中職《內科學》（人衛版 第9版）同步課件 原發性血管炎

第七章

原發性血管炎第一節概論第二節大動脈炎第三節巨細胞動脈炎第四節結節性多動脈炎第五節ANCA相關血管炎第六節貝赫切特病重點難點熟悉了解掌握血管炎的典型臨床表現和血管炎的分類血管炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療要點血管炎的病因、發病機制和病理特征概論第一節（一）血管炎分類（二）血管炎病因和發病機制（三）血管炎的病理（四）血管炎的診斷（五）血管炎的治療原則（六）血管炎的預后一、概論（一）2012年ChapelHill會議制定的血管炎分類1.累及大血管的系統性血管炎（LVV）大動脈炎（TA）巨細胞動脈炎（GCA）2.累及中等大小血管的系統性血管炎（MVV）

結節性多動脈炎（PAN）川崎病3.累及小血管的系統性血管炎（SVV）ANCA相關血管炎（AAV） 顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）（一）2012年ChapelHill會議制定的血管炎分類4.免疫復合物性小血管炎抗腎小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎低補體血癥性蕁麻疹性血管炎5.累及血管大小可變的系統性血管炎（VVV）貝赫切特病（BD）科根綜合征6.單器官血管炎（SOV）皮膚白細胞破碎性血管炎皮膚動脈炎原發性中樞神經系統血管炎孤立性主動脈炎（一）2012年ChapelHill會議制定的血管炎分類7.與系統性疾病相關的血管炎紅斑狼瘡相關血管炎類風濕關節炎相關血管炎結節病相關血管炎8.與可能病因相關的血管炎丙肝病毒相關冷球蛋白血癥性血管炎乙肝病毒相關血管炎梅毒相關主動脈炎血清病相關免疫復合物性血管炎藥物相關性免疫復合物性血管炎藥物相關ANCA相關血管炎腫瘤相關血管炎（二）血管炎的病因和發病機制病因：尚不完全清楚：認為與遺傳和、感染和環境因素等有關遺傳：HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04與巨細胞動脈炎易感性相關；HLA-DRB52*01與大動脈炎易感性相關；HLA-DP、DQ基因與ANCA相關血管炎的易感性相關感染：PAN與乙型肝炎病毒感染；混合型冷球蛋白血癥與丙型病毒感染;結核桿菌感染與TAK及BD；GPA與金黃色葡萄球菌和大腸桿菌；藥物：丙基硫氧嘧啶可卡因（二）血管炎的病因和發病機制發病機制1.感染：外來感染原對血管的直接損害2.巨噬細胞及其細胞因子：巨噬細胞活化及細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α

）和白介素-6（IL-6）、IL-1等釋放，激活淋巴細胞造成損傷3.自身抗體：最重要的是ANCA，PR3和MPO是主要的靶抗原易感人群---中性粒細胞對外來微生物感染的應答出現異常凋亡中釋放NETs（NeutrophilExtracellularTraps,NETs，中性粒細胞細胞外網）激活免疫細胞產生抗體和細胞因子4.補體系統：激活補體系統造成血管和組織臟器損傷（三）血管炎的病理血管炎的基本病理改變是血管壁的炎癥和壞死：血管壁炎癥與壞死中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等多種炎細胞浸潤及血管壁的纖維素樣壞死，血管壁的纖維素樣壞死是血管炎的特征性病理改變炎性肉芽腫形成管壁結構破壞血管壁會血管壁增厚、管腔狹窄，可繼發血栓形成彈力纖維和平滑肌受損，形成動脈瘤和血管擴張。同一血管炎患者可出現一種以上的血管病理改變，同一受累血管，病變可呈節段性。GPA的鼻竇粘膜活檢提示炎性肉芽腫和多核巨細胞浸潤：（三）血管炎的病理（四）血管炎的診斷1.臨床表現受累血管的類型、大小受累器官全身炎癥癥狀2.實驗室檢查血白細胞、血小板計數升高、慢性病性貧血；在疾病活動期可以出現血沉、C反應蛋白升高腎臟受累者可以出現血尿、蛋白尿和紅細胞管型、血肌酐水平升高等3.特殊檢查ANCA（有間接免疫熒光法及酶聯免疫吸附試驗方法）AECA：大動脈炎、川崎病和貝赫切特病中可以陽性，但特異性不高（四）血管炎的診斷3.特殊檢查病理活檢是確診血管炎的“金標準”。血管造影是診斷大、中血管炎的重要依據，并能了解血管病變的范圍。血管彩色多普勒超聲檢查：無創傷，適于檢查較大的、較淺表的血管管壁、管腔和狹窄狀況血管增強CT：為診斷大、中血管炎診斷的依據，可以觀察血管病變范圍。血管MRI不僅可以觀察大血管的管壁與管腔情況，還可以反映管壁是否存在活動的炎癥。

（四）血管炎的診斷血管炎的鑒別診斷惡性腫瘤感染：如感染性心內膜炎先天血管發育異常：肌纖維發育不良非炎性血管病變：如動脈粥樣硬化非血管炎性栓塞（抗磷脂綜合征、彌漫性血管內凝血、膽固醇栓塞及腫瘤性栓塞）等疾病可模擬系統性血管炎（五）血管炎的治療原則糖皮質激素：治療血管炎的一線治療藥物免疫抑制劑：多聯合糖皮質激素使用環磷酰胺（cyclophosphamide，cytoxan，CTX），療效明確，但不良反應多，需密切監測硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、鈣調蛋白酶抑制劑血漿置換、免疫吸附、靜脈注射大劑量免疫球蛋白大劑量，多適用于重癥患者生物制劑TNF-α拮抗劑有一定療效，利妥昔單抗（rituximab）在ANCA相關血管炎治療中被證實有較好療效。（六）血管炎的預后血管炎病的預后與受累血管的大小、種類、部位有關。整體預后較差。重要器官的小動脈或微動脈受累者預后差，死亡率高。早期診治、及時治療是改善預后的關鍵。根據病變部位和嚴重程度而異。大動脈炎第二節（一）大動脈炎的發病機制（二）大動脈炎的病理（三）大動脈炎的臨床表現（四）大動脈炎的輔助檢查（五）大動脈炎的診斷（六）大動脈炎的治療和預后一、大動脈炎（一）大動脈炎的發病機制發病機制外來抗原通過大動脈的滋養血管進入動脈壁外層，通過三種途徑觸發免疫應答：①抗原誘導NK細胞和CD8+T細胞活化，產生大量穿孔素和細胞因子如TNF-α和IL-6；②樹突細胞將外來抗原遞呈給CD4+T細胞，產生IFN-γ，吸引巨噬細胞至炎癥部位，釋放TNF-α和IL-6；③在外來抗原的作用下，T、B細胞相互作用，導致TNF-α和IL-6釋放。可使炎癥反應過程持續存在，TNF-α還可以介導肉芽腫形成、吸引更多的炎癥細胞參與炎癥過程的放大和持續；IL-6還可以刺激Th17通路，參與炎癥反應。（二）大動脈炎的病理病理改變可分為三期：急性期動脈管壁炎癥細胞浸潤、片狀壞死、形成巨細胞肉芽腫，中膜出現彈力纖維斷裂、平滑肌消失慢性期管壁纖維化、瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎癥反應瘢痕期動脈壁全層纖維化、管壁增厚，造成血管狹窄、閉塞；偶合并血栓形成，也可形成動脈瘤（三）大動脈炎的臨床表現臨床分二期：“無脈前期”或“全身期”：炎癥表現為主發熱、盜汗、體重下降、乏力、關節痛等可有頸部痛和雜音“無脈期”：相應組織器官缺血表現（三）大動脈炎的臨床表現Numano血管分型（共V型）：I型：累及主動脈弓發出的三支病變，頸動脈和椎動脈狹窄引起頭部不同程度缺血，頭痛、頭暈、視物模糊、咀嚼無力、頸痛、上肢無力、麻木等II型：累及升、降主動脈及主動脈弓的三個分支，其臨床表現與I型相似；部分患者會出現背痛，背部聽診可聞及血管雜音III型：累及降主動脈與雙側腎動脈，頑固的高血壓，少數患者腹主動脈的分支及下肢動脈也有可能受累，出現腹痛、下肢間歇跛行IV型：僅累及腹主動脈及雙腎動脈，臨床表現與III型相似，但背部不能聞及雜音V型：累及主動脈全程及其沿途一級分支，可以出現所有前述表現血管受累類型（四）大動脈炎的輔助檢查實驗室檢查：白細胞、血小板、血沉、C反應蛋白增高血管影像學檢查：彩色多普勒超聲管壁增厚、管腔狹窄、閉塞、動脈瘤、繼發血栓形成動脈造影或CT血管造影（CTA）受累動脈管壁增厚、管腔狹窄、閉塞、血管擴張和動脈瘤核磁共振血管造影（MRA）：可觀察血管壁炎癥水腫PET、PET/MRA判斷疾病活動度（五）大動脈炎的診斷1990年美國風濕病學會（ACR）關于大動脈炎分類標準①發病年齡≤40②肢體間歇性跛行③一側或雙側肱動脈搏動減弱④雙上肢收縮壓差＞10mmHg⑤一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈區聞及血管雜音⑥動脈造影異常。超聲心動圖：診斷心力衰竭最主要的檢查符合上述6條中3條者可診斷本病（五）大動脈炎的診斷鑒別診斷：先天性主動脈狹（縮）窄腎動脈肌纖維發育不良動脈粥樣硬化血栓閉塞性脈管炎貝赫切特病結節性多動脈炎胸廓出口綜合征（六）大動脈炎的治療和預后治療原則：控制疾病活動度、緩解臟器缺血糖皮質激素：免疫抑制劑：包括環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等。生物制劑：TNF-α拮抗劑、IL-6受體單抗外科手術或介入：血管狹窄造成的重要臟器缺血，腎動脈狹窄造成的頑固性高血壓預后進展性，極少為自限性，多數患者預后良好。5年生存率為93.8％，10年生存率為90.9％死亡原因有心功能衰竭、心腦血管意外、腎功能衰竭及手術并發癥。巨細胞動脈炎第三節（一）巨細胞炎的病因發病機制（二）巨細胞動脈炎的病理（三）巨細胞動脈炎的臨床表現和實驗室檢查（四）巨細胞動脈炎的診斷（五）巨細胞動脈炎的治療和預后一、巨細胞動脈炎（一）巨細胞動脈炎的病因和發病機制病因和發病機制與遺傳因素（如HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04單倍體型）、高齡、血管本身的退行性變以及外來因素，如吸煙、病毒感染等有關病毒感染、免疫系統退化樹突細胞、T細胞功能紊亂巨噬細胞釋放多種介質和炎癥因子，引起血管壁炎癥、內皮細胞損傷、動脈壁彈力纖維斷裂、內膜增生（二）巨細胞動脈炎的病理累及管壁全層的肉芽腫性動脈炎，血管壁全層有炎癥細胞浸潤，常有內膜增生和內彈力層斷裂，可有巨細胞肉芽腫性病變。可造成管壁增厚、管腔狹窄，或繼發血栓形成。（三）巨細胞動脈炎的臨床表現和實驗室檢查臨床表現：全身非特異性炎癥反應：發熱、納差、體重下降、乏力、關節痛等頭部血管受累：單側或雙側顳部疼痛、頭皮觸動顳動脈病變：觸動、增粗、結節樣、壓痛頭頸部動脈缺血癥狀：視力下降、聽力下降、眩暈周圍血管病變：上肢乏力、麻木、無脈或血壓測不出、不對稱40％~60％的患者伴有風濕性多肌病（三）巨細胞動脈炎的臨床表現和實驗室檢查實驗室檢查：非特異血液系統改變：貧血、白細胞和血小板計數升高常見急性時相反應物：血沉明顯增快（四）巨細胞動脈炎的診斷1990年美國風濕病學會（ACR）關于巨細胞動脈炎分類標準①發病年齡≥50歲②新近出現的頭痛③顳動脈有壓痛，搏動減弱（非因動脈粥樣硬化）④血沉≥50mm/h⑤顳動脈活檢示血管炎，表現以單個核細胞為主的浸潤或肉芽腫性炎癥，并且常有多核巨細胞符合上述6條中3條者可診斷本病（五）巨細胞動脈炎的治療和預后治療原則：控制疾病活動度、緩解臟器缺血糖皮質激素：治療反應十分明顯，潑尼松（龍）40～60mg/d，1周內癥狀可消失。免疫抑制劑：減量中復發者可使用，如甲氨碟呤、硫唑嘌呤、CTX等。出現視力改變的患者，尤其是視力急劇下降者，則需要甲基強的松龍500-1000mg/d沖擊治療預后：大多數患者預后良好結節性多動脈炎第四節（一）結節性多動脈炎的病因發病機制和病理（二）結節性多動脈炎的臨床表現（三）結節性多動脈炎的輔助檢查（四）結節性多動脈炎的診斷（五）結節性多動脈炎的治療和預后四、結節性多動脈炎（一）結節性多動脈炎的發病機制和病理發病機制病理PAN的發病機制不明，遺傳因素與病毒感染的相互作用與發病相關乙型肝炎、丙型肝炎病毒與HIV病毒感染病毒與病毒抗體形成的免疫復合物、HBV病毒對血管壁的直接損害為中、小動脈的局灶性全層壞死性血管炎，病變好發于血管分叉處急性期：血管出現纖維素樣壞死和多種炎癥細胞浸潤，正常血管壁結構被完全破壞，形成動脈瘤，可見血栓形成。任何部位動脈均可受累，但少累及肺和腎動脈。（二）結節性多動脈炎的臨床表現系統性和單器官性PAN：系統性PAN：全身癥狀：發熱、全身不適、體重減輕、關節痛、肌肉痛系統癥狀：神經系統多發性單神經炎和周圍神經炎腎臟受累血肌酐水平升高、高血壓、血尿、蛋白尿；腎多發梗死消化系統腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血、腸梗死和穿孔、肝功能異常等生殖系統睪丸疼痛、硬結、腫脹其他表現

眼炎、視網膜炎、下肢間歇性跛行、肢體壞疽、心臟受累單器官性PAN（皮膚型）：下肢多見，皮膚潰瘍、網狀青斑、皮下結節、白色萎縮及紫癜

（三）結節性多動脈炎的輔助檢查實驗室檢查：白細胞、血小板、血沉、C反應蛋白增高、貧血ANCA陰性尿液檢查可見蛋白尿、血尿與乙型肝炎相關者HBsAg陽性血管造影：中、小動脈有微小動脈瘤形成和節段性狹窄典型的血管造影表現為節斷性擴張和狹窄形成的“念珠樣”改變，具診斷特異性病理：受累臟器活檢見肌性血管壁炎性細胞浸潤、血管壁纖維素樣壞死、彈力纖維破壞、血管狹窄或血管瘤形成可以確診（四）結節性多動脈炎的診斷1990年美國風濕病學會（ACR）關于結節性多動脈炎分類標準①體重下降：病初即有，無節食或其他因素②網狀青斑：四肢或軀干呈斑點及網狀斑③睪丸痛或觸痛：并非由于感染、外傷或其他因素所致④肌痛、無力或下肢觸痛：彌漫性肌痛（不包括肩部、骨盆帶肌）或肌無力，或小腿肌肉壓痛⑤單神經炎或多發性神經炎：單神經炎、多發性單神經炎或多神經炎的出現⑥舒張壓≥90mmHg：出現舒張壓≥90mmHg的高血壓⑦尿素氮或肌酐升高：血尿素氮≥14.3mmol/L或血肌酐≥133μmol/L，非因脫水或阻塞所致⑧乙型肝炎病毒：HBsAg陽性或HBsAb陽性⑨動脈造影異常：顯示內臟動脈閉塞或動脈瘤，除外其他原因引起⑩中小動脈活檢：血管壁有中性粒細胞或中性粒細胞、單核細胞浸潤在10項中有3項陽性者即可診斷為PAN，但應排除其他結締組織病并發的血管炎以及ANCA相關血管炎（五）結節性多動脈炎的治療和預后治療：糖皮質激素：年齡在65歲以下、沒有神經系統、腎臟和心臟損害的特發性系統性PAN，單用糖皮質激素治療即可；出現上述臟器損害者，則需要潑尼松每日1mg/kg或相當劑量的糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。疾病緩解后糖皮質激素應逐漸減量。免疫抑制劑：誘導緩解首選環磷酰胺，維持治療可選用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等。預后系統性PAN的預后取決于是否有內臟和中樞神經系統受累及病變嚴重程度ANCA相關血管炎第五節（一）ANCA相關血管炎臨床表現（二）ANCA相關血管炎的診斷（三）ANCA相關血管炎的治療和預后一、ANCA相關血管炎（一）ANCA相關血管炎臨床表現全身表現發熱、關節痛/關節炎、肌痛、乏力、食欲減退和體重下降等2.皮膚黏膜口腔潰瘍、皮疹、紫癜、網狀青斑、皮膚梗死、潰瘍和壞疽3.眼部表現結膜炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜炎、眼瞼炎眼底檢查可見視網膜滲出、出血、血管炎表現和血栓形成放射性核素檢查復視、視力下降突眼（一）ANCA相關血管炎臨床表現4.耳鼻喉喉軟骨和氣管軟骨受累聲嘶、喘鳴、吸氣性呼吸困難耳軟骨受累耳廓紅、腫、熱、痛鼻軟骨受累

鞍鼻耳部受累中耳炎、神經性或傳導性聽力喪失鼻竇炎膿血涕、膿血性鼻痂、鼻塞嗅覺減退或喪失；5.呼吸系統咳嗽、咳痰、咯血；呼吸困難和喘鳴；支氣管哮喘；肺部影像學：浸潤影、多發結節、空洞形成和間質病變（一）ANCA相關血管炎臨床表現6.神經系統外周神經受累多見：多發性單神經炎；中樞神經系統：頭痛、器官性意識模糊、抽搐、腦卒中、腦脊髓炎等。7.腎臟血尿、蛋白尿、高血壓常見，可肌酐增高、急進性腎功能衰竭8.心臟

心包炎、心包積液、心肌病變、心臟瓣膜關閉不全；

冠脈受累：心絞痛、心肌梗死；9.腹部腹痛、血性腹瀉、腸穿孔、腸梗阻和腹膜炎，少數患者胰腺炎（二）ANCA相關血管炎的診斷——顯微鏡下多血管炎2017年ACR/EULAR聯合制定的MPA分類標準條目定義得分臨床標準鼻腔血性分泌物、潰瘍、鼻痂或鼻竇-鼻腔充血/不通暢、鼻中隔缺損或穿孔

-3實驗室標準p-ANCA或MPO-ANCA抗體陽性

6

胸部影像檢查提示肺纖維化或肺間質性病變

5

極少或沒有免疫復合物沉積的腎小球腎炎

1

c-ANCA或PR3-ANCA抗體陽性

-1

嗜酸細胞計數≥1×10^9/L-4總分在6分或以上者可以診斷為MPA（二）ANCA相關血管炎的診斷——嗜酸性肉芽腫性多血管炎1990年美國風濕病學會（ACR）關于EGPA分類標準①哮喘②外周血嗜酸性粒細胞增多，＞10％③單發或多發性神經病變④游走性或一過性肺浸潤⑤鼻竇病變⑥血管外嗜酸性粒細胞浸潤。凡具備上述4條或4條以上者可診斷。應注意與PAN、白細胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸粒細胞性肺炎等鑒別（二）ANCA相關血管炎的診斷——肉芽腫性多血管炎1990年美國風濕病學會（ACR）關于GPA分類標準①鼻或口腔炎癥：痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；②胸部X線異常：胸片示結節、固定浸潤灶或空洞；③尿沉渣異常：鏡下血尿（＞5個紅細胞/HP）或紅細胞管型；④病理：動脈壁、動脈周圍或血管外部區域有肉芽腫炎癥有2項陽性即可診斷GPA（三）ANCA相關血管炎的治療和預后治療：分為誘導緩解與維持緩解二個階段糖皮質激素：一線治療藥物免疫抑制劑：誘導緩解中常需聯合糖皮質激素使用，最常用的為CTX，維持緩解治療主要為免疫抑制劑聯合小劑量糖皮質激素生物制劑：利妥昔單抗（CD20單克隆抗體）對于誘導緩解和維持治療都有一定臨床效果預后疾病容易反復，需長時間維持治療。不經治療的患者預后差。貝赫切特病第六節（一）貝赫切特病的流行病學（二）貝赫切特病的臨床表現（三）貝赫切特病的診斷（四）貝赫切特病的治療和預后一、貝赫切特病（一）貝赫切特病的流行病學流行病學較強的地域分布差異：多見于地中海沿岸國家、中國、朝鮮、日本患病率：地區差異較大：土耳其（北部）最高，中國北方為110/10萬人男性發病略高于女性（二）貝赫切特病的臨床表現和實驗室檢查基本癥狀：口腔潰瘍

反復發作為特點，每年發作至少3次痛性潰瘍，不留疤痕診斷疾病的必須癥狀外陰潰瘍與口腔潰瘍性狀基本相似常見于大、小陰唇，陰道，陰囊和陰莖，會陰或肛周皮膚病變：結節性紅斑假性毛囊炎、痤瘡樣毛囊炎淺表栓塞性靜脈炎眼炎：葡萄膜炎及由視網膜血管炎造成的視網膜炎，反復發作，可致視力障礙（二）貝赫切特病的臨床表現系統性癥狀（內臟系統病變）：關節炎：單個關節或少數關節的痛、腫，