三期壓瘡感染控制護理查房

三期壓瘡感染控制護理查房一、前言在老年長期臥床患者的臨床護理中，壓瘡是最常見且棘手的并發癥之一。根據《壓瘡預防與治療指南》，三期壓瘡已進展至“皮下組織壞死”階段，創面深及脂肪層，常伴隨壞死組織殘留、滲液增多，若未及時控制感染，可能引發膿毒血癥、骨髓炎等致命并發癥，不僅增加患者痛苦，更會延長住院時間、加重醫療負擔。作為臨床護理團隊，我們深刻認識到：三期壓瘡的護理核心是“感染控制”與“創面修復”的雙重目標，而護理查房正是梳理護理邏輯、優化干預方案、提升團隊能力的重要載體。本次查房以一例“三期壓瘡合并感染”患者為切入點，圍繞“感染控制”的全流程展開討論，旨在總結可復制的護理經驗，為臨床同類病例提供參考。二、病例介紹患者張某，男性，78歲，因“腦梗死后遺癥致右側肢體偏癱、長期臥床2年”入院，本次因“左側臀部壓瘡伴感染”收入我科。（一）基礎病史既往史：高血壓15年（血壓控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病10年（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；

臥床情況：完全依賴他人翻身，日常體位以“左側臥位”為主（因右側偏癱，左側肢體能輕微移動）；

壓瘡誘因：1個月前家屬發現左側臀部皮膚“發紅”，未重視；1周前局部出現“水皰”，自行刺破后涂擦“紅霉素軟膏”，創面逐漸擴大并滲液；3天前患者出現“發熱、精神差”，遂來院就診。（二）入院評估生命體征：體溫38.2℃（低熱）、脈搏92次/分、呼吸20次/分、血壓130/85mmHg；

壓瘡情況：左側臀部創面約5cm×4cm，深及皮下脂肪層（三期壓瘡），表面覆蓋黃白色膿性分泌物，氣味腥臭；周圍皮膚紅腫范圍8cm×7cm，皮溫高（觸之灼熱），按壓時患者訴“刺痛”；

實驗室檢查：白細胞12.6×10?/L（↑）、中性粒細胞85%（↑）、C反應蛋白（CRP）35mg/L（↑）、白蛋白32g/L（↓）、空腹血糖8.9mmol/L（↑）；

心理狀態：患者焦慮，常說“我這個瘡是不是好不了了？”；家屬（老伴）因缺乏護理知識，訴“不知道怎么照顧才好”。三、護理評估護理團隊采用“局部-全身-心理社會”三維評估模型，全面梳理患者狀態：（一）局部創面評估（TIME原則）T（組織）：創面有20%的黃白色壞死組織，與健康組織粘連；

I（感染）：膿性分泌物、周圍紅腫、皮溫高，提示細菌定植；

M（濕度）：中等量滲液（每日約10-15ml），需保持創面濕潤但不浸漬；

E（邊緣）：創面邊緣皮膚紅腫，無潛行或竇道。（二）全身狀態評估感染指標：低熱、白細胞及CRP升高，提示全身炎癥反應；

營養狀態：體重52kg（BMI17.9，消瘦）、白蛋白32g/L（低蛋白血癥），食欲差（每日進食量僅為正常的1/2）；

基礎病控制：血糖控制不佳（空腹8.9mmol/L），高血糖抑制創面愈合。（三）心理社會評估患者：焦慮（SAS評分65分）、睡眠差（每晚3-4小時）；

家屬：照顧者為75歲老伴（高血壓），缺乏壓瘡護理知識，感到疲憊；

社會支持：子女在外地，每周回來一次，日常照護依賴老伴。四、護理診斷結合評估結果，依據《護理診斷手冊》，確定以下核心診斷：

1.皮膚完整性受損：與長期受壓致局部血液循環障礙有關；

2.創面感染：與壞死組織殘留、細菌定植（金黃色葡萄球菌）有關；

3.疼痛：與炎癥刺激神經末梢有關（NRS評分4分）；

4.營養失調：低于機體需要量：與攝入不足、高代謝狀態有關；

5.焦慮：與病情反復、擔心預后有關；

6.照顧者角色緊張：與缺乏護理知識、體力不支有關；

7.血糖控制不佳：與糖尿病史、飲食結構不合理有關。五、護理目標與措施我們制定“短期（7天）-中期（2周）-長期（4周）”分層目標，并圍繞“感染控制”核心，落實以下措施：（一）護理目標短期（7天）：體溫恢復正常，創面滲液減少，疼痛評分≤2分；

中期（2周）：創面壞死組織清除，肉芽組織生長，白蛋白升至35g/L以上；

長期（4周）：創面縮小20%，家屬掌握護理技能，患者焦慮減輕。（二）核心護理措施1.創面感染控制：清創+抗感染敷料（1）清創：去除感染源

采用“逐步清創法”（避免一次性清創過度出血）：用38℃生理鹽水沖洗創面→用無菌鑷子去除松動壞死組織→對粘連緊密的壞死組織，用水膠體敷料覆蓋24小時（利用自溶作用軟化）后再次清創。（2）抗感染敷料選擇

根據分泌物培養結果（金黃色葡萄球菌），選用銀離子泡沫敷料：

-銀離子：釋放銀離子抑制細菌DNA合成，針對性殺菌；

-泡沫敷料：高吸收性，保持創面濕潤，減少滲液浸漬；

-更換頻率：滲液多時每日1次，滲液減少后每2日1次。（3）感染監測

每日觀察創面：①滲液量（用敷料重量估算，每克敷料含1ml滲液）；②分泌物顏色（從黃白→淡紅提示感染減輕）；③周圍皮膚（紅腫范圍縮小、皮溫下降）。2.全身感染控制：抗生素+體溫管理抗生素應用：遵醫囑靜脈輸注頭孢呋辛鈉（針對金黃色葡萄球菌），療程7天；用藥前留取血培養，用藥后每周復查血常規、CRP。

體溫管理：每4小時測體溫，低熱時予溫水擦?。ū苊饩凭?，鼓勵多飲水（每日1500ml），促進毒素排出。3.壓力解除：翻身+減壓設備翻身技巧：每2小時1次，采用“30°側臥位”（避免90°壓迫瘡面）：①患者左腿彎曲、右腿伸直；②托住肩部和臀部輕輕翻向右側；③背部墊軟枕、雙腿間夾小枕，分散壓力。

減壓設備：持續使用氣墊床（壓力調至“手壓陷2-3cm”），臀部墊減壓坐墊（泡沫材質），避免瘡面受壓。4.疼痛管理：藥物+非藥物聯合藥物鎮痛：予對乙酰氨基酚0.5g口服（每6小時1次），30分鐘后評估疼痛（NRS評分從4分降至2分）。

非藥物鎮痛：①翻身前告知患者“動作很輕，放心”；②換藥時用生理鹽水沖洗（避免刺激）；③播放患者喜歡的京劇，轉移注意力。5.營養支持：高蛋白+血糖控制飲食方案：蛋白質：每日需62-78g（1.2-1.5g/kg），建議“1個雞蛋+100g瘦肉+200ml牛奶+10g蛋白質粉”（合計約40g，補足不足部分）；

碳水化合物：選擇燕麥、蕎麥面（低GI），避免稀飯（升糖快）；

維生素：多吃菠菜（維生素C）、蘋果（鉀），促進創面愈合。

血糖控制：聯合內分泌科調整胰島素劑量，每日測4次血糖（空腹+三餐后），將血糖控制在“空腹7-8mmol/L、餐后＜10mmol/L”。6.心理與家屬支持：共情+培訓患者心理：每日用5分鐘傾聽患者感受，說“您的瘡今天滲液少了，在慢慢好轉”（用事實增強信心）；教患者深呼吸放松法（4秒吸氣→2秒屏息→6秒呼氣），緩解焦慮。

家屬培訓：手把手教翻身、換藥：①翻身時托住肩部和臀部；②換藥步驟：洗手→生理鹽水沖洗→蓋銀離子敷料→固定；③考核：讓家屬當場練習翻身，確保掌握。六、并發癥的觀察及護理三期壓瘡感染可能引發膿毒血癥、骨髓炎、大出血等嚴重并發癥，需“早觀察、早干預”：1.膿毒血癥觀察：體溫＞39℃或＜36℃、意識模糊、血壓下降（＜90/60mmHg）；

護理：立即通知醫生→心電監護→快速補液→留取血培養→吸氧（2-3L/min）。2.骨髓炎觀察：創面出現竇道（探針探及骨骼）、分泌物黃綠色、深部骨痛（夜間加重）；

護理：遵醫囑延長抗生素療程（4-6周）→用慶大霉素生理鹽水沖洗竇道→準備病灶清除術。3.創面大出血觀察：創面流鮮紅色血液（＞50ml）、心率增快（＞100次/分）；

護理：立即壓迫止血（用無菌紗布壓10分鐘）→通知醫生→建立靜脈通路→備血。七、健康教育健康教育是“預防復發、維持效果”的關鍵，針對患者與家屬制定“可操作”的指導：（一）患者指導皮膚觀察：讓家屬幫忙看骨突部位（臀部、骶尾），若發紅超過30分鐘不消退，立即翻身；

活動：每天做3次抬臀運動（雙手撐床，抬臀5cm，保持5秒），促進血液循環；

心理：用深呼吸放松法緩解焦慮，每天10分鐘。（二）家屬指導翻身：每2小時1次，用30°側臥位，記翻身時間表（貼床頭）；

創面護理：①換藥前洗手；②用生理鹽水沖洗（不用酒精）；③滲液多→泡沫敷料，滲液少→水膠體敷料；

營養：按“燕麥粥+雞蛋”“蕎麥面+瘦肉”準備三餐，每日測4次血糖，記錄結果。（三）應急處理教家屬記住3個電話：①護士站（****）：護理問題咨詢；②急診（120）：高熱、昏迷時撥打；③主管醫生（****）：病情變化時聯系。八、總結（一）護理效果2周后患者情況明顯改善：

-感染控制：體溫36.8℃，白細胞7.2×10?/L，CRP8mg/L；

-創面愈合：面積縮小至4cm×3cm，可見淡紅色肉芽組織，滲液＜5ml/日；

-營養與心理：白蛋白35g/L，體重53kg，SAS評分45分（焦慮減輕）；

-家屬：掌握翻身、換藥技能，訴“現在知道怎么照顧了”。（二）護理亮點與不足亮點：

-個體化清創+銀離子敷料，有效控制感染；

-營養方案“量化”（如1個雞蛋=6g蛋白質），家屬易執行；

-手把手培訓家屬，構建“醫院-家庭”連續照護。不足：

-早期疼痛評估不及時（入院第2天才用鎮痛藥）；

-家屬血糖監測準確性需提高（如未消毒手指）。（三）未來改進方向完善“疼痛評估流程”：患者入院即評估，每4小時1次；

加強“血糖監測培訓”：現場考核家屬測血糖方法；

引入“負