急診科患者護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)

急診科患者護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、分診與分級(jí)管理急診科分診是實(shí)現(xiàn)高效救治的首要環(huán)節(jié)，需遵循“快速識(shí)別、精準(zhǔn)分級(jí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”原則。采用改良版急診分診五級(jí)評(píng)估系統(tǒng)（ESI-5），結(jié)合生命體征、意識(shí)狀態(tài)、主訴緊急程度及潛在風(fēng)險(xiǎn)綜合判定。分診護(hù)士需具備5年以上急診臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)省級(jí)急救護(hù)理培訓(xùn)認(rèn)證，每半年接受復(fù)訓(xùn)考核。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與處置優(yōu)先級(jí)：1.Ⅰ級(jí)（瀕危）：呼吸心跳驟停、嚴(yán)重氣道梗阻（如喉頭水腫）、持續(xù)性癲癇大發(fā)作等。需立即進(jìn)入搶救室，1分鐘內(nèi)啟動(dòng)急救團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師），開(kāi)放氣道（必要時(shí)氣管插管）、實(shí)施胸外按壓或除顫。2.Ⅱ級(jí)（危重）：收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、血氧飽和度＜90%（未吸氧狀態(tài)）、意識(shí)模糊/昏迷（GCS≤8分）、急性胸痛伴大汗（高度懷疑心梗）等。5分鐘內(nèi)完成評(píng)估，優(yōu)先分配搶救床單元，30分鐘內(nèi)完成血常規(guī)、心肌酶、血?dú)夥治龅汝P(guān)鍵檢查。3.Ⅲ級(jí)（急癥）：中重度疼痛（NRS評(píng)分7-10分）、發(fā)熱＞39.5℃伴寒戰(zhàn)、非復(fù)雜性骨折（如閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折）、急性胃腸炎伴中度脫水（尿量＜0.5ml/kg/h）等。15分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估，2小時(shí)內(nèi)安排專(zhuān)科會(huì)診或檢查（如X線(xiàn)、超聲）。4.Ⅳ級(jí)（亞急癥）：輕度疼痛（NRS評(píng)分4-6分）、低熱（37.3-38.5℃）、普通感冒伴咳嗽、輕度軟組織挫傷等。30分鐘內(nèi)完成評(píng)估，4小時(shí)內(nèi)完成基礎(chǔ)檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)）。5.Ⅴ級(jí)（非急癥）：慢性疾病穩(wěn)定期（如控制良好的高血壓）、輕度皮膚擦傷、健康咨詢(xún)等。60分鐘內(nèi)完成評(píng)估，指導(dǎo)門(mén)診隨訪(fǎng)或社區(qū)處理。分診過(guò)程中需動(dòng)態(tài)更新級(jí)別，如Ⅱ級(jí)患者經(jīng)處理后生命體征穩(wěn)定可下調(diào)至Ⅲ級(jí)，Ⅲ級(jí)患者出現(xiàn)意識(shí)惡化需立即升級(jí)至Ⅱ級(jí)。二、初始評(píng)估與快速處置遵循ABCDE評(píng)估流程（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露與環(huán)境控制），確保10分鐘內(nèi)完成系統(tǒng)評(píng)估并啟動(dòng)干預(yù)。1.氣道管理（A）-評(píng)估：觀察有無(wú)三凹征、喉鳴音，詢(xún)問(wèn)“能否說(shuō)話(huà)”（無(wú)法發(fā)聲提示嚴(yán)重氣道梗阻）。-干預(yù)：-無(wú)梗阻但意識(shí)障礙者：取側(cè)臥位，使用口咽通氣管（清醒患者禁用）；-部分梗阻（能發(fā)聲但氣促）：鼓勵(lì)自主咳嗽，準(zhǔn)備喉鏡及氣管插管包；-完全梗阻（無(wú)法發(fā)聲、雙手抓喉）：立即實(shí)施海姆立克急救法（成人腹部沖擊，孕婦/肥胖者胸部沖擊），無(wú)效時(shí)行環(huán)甲膜穿刺（使用14G靜脈留置針連接氧源，流量15L/min）。2.呼吸支持（B）-監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（呼吸頻率、血氧飽和度），3分鐘內(nèi)完成血?dú)夥治觥?氧療：-低氧血癥（SpO?＜90%）：鼻導(dǎo)管（2-6L/min）或面罩（6-15L/min）給氧，目標(biāo)SpO?92%-95%（COPD患者目標(biāo)88%-92%）；-急性呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）：無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV），參數(shù)設(shè)置IPAP10-20cmH?O，EPAP4-8cmH?O，密切觀察30分鐘，無(wú)效則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣；-張力性氣胸：立即用16G穿刺針在鎖骨中線(xiàn)第2肋間排氣，后續(xù)放置胸腔閉式引流。3.循環(huán)支持（C）-止血：外出血首選直接壓迫（持續(xù)5-10分鐘），無(wú)效時(shí)使用止血帶（標(biāo)記時(shí)間，上肢不超過(guò)1小時(shí)，下肢不超過(guò)1.5小時(shí)）；-容量復(fù)蘇：休克患者（乳酸＞2mmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h）快速輸注晶體液（首劑30ml/kg，30分鐘內(nèi)完成），低血壓未糾正者加用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）；-心臟驟停：立即開(kāi)始高質(zhì)量CPR（按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓-通氣比30:2），每2分鐘輪換按壓者，室顫/無(wú)脈室速時(shí)3分鐘內(nèi)除顫（雙相波200J，單相波360J），復(fù)蘇后目標(biāo)體溫32-36℃（持續(xù)24小時(shí)）。4.神經(jīng)功能評(píng)估（D）-快速判斷：GCS評(píng)分（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)），瞳孔對(duì)光反射（雙側(cè)等大等圓，直徑2-5mm）；-腦卒中識(shí)別：使用FAST+原則（Face面部下垂、Arm手臂無(wú)力、Speech言語(yǔ)障礙、Time時(shí)間記錄+T（Test）血糖檢測(cè)），血糖＜3.9mmol/L時(shí)立即靜推50%葡萄糖20ml；-癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮10mg靜脈注射（2mg/min），無(wú)效時(shí)予苯妥英鈉15-20mg/kg（50mg/min），監(jiān)測(cè)心電圖（避免QT間期延長(zhǎng)）。5.暴露與環(huán)境控制（E）-充分暴露：去除患者衣物（注意保暖，室溫維持22-24℃），檢查全身有無(wú)隱匿損傷（如背部瘀斑、會(huì)陰部出血）；-體溫管理：低體溫（＜35℃）使用暖風(fēng)機(jī)、加熱毯復(fù)溫（每小時(shí)升溫0.5-1℃）；高熱（＞39℃）予物理降溫（冰袋置于大血管處）或藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚1g口服，避免阿司匹林用于兒童）。三、常見(jiàn)急危重癥護(hù)理要點(diǎn)1.急性冠脈綜合征（ACS）-立即靜息，高流量吸氧（4-6L/min），10分鐘內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖；-雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；-疼痛管理：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（監(jiān)測(cè)呼吸頻率，＜12次/分需減量）；-溶栓患者：嚴(yán)格控制血壓＜180/105mmHg（尼卡地平1-4mg/h靜脈泵入），觀察有無(wú)出血（牙齦、穿刺點(diǎn)、顱內(nèi)）。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）-遵循“先救命后治傷”原則，優(yōu)先處理張力性氣胸、活動(dòng)性出血；-骨折固定：使用真空夾板或充氣式固定器（避免移動(dòng)脊髓損傷患者，需3人平托搬運(yùn)）；-開(kāi)放傷口處理：生理鹽水沖洗（35-37℃），無(wú)菌敷料覆蓋，污染嚴(yán)重者延遲縫合（傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)）；-擠壓綜合征：監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞1ml/kg/h），堿化尿液（碳酸氫鈉1-2mmol/kg），警惕高鉀血癥（葡萄糖酸鈣1g靜推對(duì)抗心肌毒性）。3.急性腦卒中-靜脈溶栓（rt-PA）：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，劑量0.9mg/kg（10%首劑靜推，剩余90%1小時(shí)泵入）；-血壓管理：溶栓前收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg時(shí)，予拉貝洛爾10-20mg靜推（每10分鐘重復(fù)，最大300mg）；-吞咽障礙評(píng)估：溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁飲食，使用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)（Ⅲ級(jí)以上需鼻飼）；-體位：頭高位15-30°（顱內(nèi)壓增高者），昏迷患者側(cè)臥位防誤吸。4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）-機(jī)械通氣：小潮氣量（6ml/kg理想體重），平臺(tái)壓＜30cmH?O，PEEP8-12cmH?O；-肺復(fù)張：采用持續(xù)氣道正壓（CPAP30-40cmH?O，維持30秒），每4-6小時(shí)1次；-液體管理：維持中心靜脈壓（CVP）4-8mmHg，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（＞0.5ml/kg）；-俯臥位通氣：每日12-16小時(shí)，注意管路固定（氣管插管、深靜脈導(dǎo)管），每2小時(shí)軸線(xiàn)翻身。四、監(jiān)測(cè)與記錄規(guī)范1.生命體征監(jiān)測(cè)頻率-Ⅰ級(jí)患者：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，每5分鐘記錄1次；-Ⅱ級(jí)患者：每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸，每30分鐘記錄血氧；-Ⅲ-Ⅴ級(jí)患者：每小時(shí)記錄生命體征，異常時(shí)立即復(fù)測(cè)。2.關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)-尿量：留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄（成人＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）；-乳酸：每2小時(shí)檢測(cè)（＞2mmol/L提示組織缺氧，＞4mmol/L需警惕休克）；-中心靜脈壓（CVP）：經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，正常范圍5-12cmH?O（低血容量時(shí)＜5，心功能不全時(shí)＞12）。3.護(hù)理記錄要求-使用電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)錄入，內(nèi)容包括：時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“10:05患者訴胸痛，10:08給予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）、操作細(xì)節(jié)（如“10:10經(jīng)口氣管插管成功，深度22cm，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)”）、患者反應(yīng)（如“10:15血壓90/60mmHg，較前下降，予去甲腎上腺素0.1μg/kg/min泵入”）；-異常值標(biāo)注醒目顏色（如紅色），并記錄處理措施及效果；-交接班時(shí)采用SBAR模式（S現(xiàn)狀、B背景、A評(píng)估、R建議），確保信息完整傳遞（示例：“患者男性，65歲，S：胸痛持續(xù)30分鐘，血壓85/50mmHg；B：有高血壓病史10年；A：心電圖ST段抬高，考慮急性心梗；R：建議立即聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備PCI”）。五、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接管理1.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指征與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-需轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查科（CT、MRI）或病房（ICU、手術(shù)室）的患者，需評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)（GCS＜8分需氣管插管）、呼吸支持（依賴(lài)高流量氧或機(jī)械通氣需攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)）、循環(huán)穩(wěn)定性（使用血管活性藥物需備便攜泵）；-高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)（如GCS≤8分、使用升壓藥、機(jī)械通氣）需由醫(yī)師+護(hù)士+護(hù)工3人陪同，攜帶急救箱（含腎上腺素、阿托品、簡(jiǎn)易呼吸器）。2.轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備-氣道：確認(rèn)氣管插管固定（膠布雙固定，標(biāo)記深度），氣囊壓力20-30cmH?O；-管路：靜脈通路保留2條（1條用于常規(guī)用藥，1條用于急救），胃管、尿管夾閉（轉(zhuǎn)運(yùn)后開(kāi)放）；-設(shè)備：轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)設(shè)置與原參數(shù)一致（潮氣量、PEEP、頻率），除顫儀充滿(mǎn)電，血氧探頭固定于手指（避免耳夾因低溫影響）。3.轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)-每3分鐘觀察意識(shí)、呼吸（胸廓起伏、SpO?）、血壓（自動(dòng)血壓計(jì)每5分鐘測(cè)量）；-突發(fā)病情變化（如脫管）：立即停止轉(zhuǎn)運(yùn)，開(kāi)放氣道（球囊面罩通氣），聯(lián)系最近搶救室支援。4.交接流程-到達(dá)目標(biāo)科室后，護(hù)士與接收方共同核對(duì)：患者身份（姓名、ID號(hào)）、診斷、生命體征（最近3次記錄）、用藥（名稱(chēng)、劑量、速度）、管路（數(shù)量、位置）、特殊檢查結(jié)果（如心電圖、CT報(bào)告）；-簽署《急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、途中事件（如“11:20轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室途中SpO?下降至85%，予球囊輔助通氣后回升至92%”）、交接時(shí)間（精確到分鐘）。六、人文關(guān)懷與心理支持1.患者心理干預(yù)-創(chuàng)傷患者：急性應(yīng)激反應(yīng)（如恐懼、顫抖）時(shí)，采用“平靜陳述+肢體接觸”（“您現(xiàn)在在急診科，我們正在幫您止血，您可以抓住我的手”）；-老年患者：使用簡(jiǎn)單語(yǔ)言（“爺爺，我們要給您量血壓，袖帶會(huì)有點(diǎn)緊，很快就好”），避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；-兒童患者：通過(guò)玩具分散注意力（“小朋友，看看這個(gè)小熊，我們和它一起數(shù)呼吸好不好？”），靜脈穿刺時(shí)允許家長(zhǎng)陪同。2.家屬溝通技巧-病情告知：使用“事實(shí)+感受+計(jì)劃”模式（“您父親現(xiàn)在血壓很低，我們理解您很擔(dān)心，接下來(lái)我們會(huì)快速補(bǔ)液并聯(lián)系ICU準(zhǔn)備進(jìn)一步治療”）；-決策參與：對(duì)有創(chuàng)操作（如氣管插管），需解釋“不做的風(fēng)險(xiǎn)（如缺氧腦損傷）”和“做的好處（維持呼吸）”，尊重家屬意愿（如放棄搶救需簽署書(shū)面文件）；-情緒安撫：家屬哭泣時(shí)，遞紙巾并說(shuō)“您可以哭出來(lái)，我們會(huì)盡力”，避免空洞安慰（如“沒(méi)事的”）。3.隱私保護(hù)-檢查/操作時(shí)用屏風(fēng)遮擋（尤其是女性患者、隱私部位）；-電子病歷設(shè)置訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限（僅管床醫(yī)護(hù)可見(jiàn)），避免在公共區(qū)域討論病情。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)-分診準(zhǔn)確率：每月抽查100例，目標(biāo)≥95%（Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者漏診率＜1%）；-急救措施延遲時(shí)間：心搏驟停患者從發(fā)現(xiàn)到開(kāi)始CPR≤30秒，急性胸痛患者從就診到心電圖完成≤10分鐘；-患者滿(mǎn)意度：每季度問(wèn)卷調(diào)查，重點(diǎn)關(guān)注溝通態(tài)度、疼痛管理、等待時(shí)間，目標(biāo)≥90%。2.不良事件管理-發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)（如用藥錯(cuò)誤、管路滑脫）后，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《不良事件報(bào)告表》，內(nèi)容包括時(shí)間、經(jīng)過(guò)、后果、改進(jìn)措施；-每季度召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，運(yùn)用根本原因分析（RCA）找出系統(tǒng)漏洞（如急救藥品標(biāo)識(shí)不