高血壓糖尿病患者隨訪表

高血壓/糖尿病患者隨訪服務記錄表一、基本信息項目內容填寫說明患者姓名與身份證一致性別□男□女年齡歲身份證號用于身份核驗及系統錄入聯系電話確保隨訪時可聯系到患者家庭住址（精確到門牌號，如XX社區XX棟XX單元XX室）便于上門隨訪或緊急情況聯系簽約家庭醫生負責該患者的家庭醫生/團隊名稱建檔日期年月日首次納入慢性病管理的日期隨訪日期年月日本次隨訪的具體日期（年/月/日）二、患者類型（勾選）□高血壓患者（□1級□2級□3級，根據最新血壓分級填寫）

□糖尿病患者（□1型□2型□妊娠期糖尿病，根據臨床診斷填寫）

□同時患有高血壓和糖尿?。ㄐ璺謩e記錄兩項指標）三、本次隨訪內容（一）癥狀與體征（由患者自述+醫生檢查）項目具體內容填寫要求主訴癥狀患者自述近期不適（如頭暈、頭痛、胸悶、心悸、視物模糊、多飲/多尿/多食、體重下降、手腳麻木、下肢水腫等）。記錄具體癥狀及持續時間（如“頭暈3天，行走時加重”）。體征檢查血壓：收縮壓/舒張壓=/mmHg（測量2次取平均值，測量前靜坐5分鐘）。空腹血糖：___mmol/L（糖尿病患者必填，空腹≥8小時）。隨機血糖：___mmol/L（若未空腹，記錄隨機血糖值）。體重：___kg（測量值）。BMI：___kg/m2（計算公式：體重(kg)/身高(m)2，可選填）。其他異常：如心率異常（___次/分）、下肢水腫（□是/□否）、足背動脈搏動（□正常/□減弱/□消失）。血壓/血糖需標注測量時間（如“晨起空腹血壓”“餐后2小時血糖”）。（二）用藥情況（需詳細記錄）項目具體內容填寫要求當前用藥1.降壓藥（高血壓患者填寫）：-藥物名稱：（如氨氯地平、纈沙坦）-劑量：（如5mg/次）-用法：（如每日晨起口服1次）-用藥頻次：（如每天1次/2次）。2.降糖藥（糖尿病患者填寫）：-藥物名稱：（如二甲雙胍、胰島素）-類型：□口服藥（具體名稱：）□胰島素（類型：，如門冬胰島素）-劑量：（如500mg/次，或胰島素單位：U/次）-用法：（如餐前30分鐘皮下注射）。3.其他藥物（如調脂藥、阿司匹林等）：名稱_，用法_。需記錄所有正在使用的慢性病相關藥物（包括自行購買藥物）。用藥依從性□規律服藥（按醫囑定時定量）□偶爾漏服（□每周＜1次□每周1-2次□每周＞2次）□經常漏服（＞每周2次）□自行停藥（□因感覺癥狀好轉□擔心副作用□其他原因：_________）□未按劑量服用（如自行減量/加量）。了解患者是否嚴格遵循醫囑用藥。用藥問題患者反饋的用藥困難（如“藥物副作用（具體：_________）”“記不住服藥時間”“經濟負擔重”）。記錄具體問題（如“服用二甲雙胍后腹瀉”“降壓藥導致咳嗽”）。（三）生活方式（評估與指導）項目具體內容填寫要求飲食□鹽攝入控制（每日≤5g）□未控制（□口味偏咸□腌制食品攝入多）□油脂攝入控制（少油少煎炸）□未控制（□動物油/油炸食品多）□蔬菜水果攝入充足（每日≥500g）□不足（□每日＜300g）□主食粗細搭配（□有雜糧/薯類）□單一（□精米白面為主）□總熱量控制（糖尿病患者：根據體重計算，□未控制）。記錄患者當前飲食習慣及存在問題（如“每日鹽攝入約8g，喜食咸菜”）。運動□規律運動（□每周≥5天，每次≥30分鐘中等強度運動，如快走、太極拳）□偶爾運動（□每周1-2次）□很少運動（□幾乎不運動）□運動禁忌（□醫生建議限制活動□因關節疾病等無法運動）。中等強度運動指“微微出汗、說話稍喘”（如快走、騎自行車）。吸煙與飲酒□不吸煙□吸煙（每日_支，吸煙_年）□不飲酒□飲酒（□白酒_兩/周□啤酒_瓶/周□紅酒___杯/周）。記錄吸煙量及飲酒頻率（白酒1兩≈50ml，啤酒1瓶≈500ml）。心理狀態□情緒穩定□焦慮（□因疾病擔憂□其他原因）□抑郁（□長期情緒低落）□其他（_________）。關注患者心理健康（長期患病可能導致情緒問題）。（四）并發癥與合并癥篩查（重點記錄）項目具體內容填寫要求高血壓相關□無異常□可疑并發癥：-心臟（□胸悶/胸痛□心悸□醫生聽診異常）-腦血管（□頭暈/頭痛加重□肢體麻木/無力□言語不清）-腎臟（□夜尿增多□下肢水腫□尿中泡沫多）-眼底（□視物模糊□視力下降）。記錄具體癥狀及持續時間（如“近1周出現胸悶，活動后加重”）。糖尿病相關□無異常□可疑并發癥：-眼部（□視物模糊□眼前黑影□視力下降）-足部（□足部皮膚破潰□麻木/刺痛□溫度覺減退）-腎臟（□尿中泡沫多□夜尿增多）-神經（□手腳麻木/刺痛□對稱性疼痛）。需記錄異常癥狀的具體部位及變化（如“右足底皮膚小面積破潰，無滲液”）。其他合并癥（如冠心病、高脂血癥、痛風等，填寫診斷名稱及當前控制情況）。記錄已確診的其他慢性?。ㄈ纭昂喜⒏咧Y，LDL-C未達標”）。四、本次隨訪分類（醫生評估）分類標準與處理措施本次隨訪結果（勾選）醫生簽字控制滿意高血壓：血壓＜140/90mmHg（一般患者）或＜130/80mmHg（合并糖尿病/腎?。?；糖尿?。嚎崭寡?.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，無急性并發癥。處理：繼續當前治療方案，3個月隨訪?！蹩刂撇粷M意高血壓：血壓≥140/90mmHg（一般患者）或≥130/80mmHg（合并糖尿病/腎?。?；糖尿?。嚎崭寡牵?.0mmol/L或非空腹血糖＞10.0mmol/L，或有低血糖發作。處理：調整用藥方案（如加藥/換藥），2周內隨訪?！醭霈F并發癥/合并癥發現心、腦、腎、眼、足等靶器官損害（如蛋白尿、視網膜病變、足部潰瘍）或新發急性癥狀（如劇烈頭痛、肢體癱瘓）。處理：轉診至上級醫院（如心血管科、內分泌科），2周內隨訪轉診結果?！跗渌桕P注用藥依從性差、生活方式未改善（如高鹽飲食、從不運動），但指標暫未顯著異常。處理：加強健康教育，1個月隨訪?！跷?、健康指導（個性化建議）指導項目具體內容（根據患者問題定制）填寫要求用藥指導□強調規律服藥（□固定時間□避免漏服）□解釋藥物副作用（如“硝苯地平可能引起踝部水腫，屬正常反應”）□調整用藥提醒方式（□設置鬧鐘□家屬監督）。針對用藥依從性問題給出具體方案（如“每日晨起7點口服降壓藥，餐后服用降糖藥”）。飲食指導□低鹽（每日鹽≤5g，少吃咸菜/腌肉）□低脂（少吃動物內臟/油炸食品）□高纖維（多吃蔬菜≥500g/日，雜糧占主食1/3）□糖尿病飲食（控制總熱量，定時定量進餐，優先選擇低GI食物）。根據患者飲食習慣調整（如“每日鹽控制在3g內，早餐增加燕麥片”）。運動指導□推薦運動方式（□快走/慢跑/游泳/太極拳）□運動強度（□微微出汗，心率不超過170-年齡）□運動時間（□每周≥150分鐘，分5天進行）。避免空腹運動（糖尿病患者），關節疾病患者選擇低沖擊運動（如游泳）。監測指導□自測血壓（□每日晨起/睡前各1次，記錄數值）□自測血糖（□空腹+餐后2小時，每周2-3天）□記錄異常值（如血壓＞160/100mmHg或血糖＜3.9mmol/L需立即就醫）。教會患者或家屬正確測量方法（如“測血壓前靜坐5分鐘，袖帶與心臟平齊”）。心理指導□緩解焦慮（□疾病可控，定期隨訪即可）□鼓勵家屬支持（□家屬陪同監測/提醒用藥）。關注長期患病患者的情緒狀態（如“血壓波動是常見現象，勿過度緊張”）。六、下次隨訪安排隨訪時間年月日（根據本次隨訪分類確定：控制滿意→3個月；控制不滿意/并發癥→2周；其他→1個月）。隨訪方式□門診隨訪（到社區衛生服務中心/醫院）□電話隨訪□上門隨訪（行動不便患者）。重點關注內容（如“復查血壓控制情況”“調整降糖藥后血糖監測”“并發癥癥狀是否加重”）。隨訪醫生簽字：_________

記錄日期：_________年_月_日附：填寫說明與注意事項1.血壓分級參考：1級高血壓：收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg；2級高血壓：收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg；3級高血壓：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。2.血糖控制目標（參考《國家基層高血壓/糖尿病防治管理指南》）：糖尿?。嚎崭寡?.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/