甲狀腺疾病圍手術期的護理個案

甲狀腺疾病圍手術期的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，45歲，已婚，育有1子，職業為教師。因“發現頸部腫大伴吞咽異物感3個月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物及食物過敏史，否認家族性甲狀腺疾病史。入院時神志清楚，精神狀態良好，營養中等，自理能力評分Barthelx90分，屬輕度依賴。（二）主訴與現病史患者3個月前無意中發現頸部正前方有一腫塊，約“鴿子蛋”大小，無疼痛、發熱，無聲音嘶啞、飲水嗆咳，無怕熱、多汗、心慌、手抖等癥狀，未予重視。近1周自覺腫塊較前增大，吞咽時異物感明顯加重，偶有呼吸不暢，遂至我院就診。門診行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺右葉囊實性結節，大小約4.5-×3.2-×2.8-，邊界清，形態規則，內可見鈣化灶，CDFI示結節內部及周邊可見血流信號；甲狀腺左葉未見明顯異常。為求進一步治療，門診以“甲狀腺右葉結節”收入我科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.8kg/m2。頸部對稱，無畸形，甲狀腺右葉可觸及一約4-×3-大小腫塊，質中，邊界清，活動度可，隨吞咽上下移動，無壓痛，未聞及血管雜音；左葉未觸及明顯腫塊。頸部淋巴結未觸及腫大。心肺腹檢查未見明顯異常，神經系統檢查生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.甲狀腺功能檢查（2025年9月8日，門診）：促甲狀腺激素（TSH）2.35mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）15.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白（Tg）85ng/mL（參考值0-80ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）15IU/mL（參考值0-34IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20IU/mL（參考值0-60IU/mL）。2.甲狀腺超聲（2025年9月8日，門診）：甲狀腺右葉大小約5.8-×3.5-×2.9-，左葉大小約4.0-×1.8-×1.5-，峽部厚約0.2-。右葉下極可見一囊實性結節，大小約4.5-×3.2-×2.8-，以實性為主，內可見多個點狀強回聲（鈣化灶），邊界清，形態規則，縱橫比<1，CDFI示結節內部及周邊可見豐富血流信號。左葉實質回聲均勻，未見明顯結節。頸部未見明顯腫大淋巴結。3.頸部CT平掃+增強（2025年9月10日，入院后）：甲狀腺右葉明顯增大，內可見一4.6-×3.3-×2.9-囊實性病灶，實性部分強化明顯，囊性部分無強化，病灶邊界清，與周圍組織分界尚清，氣管略向左偏移，未見明顯受壓狹窄。雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。4.喉鏡檢查（2025年9月11日，入院后）：雙側聲帶黏膜光滑，活動度良好，閉合佳，未見明顯異常。5.血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、傳染病篩查等檢查結果均未見明顯異常。（五）入院診斷甲狀腺右葉囊實性結節（TI-RADS4a類）二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理問題：焦慮與擔心手術效果、術后恢復及疾病性質有關。護理目標：患者術前焦慮評分降至5分以下（采用焦慮自評xSAS，滿分100分，50分以下為正常）。護理措施方向：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽其訴求，向患者及家屬詳細講解疾病相關知識、手術方式、手術過程、術前術后注意事項及成功案例，緩解其焦慮情緒；指導患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松等方法減輕焦慮。2.護理問題：知識缺乏與對甲狀腺疾病及手術相關知識不了解有關。護理目標：患者及家屬能夠復述術前術后的主要注意事項，掌握術前準備的具體內容。護理措施方向：采用口頭講解、發放健康宣教手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教；針對患者提出的問題進行及時、詳細的解答。3.護理問題：潛在并發癥：甲亢危象（雖然患者目前甲狀腺功能正常，但甲狀腺結節較大，手術刺激可能誘發）。護理目標：患者術前無甲亢危象發生。護理措施方向：密切監測患者的生命體征及精神狀態，觀察有無怕熱、多汗、心慌、手抖等甲亢癥狀；遵醫囑完善相關檢查，如甲狀腺功能復查；指導患者術前避免情緒激動、過度勞累，保證充足睡眠。4.護理問題：睡眠形態紊亂與環境改變、焦慮情緒有關。護理目標：患者術前每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠質量良好。護理措施方向：為患者創造安靜、舒適的睡眠環境，調節病房溫度、濕度適宜；指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳、聽輕音樂促進睡眠；必要時遵醫囑給予鎮靜催眠藥物。（二）術后護理計劃與目標1.護理問題：疼痛與手術創傷有關。護理目標：患者術后疼痛評分降至3分以下（采用數字疼痛評分法NRS，滿分10分）。護理措施方向：密切觀察患者疼痛情況，及時評估疼痛評分；遵醫囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用分散注意力的方法減輕疼痛，如聽音樂、聊天等；避免頸部過度活動，減少疼痛刺激。2.護理問題：潛在并發癥：出血與手術創面血管結扎不牢固、患者凝血功能異常等有關。護理目標：患者術后24小時內無活動性出血，傷口敷料干燥、清潔。護理措施方向：密切觀察患者頸部敷料滲血情況，記錄滲血的顏色、量、性質；觀察頸部有無腫脹，監測呼吸情況，警惕血腫壓迫氣管引起窒息；指導患者術后避免劇烈咳嗽、咳痰、吞咽動作過猛，避免頸部過度活動；遵醫囑監測凝血功能，備好急救物品，如氣管切開包、止血藥物等。3.護理問題：潛在并發癥：喉返神經損傷與手術操作牽拉、鉗夾或切斷喉返神經有關。護理目標：患者術后無聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經損傷表現，或出現后得到及時處理。護理措施方向：術后密切觀察患者聲音情況，鼓勵患者輕聲說話，評估聲音的清晰度、音調；觀察患者飲水、進食時有無嗆咳；若出現聲音嘶啞、飲水嗆咳，及時報告醫生，遵醫囑給予營養神經藥物，指導患者進食溫涼流質或半流質飲食，避免嗆咳引起誤吸。4.護理問題：潛在并發癥：低鈣血癥與手術誤切或損傷甲狀旁腺有關。護理目標：患者術后無手足抽搐、麻木等低鈣血癥表現，血鈣水平維持在正常范圍（2.11-2.52mmol/L）。護理措施方向：術后密切觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周麻木等癥狀；遵醫囑術后6小時、12小時、24小時復查血鈣；若出現低鈣血癥癥狀，及時報告醫生，遵醫囑給予鈣劑口服或靜脈注射；指導患者進食高鈣食物，如牛奶、豆制品、蝦皮等。5.護理問題：營養失調：低于機體需要量與手術創傷、疼痛影響進食有關。護理目標：患者術后3天內恢復正常飲食，體重無明顯下降。護理措施方向：術后根據患者病情逐漸調整飲食，從溫涼流質飲食開始，如米湯、藕粉，逐漸過渡到半流質飲食，如粥、爛面條，再到軟食，最后恢復普通飲食；指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物；觀察患者進食情況，評估營養攝入是否充足。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預1.心理護理：患者入院后因對手術存在顧慮，表現出明顯的焦慮情緒，SAS評分為65分。責任護士主動與患者溝通，詳細介紹病房環境、主管醫生、責任護士，消除患者的陌生感。通過一對一交流，了解到患者主要擔心手術風險、術后疤痕影響外觀以及疾病是否為惡性。針對患者的顧慮，護士向其詳細講解甲狀腺結節的相關知識，說明TI-RADS4a類結節惡性風險較低（2%-10%），且目前手術技術成熟，術后恢復良好；同時展示甲狀腺手術術后疤痕護理的圖片和視頻，告知患者術后可通過疤痕貼等方式減輕疤痕。此外，邀請同病區術后恢復良好的患者與該患者交流，分享手術經歷和恢復感受。經過連續3天的心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至40分。2.健康宣教：采用口頭講解結合健康宣教手冊的方式，向患者及家屬進行術前健康宣教。內容包括：手術時間、地點、麻醉方式；術前禁食禁水時間（術前12小時禁食，4小時禁水）；術前皮膚準備（頸部皮膚清潔，剔除頸部毛發，避免損傷皮膚）；術前呼吸道準備（指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出）；術前用藥指導（告知患者術前晚遵醫囑服用鎮靜藥物的目的和方法）；術后體位、飲食、活動等注意事項。宣教后，通過提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，對于未掌握的內容進行再次講解，直至患者及家屬能夠準確復述。3.病情觀察與護理：術前每日監測患者生命體征4次，體溫波動在36.5-37.0℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，均在正常范圍。觀察患者無怕熱、多汗、心慌、手抖等甲亢癥狀。術前1天復查甲狀腺功能，結果與入院時基本一致，TSH2.40mIU/L，FT34.3pmol/L，FT414.8pmol/L。指導患者術前保證充足睡眠，每晚睡眠時間達到7-8小時，患者睡眠質量良好，未使用鎮靜催眠藥物。4.術前準備：術前1天完成頸部皮膚準備，協助患者清潔頸部皮膚，剔除頸部毛發，觀察皮膚有無破損、感染。術前晚給予患者溫肥皂水灌腸，清潔腸道。術前8小時遵醫囑給予患者靜脈補液，維持水、電解質平衡。術前30分鐘遵醫囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內注射，阿托品0.5mg肌內注射，以鎮靜、減少呼吸道分泌物。準備好術中所需物品，如病歷、影像學資料等。（二）術后護理過程與干預1.生命體征監測：患者于2025年9月13日在全麻下行甲狀腺右葉切除術，手術歷時1.5小時，術中出血約50mL，術后安返病房。術后給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。立即給予鼻導管吸氧，流量2L/min，監測血氧飽和度。每15-30分鐘監測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，共2小時，平穩后改為每1小時監測1次，共6小時，之后改為每4小時監測1次。術后體溫36.7-37.2℃，脈搏80-90次/分，呼吸19-21次/分，血壓125-135/80-90mmHg，血氧飽和度98%-100%，均在正常范圍。2.傷口與引流管護理：術后頸部傷口敷料包扎完好，外接一根負壓引流管，固定妥善，引流管通暢，引流液呈淡紅色血性液體。術后密切觀察傷口敷料滲血情況，每小時觀察1次，傷口敷料干燥，無明顯滲血。觀察引流液的顏色、量、性質，準確記錄引流液量，術后1-2小時引流液量約10mL，2-4小時約8mL，4-6小時約5mL，6-12小時約3mL，12-24小時約2mL。術后24小時引流液量共計28mL，顏色逐漸變淡。術后48小時，患者傷口無腫脹，引流液量少于5mL，遵醫囑拔除引流管，拔除后觀察傷口敷料無滲血。3.疼痛護理：術后患者主訴頸部疼痛，NRS評分為6分。遵醫囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛評分降至3分。術后6小時，患者疼痛評分再次升至4分，遵醫囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內注射，1小時后疼痛評分降至2分。之后患者疼痛逐漸減輕，術后24小時疼痛評分降至1分，未再使用止痛藥物。指導患者避免頸部過度活動，咳嗽時用手按壓頸部傷口，減少疼痛刺激。4.并發癥觀察與護理：（1）出血：術后密切觀察患者頸部有無腫脹，有無呼吸困難、煩躁不安等癥狀。術后6小時，患者頸部無明顯腫脹，呼吸平穩。術后12小時，患者突然主訴頸部有壓迫感，觀察發現頸部敷料略有滲血，頸部輕度腫脹。立即報告醫生，醫生檢查后判斷為少量滲血，給予更換傷口敷料，加壓包扎。之后繼續密切觀察，患者頸部腫脹未加重，呼吸平穩，無呼吸困難癥狀。（2）喉返神經損傷：術后6小時，鼓勵患者輕聲說話，患者聲音清晰，無聲音嘶啞。術后第1天，患者進食溫水時無嗆咳。術后第2天，患者主訴說話時聲音略有疲勞感，無嘶啞，飲水進食正常。術后第3天，患者聲音恢復正常，無不適癥狀。（3）低鈣血癥：術后6小時復查血鈣，結果為2.20mmol/L，在正常范圍。患者無手足抽搐、麻木等癥狀。術后12小時復查血鈣2.15mmol/L，仍正常。術后24小時復查血鈣2.12mmol/L，患者主訴口周略有麻木感，無手足抽搐。立即報告醫生，遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注。滴注完畢后30分鐘，患者口周麻木感消失。術后第2天復查血鈣2.25mmol/L，患者無不適癥狀。指導患者進食高鈣食物，如牛奶、雞蛋、豆制品等。5.飲食護理：術后6小時，患者肛門排氣，遵醫囑給予溫涼流質飲食，如米湯50mL，患者無不適。之后逐漸增加飲食量，術后12小時給予藕粉100mL，術后24小時給予粥、爛面條等半流質飲食，患者進食順利，無嗆咳、腹脹等不適。術后第2天，患者過渡到軟食，如饅頭、蔬菜等。術后第3天，恢復普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。6.活動與休息護理：術后6小時，協助患者在床上翻身，采取半坐臥位，有利于呼吸和引流。術后12小時，協助患者下床活動，首次活動時間為10分鐘，活動量逐漸增加。術后第1天，患者下床活動時間累計達到2小時，無頭暈、乏力等不適。術后第2天，活動時間累計達到3小時。術后第3天，患者可自主活動，活動自如。指導患者術后避免劇烈運動，避免頸部過度后仰或左右轉動，防止傷口裂開。7.心理護理與出院指導：術后患者因恢復順利，情緒良好。責任護士繼續與患者溝通，告知患者手術病理結果（術后病理提示甲狀腺右葉濾泡性腺瘤，良性），患者及家屬非常高興。術后第4天，患者病情穩定，準備出院。護士向患者及家屬進行出院指導，內容包括：傷口護理（保持傷口清潔干燥，術后7天拆線，拆線前避免傷口沾水）；飲食指導（繼續進食高蛋白、高維生素食物，避免含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，1個月后復查甲狀腺功能）；活動指導（術后1個月內避免劇烈運動，避免頸部過度活動）；用藥指導（若出現手足麻木、抽搐，及時服用鈣劑，并就醫）；復查時間（術后1個月、3個月、6個月復查甲狀腺超聲和甲狀腺功能）。患者及家屬表示理解并掌握出院指導內容。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者術前的焦慮情緒，護士通過一對一溝通了解其具體顧慮，采取針對性的心理干預措施，如講解疾病知識、分享成功案例、邀請病友交流等，有效緩解了患者的焦慮情緒，為手術的順利進行奠定了良好的心理基礎。2.并發癥的早期觀察與處理：術后密切觀察患者的病情變化，尤其是對出血、喉返神經損傷、低鈣血癥等常見并發癥的觀察，能夠及時發現異常情況，并報告醫生給予及時處理，避免了并發癥的進一步發展，提高了患者的安全性。例如，術后12小時患者出現頸部壓迫感和輕度腫脹，護士及時發現并報告醫生，給予加壓包扎處理，防止了出血的加重；患者出現口周麻木感時，及時復查血鈣并給予鈣劑治療，緩解了癥狀。3.系統化的健康宣教：采用多種方式向患者及家屬進行術前術后的健康宣教，并通過提問的方式了解其掌握情況，確保患者及家屬能夠準確掌握相關知識，提高了患者的依從性，促進了患者的術后恢復。（二）護理不足1.健康宣教形式不夠豐富：目前主要采用口頭講解和健康宣教手冊的方式進行健康宣教，形式較為單一，可能導致部分患者理解和記憶效果不佳。例如，對于術后頸部活動的具體范圍和方法，僅通過口頭講解，患者可能難以準確掌握。2.術后疼痛評估的頻率不夠：術后雖然對患者進行了疼痛評估，但在患者疼痛評分降至3分以下后，評估的頻率有所降低，可能無法及時發現患者疼痛的變化情況。例如，術后6小時患者疼痛評分降至3分后，未按照每小時評估1次的頻率進行評估，直至術后6小時才再次評估，期間患者疼痛評分升至4分未能及時發現。3.對患