原發性高血壓的發

原發性高血壓

劉海燕病因及發病機制★遺傳學說:多基因病★腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）影響因素——腎灌注↓、腎小管內鈉濃度↓、血容量↓、血鉀↓、利尿劑、精神緊張等★鈉與高血壓高鈉飲食增加細胞外液量→心排量↑→Bp↑★精神神經學說交感神經活性↑是高血壓發病重要環節病因及發病機制血管內皮功能異常

舒血管物質——PGI2、內皮源性舒張因子（EDRF、NO）縮血管物質——內皮素（ET-1）、血管收縮因子（EDCF）、等胰島素抵抗胰島素↑而糖耐量↓其它肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒發病機制★血壓的調節主要取決于心排血量及體循環周圍血管阻力急性調節——壓力感受器+交感神經活性慢性調節——腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）+腎臟的體液調節

精神神經因素與高血壓

交感神經活動增強是高血壓發病機制中的主要環節精神緊張壓力增加長期焦慮噪音大腦皮層興奮交感神經活動增加兒茶酚胺釋放腎素釋放小動脈收縮血壓升高

腎素血管緊張素系統（RAS）

是參與高血壓發病并使之持續的重要機制血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素ACE小動脈平滑肌收縮，外周阻力升高交感神經末梢的突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素增加腎上腺皮質球狀帶合成醛固酮增加導致鈉水儲留，血容量增加血壓升高

腎臟潴留鈉鹽

導致高血壓的機制鈉攝入增加細胞外液增加血壓升高血管平滑肌內鈣離子增加血管收縮反應增加外周阻力增加

胰島素抵抗與高血壓大多數高血壓患者空腹胰島素水平升高，糖耐量降低稱為胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素可使：腎小管對鈉的重吸收增加；增加交感神經活動；細胞內鈉、鈣增加；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血壓升高

常用的降壓藥物主要有A、B、C、D等六大類降壓的常用藥物六大類A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）B：β受體阻滯劑C：鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑CCB）D：利尿劑α受體阻滯劑降壓藥的種類擴張血管減少血流量α阻滯劑Ｃａ拮抗劑ＡＲＢACE阻滯劑血管壁血液β阻滯劑Ｎａ利尿劑轉換酶抑制劑（Angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）卡托普利（開搏通、疏甲丙脯酸）依那普利（悅寧定）貝那普利（洛汀新）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾）西拉普利（一平蘇）培哚普利（雅施達）咪噠普利（達爽）主要特點優點逆轉心血管重構,保護心腎功能減少蛋白尿改善胰島素抵抗對糖、脂代謝無不良影響對抗RAS及交感神經活性.......副作用：咳嗽、低血壓、（長期）高血鉀禁忌征：妊娠、雙側腎動脈狹窄、高血鉀卡托普利：餐前1h服藥依那普利：不受食物影響，餐前、中、后服用均可AngⅡ受體拮抗劑：機制：選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體（AT1），從而降低血管緊張素Ⅱ的升壓作用

特點：作用持久，逆轉心血管肥厚，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿幾乎無咳嗽、低血壓等副作用禁忌：雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥常用制劑氯沙坦(Losartan,科素亞)纈沙坦(Valsartan,代文)替米沙坦（美卡素）厄貝沙坦坎地沙坦奧美沙坦β-受體阻滯劑（β-Blocker）比索洛爾（博蘇，康可）美托洛爾平片（倍他樂克、美多心安）美托洛爾緩釋片阿替洛爾（氨酰心安）普萘洛爾（心得安）主要特點優點久經考驗證明改善預后對抗腎素及交感神經活性抗快速心律失常,提高室顫閾改善心肌梗塞預后不良反應疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。

禁用：哮喘、高度心臟傳導阻滯倍他樂克：空腹服藥。逐步撤藥，防撤藥綜合征鈣拮抗劑(CalciumChannelBlocker,CCB)二氫吡啶類（DHP）氨氯地平（絡活喜）硝苯地平（心痛定）緩釋片（尼福達）控釋片（拜心同）左旋氨氯地平（欣他）非洛地平緩釋片（波依定）拉西地平（司樂平）尼卡地平尼群地平貝尼地平樂卡地平非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）維拉帕米緩釋片地爾硫卓緩釋片（恬爾心，硫氮唑酮）主要特點優點對代謝無不良影響可逆轉心血管肥厚副作用面紅,頭痛,踝部水腫，牙齦增生降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：2-3度AVB、心衰；短效DHP：UAP、AMI波依定：不能掰、或咀嚼。空腹服或少量清淡飲食，整片吞服。硝苯地平：分長效、短效，長效分緩釋、控釋。拜心同（控釋片）：整片少量液體吞服，避光保存、防潮，藥片從鋁板取出后立即服用。利尿劑（Diureticagents）噻嗪類：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）氯噻酮吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）吲噠帕胺緩釋片袢利尿藥：呋噻米（速尿）保鉀利尿藥：氨苯喋啶阿米洛利（脒氯嗪）醛固酮拮抗劑：螺內酯伊普利同主要特點優點價格低廉,療效確切能強化其它降壓藥的療效適用于低腎素者,老年ISH缺點尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風限制：血脂異常、DM及妊娠螺內酯：進食時或餐后服藥，減少胃腸道反應α受體阻滯劑哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪主要優點:無代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低血壓腎素抑制劑新型降壓藥代表藥：阿利吉倫特殊人群高血壓的藥物治療一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶類）利尿劑ACEI-受體阻滯劑老年高血壓治療注意事項應從小劑量開始，逐漸增加劑量，數周內平穩降低血壓，提倡聯合用藥應用新藥或增加劑量前后，均應測量坐位和立位血壓，警惕直立性低血壓發生降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量個體化原則建議應用一天一次的長效降壓藥-受體阻滯劑ACEI二氫吡啶及非二氫吡啶的鈣拮抗劑合并冠心病ACEI，ARB利尿劑

-受體阻滯劑如上述藥物無效，長效鈣拮抗劑可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片合并心力衰竭血壓應控制在130/80mmHg以下ACEI，ARB鈣拮抗劑小劑量利尿劑

1-受體阻滯劑合并糖尿病血壓控制<130/80mmHg,

理想<120/75mmHgACEI，ARBACEI+鈣拮抗劑高血壓腎臟損害高血壓的治療前提其他危險因素、靶器官損傷或疾病正常血壓SBP120－129或DBP80-84正常血壓高值SBP130－139或DBP85-891級高血壓(140~159/90~99)2級高血壓(160~179/100~119)3級高血壓(≥180/≥110無危險因素不予處理不予處理進行數月生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療進行數周生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療1~2個危險因素改變生活方式改變生活方式進行數周生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療進行數周生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療≥3個危險因素、或靶器官損害改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療臨床并發癥或合并糖尿病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓（1-3級）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm.mms超聲心動圖LVMI：男≥125，女≥120g/m2腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L)和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L)心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)頸-股動脈脈搏波速度>12m/s(選擇使用）腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損血肌酐：男性>133umol/L(1.5mg/dL)女性>124umol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h)踝/臂血壓指數<0.9（選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dL),女性107-124umol/L(1.2-1.4mg/dL)早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖（BMI28kg/m2)外周血管疾病出血或滲出，視乳頭水腫高同型半胱氨酸>10umol/L糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血紅蛋白：（HbA1C)≥6.5%微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)治療策略

低危觀察數月，再決定治療中危如病情允許，先觀察血壓及危險因素數周

由醫生決定何時開始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進行生活方式治療血壓控制目標值一般高血壓患者：<140/90mmHg；>65歲老年人：<150/90mmHg；對年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，慢性腎臟病患者：<130/80mmHg；腦卒中后的高血壓：<140/90mmHg;對病程長的老年糖尿病，冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側頸動脈嚴重狹窄患者適當放寬：<140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時應謹慎降壓和密切觀察病情。

靜點硝普鈉期間，口服降壓藥還吃不吃？硝普鈉藥物起效時間是立即起效，持續時間是1～2分鐘，起效快，失效也快，密切監測血壓，不可使血壓驟降，影響重要臟器的供血硝普鈉只用于高血壓急癥和高血壓危象、心衰注意監測血壓，如用于降壓，口服降壓藥達到峰值時，可停用硝普鈉健康的四大基石合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡健康第一大基石——合理膳食原則低鹽低脂肪低熱量防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（)合理膳食(1)：低鹽飲食每天食鹽多攝入2克，收縮壓和舒張壓分別升高2毫米汞柱和1毫米汞柱低鹽飲食可降低收縮壓2-8毫米汞柱世界衛生組織提倡每人每天食鹽攝入量不超過防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（)6克合理膳食(2)：低脂肪飲食飽和脂肪酸對人體有害，應減少攝入減少動物脂肪攝入，尤其注意隱蔽的動物脂肪如香腸、排骨每人每天烹調用油<25克反式脂肪酸對人體有害，應減少攝入氫化植物油，可延長食品的銷售期。升高血膽固醇的作用介于飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸之間。酥餅，油炸食物，快餐（麥當勞等）、人造黃油，氫化植物油含的成分越高，

人造黃油越硬。《高膽固醇與冠心病防治手冊》合理膳食(2)：低脂肪飲食多不飽和脂肪酸順式結構的多不飽和脂肪酸在細胞膜上占有較大空間,加速脂肪分解,減少膽固醇的合成,促進膽固醇由膽汁及糞便排出體外.存在植物油中，主要是亞油酸、亞麻酸等,人體內不能合成必須從食物供給。多不飽和脂肪酸對人體有益，應增加攝入用橄欖油或菜籽油代替其它烹調用油每周吃2次魚《高膽固醇與冠心病防治手冊》減少高膽固醇食品食品膽固醇含量（毫克）1個雞蛋2501個鴨蛋647豬肝100克368全脂奶粉100克71《高膽固醇與冠心病防治手冊》脂肪從哪里來？中國營養學會營養與保健食品分會（)選擇低膽固醇食品100克的食品膽固醇含量(毫克)豬瘦肉75鰱魚58帶魚76牛奶40脫脂奶粉28《高膽固醇與冠心病防治手冊》脂肪從哪里來？中國營養學會營養與保健食品分會（)合理膳食(3)：控制總熱量主食每天4兩(女)，6兩(男)粗糧、細糧搭配一個星期吃2－3次粗糧定期吃些小米、玉米面、紅薯等少吃甜食如點心等《洪昭光碳心血管病防治》2002年10月第一版49頁多吃新鮮蔬菜和水果每天最好吃400克蔬菜，200克水果《洪昭光碳心血管病防治》2002年10月第一版52頁健康第二大基石——適量運動

適量運動規律的體育鍛煉可降低收縮壓4-9毫米汞柱運動三原則有恒：經常地、規律地運動有序：循序漸進有度：根據自身年齡和體質適度運動防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（)運動的最佳形式：有氧運動特點強度低、有節奏、不中斷、持續時間長有氧運動