~70%。識別：患者突然出現咯血減少或停止，伴胸悶、煩躁不安、發紺、意識障礙，聽診一側或雙側呼吸音消失，即可診斷。急救：立即體位引流，取頭低腳高45°俯臥位，叩擊背部，促進血塊排出；盡快行經口/經鼻氣管插管，清除氣道血塊，保持氣道通暢；條件允許緊急行硬質支氣管鏡下血塊清除，必要時機械通氣，出血控制后再行病因治療。2.失血性休克：短時間大量出血導致有效循環血量不足，表現為血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快、四肢濕冷、尿量減少，立即快速補液擴容，輸注紅細胞，糾正酸中毒，同時積極止血，必要時使用血管活性藥物維持血壓。3.阻塞性肺不張：血塊堵塞支氣管導致，表現為患側胸痛、呼吸困難、肺不張體征，生命體征穩定者可通過支氣管鏡清除血塊，促進肺復張。5病因特異性診療推薦5.1肺結核咯血活動性肺結核是我國大咯血常見病因，所有咯血患者均需常規篩查結核。少量咯血給予抗結核+止血藥物治療，中大量咯血在抗結核基礎上，優先選擇BAE止血，對于反復咯血、病變局限單側肺，經規范抗結核后仍未控制者，可擇期行外科手術切除病灶。耐多藥肺結核咯血復發率高于敏感結核，BAE聯合抗結核治療可降低死亡率。5.2支氣管擴張癥咯血穩定期支擴少量咯血，可給予口服止血藥物（氨甲環酸）+抗感染治療控制基礎炎癥；反復中大量咯血推薦擇期BAE治療，可降低復發率；對于病灶局限、反復咯血合并反復感染者，可考慮外科手術切除，目前胸腔鏡下手術創傷小，預后較好。5.3原發性肺癌咯血多為腫瘤侵犯氣道黏膜或支氣管動脈所致，多為少量咯血或痰中帶血，大咯血多為腫瘤侵犯大血管所致，死亡率極高。少量咯血給予氨甲環酸止血，合并感染者抗感染治療；中量咯血可予支氣管鏡下APC止血，大咯血首選BAE栓塞止血，對于不能耐受BAE者可酌情選擇放療縮小腫瘤控制出血；晚期肺癌合并凝血功能障礙者，需同時糾正凝血異常。5.4侵襲性肺曲霉病咯血免疫抑制人群高發，病灶靠近肺門者大咯血風險極高，推薦早期診斷后給予伏立康唑/兩性霉素B抗真菌治療，合并咯血者盡早行胸部CT明確病灶，病灶局限者可優先選擇BAE止血，對于藥物+BAE止血無效，病灶局限者可考慮外科手術切除。5.5心血管疾病咯血最常見為二尖瓣狹窄、急性左心衰、肺栓塞，二尖瓣狹窄致咯血者給予擴血管、利尿降低肺靜脈壓，垂體后葉素慎用；急性左心衰咯血以利尿、擴血管、正壓通氣為主；肺栓塞致咯血者，根據栓塞面積給予抗凝或溶栓治療，凝血功能糾正后再酌情止血。6隨訪與預防1.少量咯血控制后，需針對病因規律治療，如肺結核需完成全療程抗結核，支擴需控制反復感染，肺癌需規范抗腫瘤治療；2.反復咯血患者建議每6~12個月復查胸部CT，監測病灶變化，避免劇烈運動、情緒激動，保持大便通暢，預防大咯血發作；3.大咯血經BAE或手術止血后，1個月、3個月、6個月復查，評估止血效果，復發咯血者及時再次干預。7