臨床MRI骨折程度、時期和原因要點

臨床MRI骨折程度、時期和原因要點一、脊椎解剖結構（圖12-1、12-2）椎骨構成椎骨由椎體和椎弓組成椎弓后方正中：棘突椎弓外側：橫突椎弓上方和下方：上關節突、下關節突（相鄰關節突構成關節突關節，圖12-1、12-2○）韌帶前縱韌帶：附著于椎體和椎間盤前面后縱韌帶：附著于椎體和椎間盤后面黃韌帶：V字形，附著于椎管后方（圖12-2）棘間韌帶：上、下棘突之間棘上韌帶：棘突前端椎管分區由椎體（椎間盤）和椎弓圍成的椎孔上下相連形成椎管，內容納脊髓和馬尾椎管分為：中央管（中央區域）：脊髓和馬尾通過→中心性狹窄導致脊髓和馬尾癥狀外側區域（外側凹陷、椎間孔、椎間孔外）→外側狹窄導致神經根癥狀注意：不同部位狹窄導致不同臨床癥狀二、Denis三柱理論（關鍵點）Denis將脊椎分為三個柱（圖12-1），用于評估外傷時脊柱的不穩定性：柱組成結構前柱前縱韌帶、椎體前1/2、椎間盤前1/2中央柱椎體后1/2、椎間盤后1/2、后縱韌帶后柱椎間關節、關節囊、黃韌帶、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶中央柱被認為是特別重要的結構，累及中央柱的外傷為不穩定損傷胸椎和腰椎損傷分類（圖12-5）損傷類型受累柱穩定性特點壓縮性骨折僅前柱穩定屈曲位垂直壓力增加，椎體后緣高度不變，椎體呈楔形變；骨質疏松可致魚椎化或扁平化爆裂性骨折前柱+中央柱不穩定軸向負荷損傷，游離骨片突入椎管，可致椎管壓迫癥狀，多數需手術安全帶型損傷后柱+中央柱不穩定車輛緊急剎車時脊椎以安全帶為軸折疊，牽引力損傷；僅骨性結構損傷者為Chance骨折骨折脫位三柱全部不穩定多伴神經癥狀，需MRI評估神經損傷Denis分類簡單、易理解、再現性高，但不適用于復雜骨折評估，且未提及后方韌帶損傷。三、病例1：外傷性爆裂骨折患者信息年齡/性別：60歲女性病史：從樓梯摔下，腰痛無法活動檢查：胸椎和腰椎CT（圖12-3、12-4）CT表現L2椎體壓縮性骨折（圖12-3）有向后突出的骨碎片，椎管狹窄（圖12-4）診斷前柱+中央柱受累→

爆裂性骨折（不穩定損傷）四、脊椎MRI信號模式（關鍵點）正常椎體信號成人椎體骨髓為黃骨髓（脂肪髓）T?加權像：高信號T?加權像：高信號STIR序列像：低信號未成年人：多為紅骨髓（造血髓）T?加權像：低信號STIR序列像：高信號成人貧血或其他原因（表12-1）可致黃骨髓轉化為紅骨髓骨髓轉化的原因（表12-1）嚴重的慢性貧血彌漫性骨髓腫瘤（白血病、骨髓瘤、惡性淋巴瘤、轉移瘤）骨髓纖維化G-CSF制劑吸煙長跑椎間盤信號髓核：T?加權像高信號纖維環：T?加權像低信號（同心圓狀）成人髓核中央常見帶狀T?低信號（圖12-8→）；椎間盤變性或椎間盤炎時該信號消失STIR序列（短時間反轉恢復）利用水和脂肪縱向弛豫時間差異進行非選擇性脂肪抑制病變在T?呈高信號，正常椎體（脂肪髓）T?也呈高信號，加用脂肪抑制可突出病變STIR比CHESS更易獲得均勻脂肪抑制，常用于脊椎區域正常成人椎體在STIR呈低信號；水腫、炎癥、腫瘤等呈高信號五、病例2：骨質疏松性壓縮性骨折（急性期）患者信息年齡/性別：70歲女性主訴：跌倒后腰痛，無惡性腫瘤病史檢查：X線片（圖12-6）、胸椎與腰椎MRI（圖12-7、12-8）X線表現T12椎體和L3椎體楔形變

→壓縮性骨折MRI表現T12椎體：T?高信號，STIR低信號（信號正常）→陳舊性骨折L3椎體：T?加權像不規則低信號（圖12-7①），STIR明顯高信號（圖12-8①）→反映骨髓水腫，提示急性期壓縮性骨折可見液體征（fluidsign）（圖12-8→）：骨折椎體內局限性線狀或三角形液體儲存，在骨質疏松性壓縮骨折中常見（約40%），病理性骨折中少見（6%）骨折時期判斷急性期骨髓水腫信號（T?低、STIR高）約1個月后逐漸不明顯，最終恢復為脂肪髓信號（T?高、STIR低）單純X線片難以判斷骨折時期，MRI可評估六、病例3：轉移瘤所致病理性骨折患者信息年齡/性別：60多歲女性病史：肺癌化療中，進行性腰痛1個月檢查：胸椎和腰椎MRI（圖12-9、12-10、12-11）MRI表現L2椎體壓縮性骨折，椎體后緣向椎管內膨脹，椎管狹窄（圖12-9、12-10）T10、T12部分及L5椎體STIR信號增高（圖12-10→）；T12病變T?信號減弱（圖12-9→）→提示骨轉移L2水平左側椎弓根STIR信號上升（圖12-11→）→后方要素受累（轉移）診斷肺癌骨轉移所致的病理性骨折七、病理性骨折與良性壓縮性骨折的鑒別要點（關鍵點）鑒別點骨質疏松癥/外傷性壓縮骨折轉移瘤等病理性骨折椎體信號僅急性期異常（水腫），陳舊期正常常持續異常信號異常/正常區域分界線與椎間盤平行與椎間盤垂直（圖12-10→，T10病灶）椎體背側形狀壓縮時背側呈矢狀位直線狀（圖12-7、12-8○）背側呈凸出的圓弧狀（posteriorconvexcortex）（圖12-9、12-10○）后方要素（椎弓、棘突）通常正常可受累（轉移），如椎弓根信號異常（圖12-11→）椎旁軟組織腫塊無可有（腫瘤進展至椎體周圍）液體征[9]常見（約40%）少見（約6%）好發部位約90%發生在T11–L4頸椎、胸椎上段、L5等非典型部位可能性高八、總結與臨床提示解剖基礎：理解椎體、椎弓、韌帶、椎管分區（中央/外側）有助于定位癥狀（脊髓/馬尾癥狀vs神經根癥狀）三柱理論：中央柱完整性決定穩定性；爆裂骨折、安全帶型損傷、骨折脫位均為不穩定損傷壓縮性骨折分類：Denis四型（壓縮、爆裂、安全帶、骨折脫位），結合實際影像判斷MRI信號：正常成人椎體T?/T?高信號，STIR低信號STIR序列對骨髓水腫敏感，用于判斷骨折急性期液體征提示良性壓縮骨折骨折時期：急性期（水腫）→T?低、STIR高；陳舊期→信號恢復正常病