腸內與腸外營養講課文檔

腸內與腸外營養第1頁，共56頁。優選腸內與腸外營養第2頁，共56頁。內容提要基本概念重癥患者營養支持治療現狀重癥患者腸內腸外營養治療的抉擇未來發展趨勢及最新的研究進展第3頁，共56頁。

減少應激狀態下機體的自身消耗；預防或糾正營養不良；保證機體代謝正常運轉(細胞、組織、器官)

。通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能。營養支持目的第4頁，共56頁。腸外營養腸內營養臨床營養第5頁，共56頁。腸內營養制劑

*蛋白質分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。*糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。*脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。*維生素和礦物質大部分高于RDA標準。第6頁，共56頁。腸內營養制劑與自配營養劑比較：配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

低滲透壓，可不含乳糖。(國人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。調制簡單，不易污染。避免調制上出現差錯減少護理者的操作時間第7頁，共56頁。腸內營養管飼途徑：

鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。腸內營養途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第8頁，共56頁。腸外營養腸外營養輸注途徑（中心靜脈、外周）腸外營養配方腸外營養并發癥第9頁，共56頁。

營養物質的需要與分類

1.

能量物質：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質：構成身體主要成份,生命的基礎；

3.

各種元素：各種電解質、微量元素。第10頁，共56頁。

腸外營養支持基本配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d電解質鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。

第11頁，共56頁。腸外營養(TPN)并發癥分類置管并發癥感染并發癥代謝并發癥臟器并發癥其他

第12頁，共56頁。與置管有關的并發癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常第13頁，共56頁。感染并發癥局部感染容易發現，處理簡單全身感染比較嚴重，應及時處理第14頁，共56頁。代謝并發癥糖：

高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷

低血糖氨基酸：

血漿AA譜不平衡

高氨血癥脂肪：

EFAD

肉毒堿缺乏

脂肪超載電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第15頁，共56頁。臟器并發癥

一類主要以器官系統功能損害為特征的并發癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統功能抑制

第16頁，共56頁。代謝性骨病

偶見于3個月以上TPN病人，表現為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折第17頁，共56頁。再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）

指在TPN或TEN時發生的嚴重的體液和電解質移動，特別是與磷的移動有關的并發癥，可出現一系列癥狀，嚴重者可導致死亡。第18頁，共56頁。原因低磷血癥水鈉儲留鉀鎂等其他電解質缺乏缺乏維生素，特別是硫胺素與糖及高容量TPN有關：高滲脫水、高鈉血癥、腎前性氮質血癥“管飼綜合癥”第19頁，共56頁。重癥患者營養支持治療現狀第20頁，共56頁。地球人都知道的……..

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道功能,使用腸道!如果可以有效地使用腸內營養,危重病人將可以得救。Ifthegutfunction,usethegut!第21頁，共56頁。腸內營養被忽視，單純腸外營養不能解決重危病人營養不良。

腸外營養應用的局限

----完全腸內營養的困難

兩難的處境：Wearehere!第22頁，共56頁。ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中國11個大城市醫院5303住院患者的營養狀況調查我國住院患者營養不良發生率第23頁，共56頁。重癥患者的營養不良發生率更高43%-88%的ICU患者有營養障礙營養不良與預后明顯相關Gineretal,1996;Barretal,2004第24頁，共56頁。腸內耐受差

—重癥患者營養不良的主要原因之一第25頁，共56頁。EarlyENinChina

72小時內僅30%左右能開始腸內營養TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時內48小時內72小時內TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第26頁，共56頁。單純腸內營養提供熱卡無法達到目標量

（3天內30-90%，3-7天60-90%）ICUdays第27頁，共56頁。Villet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509熱卡的不足導致感染的增加第28頁，共56頁。熱卡的不足導致死亡的增加第29頁，共56頁。Villetetal,ClinNutr24:502(2005)

累積能量不足與并發癥的發生第30頁，共56頁。重癥患者營養支持現狀重癥患者的營養不良發生率更高腸內營養耐受性差早期腸內營養開始晚，熱卡不足累積能量供給不足，并發癥多第31頁，共56頁。重癥患者腸內腸外營養治療的指南及抉擇第32頁，共56頁。中華醫學會重癥醫學分會危重病人營養支持指導意見

推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。推薦意見：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）。推薦意見：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。第33頁，共56頁。不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指征1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內營養禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創傷后24小時內）與延遲的EN相比，前者感染性并發癥明顯降低。腸外營養支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。中華醫學會重癥醫學分會危重病人營養支持指導意見第34頁，共56頁。爭議腸外營養指征腸內營養與腸外營養結合的觀點第35頁，共56頁。JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

及

CritCareMedVol.37,No.5

全文發布第36頁，共56頁。推薦意見關于營養評估

12如何進行EN3不同患者的營養支持要求4開始腸道喂養第37頁，共56頁。傳統營養評估（E

級)白蛋白前白蛋白人體測量學體重減輕入院前營養攝入情況合并癥及胃腸道功能現在疾病嚴重程度不適用于危重病開始喂養前，應對以上項目評估第38頁，共56頁。開始腸道喂養

2006年ESPEN指南中提出：

所有3天以上不能經口攝食的病人，均應接受腸內營養，而且應及早開始

2009指南推薦：

腸道喂養應在入室24~48hrs開始(C)，并強調逐漸增加喂養量，爭取在48-72h

達到喂養目標(E)

后者也許是我們應該注意的，時機和充分對于有效性均是重要的保障

第39頁，共56頁。開始腸道喂養關于許多指南中常提及的營養支持應在“血流動力學穩定后開始”的概念，2009指南似乎比其它闡述更為明確：視“單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯合使用大量液體或血液制品復蘇以維持細胞灌注的狀態”

為不穩定和不易開始任何形式的營養治療的狀態第40頁，共56頁。EN耐受性和充分性的監測

應當監測患者對EN的耐受性(1)根據患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，腹部影像學檢查結果確定(2)應當避免不恰當終止EN（3）胃殘余量<500mL時，若沒有不耐受的其他表現，不應終止EN（4）在診斷檢查或操作前后，應盡量縮短禁食的時間以避免營養供應不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻。

鼓勵實施腸內喂養方案，從而增加提供目標熱卡的比例

對于腸內管飼并發的腹瀉，應當進一步尋找病因第41頁，共56頁。EN耐受性和充分性的監測應當對接受EN的患者評估誤吸的危險應當采取降低誤吸危險的措施，研究顯示以下措施能夠降低誤吸風險：

（1）對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應抬高至30°-45°

（2）對于高危患者或不能耐受經胃喂養的患者，應當通過持續輸注給與EN

（3）對于有臨床適應癥的患者應使用促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C級）

（4）可以考慮通過留置幽門后喂養管進行喂養（C級）

每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機相關肺炎的風險（C級）

染成藍色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測是否誤吸的標記物，不應用于ICU（E級）

第42頁，共56頁。腸外營養指征對于既往健康且無營養不良表現的危重病患者，應當在住院7天后（仍無法進行EN）再開始進行PN（E級）如果入院時存在營養不良且無法進行EN，則可以在入院且復蘇充分后盡快開始PN（C級）如果患者計劃接受上胃腸道大手術而無法使用EN，則可在極特殊的情況下進行PN：

如果患者存在營養不良，應在術前5-7天開始PN，并持續到術后（B級）

術后即刻不應開始PN，而應推遲5-7天（如果仍無法進行EN）（B級）

療程≤5-7天的PN不能改善預后，而且可能增加風險。因此，僅在預計療程≥7天時才應當開始PN（B級）

JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

及

CritCareMedVol.37,No.5第43頁，共56頁。Combinationwithparenteralnutritionshouldbeconsideredinpatientsinwhomthereisanindicationfornutritionalsupportandinwhomenergyneedscannotbemet(<60%ofcaloricrequirement)viatheenteralroute,eginupperGIfistulae(C).ESPENGuidelinesEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation第44頁，共56頁。國內專家意見RCT研究證明不能耐受足夠EN量的患者添加PN不能獲得改善預后效果，而且可能反會增加相關的醫療花費。另有過度積極實施早期腸內營養的研究顯示出增加VAP的發生率。但近期一項研究也顯示，能量負平衡與并發癥發生相關，累計能量負平衡達到10,000kcal，感染與傷口延遲愈合機率明顯增加。以往有些研究在能量與營養供給上顯示出不一致的結果，有些研究重視能量供給量而忽略了充足的蛋白質補充，有些注重營養供給卻忽略了血糖的控制等問題。因此，設計管理良好的臨床研究是非常重要的。一些專家意見仍認為當EN不能達到低水平（~80%目標）的能量與營養需要時，添加PN是應該考慮的，特別是合成代謝期的重癥患者

不管如何，應該強調的是添加PN應該是在充分嘗試有效的腸道喂養基礎上仍不能達到基本需要時再與考慮。如：嘗試增加EN供給量、配合促動力藥物、采取小腸喂養等手段。對于近期不能實現腸內營養和恢復口服飲食的重癥患者，及時給與PN將減少體內營養與蛋白質的丟失，也將有助于減輕和縮短營養不良的程度和進程，對此，較好質量的臨床研究是需要的第45頁，共56頁。腸內營養與腸外營養結合

腸內營養：提供部分營養刺激腸道相關免疫功能改善腹腔臟器灌注及功能維護腸道的機械、生物、化學、免疫屏障減少靜脈營養相關并發癥抑制SIRS

腸外營養：腸道營養不足的補充第46頁，共56頁。腸內與腸外營養的結合如果患者需要使用PN，則應采取步驟加強其療效（包括劑量，監測及添加劑的選擇）（C級）

對于所有使用PN的ICU患者，PN的最終劑量應當滿足80%的需求（C級）最終，隨著患者病情穩定，可以逐漸增加PN劑量以達到目標能量需求（E級）對于肥胖患者(BMI≥30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應符合EN推薦意見（D級）JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

及

CritCareMedVol.37,第47頁，共56頁。腸內與腸外營養的結合患者入住ICU的第1周內，如果無法實施EN而需要進行PN，則應當使用不含大豆脂肪的腸外營養制劑（D級）

應當制定治療方案，以便在營養支持治療時進行相對嚴格的血糖控制（B級）血糖目標范圍110–150mg/dL可能較為適宜（E級）

ICU內應用PN時，應考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C級）降低ω-6脂肪乳劑的比例和增加ω-3與ω-9脂肪酸的補充，控制輸注量與速度將有助于降低其不良影響JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

及

CritCareMedVol.37,第48頁，共56頁。未來發展趨勢及最新的研究進展第49頁，共56頁。未來發展趨勢腸內+腸外營養將是未來主要的營養支持模式，同時注重微生態營養以滿足蛋白質、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質的合成通過促合成藥物完成。注重營養物質的藥理作用而不單是其營養作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。

-3脂肪酸與病人的存活。通過生長因子的作用提高營養素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術前進行營養支持，進行預防性營養支持。如老年人、Crohn’s病人、吸煙病人。消耗/效益。第50頁，共56頁。2010年美國臨床營養周（2.8-2.12)2010年2月8～12日，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）在拉斯維加斯召開了盛大的臨床營養周（ClinicalNutritionWeek）。今年臨床營養周的主題為“推進營養支持治療理論與實踐”（Advancingthescienceandpracticeofnutritionsupporttherapy），第51頁，共56頁。主要內容腸外營養（PN）應用研究腸內營養（EN）應用研究微量元素應用研究營養支持的監測

第52頁，共56頁。腸外營養（PN）應用研究

PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應用，結果發現CII雖然比IPN能夠更快達到目標血糖，但CII組更傾向于發生低血糖和高血糖的不良事件；將蛋白質和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：結果發現將營養素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫囑系統是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫囑標