圍術期過敏反應診治的專家共識(全文)

圍術期過敏反應診治的專家共識(全文)定義與流行病學圍術期過敏反應是指在手術及相關醫療操作期間，機體對特定物質產生的異常免疫反應。其發生率雖相對較低，但嚴重程度可危及生命。相關研究顯示，圍術期過敏反應的發生率在不同地區和手術類型中有所差異，總體約為1/10001/20000。常見的致敏原包括麻醉藥物、肌肉松弛劑、抗生素、血液制品以及乳膠等。發病機制圍術期過敏反應主要通過免疫介導和非免疫介導兩種機制發生。免疫介導的過敏反應通常涉及IgE介導的Ⅰ型超敏反應，當機體首次接觸致敏原后，免疫系統會產生特異性IgE抗體，這些抗體附著在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面。當再次接觸相同致敏原時，致敏原與IgE抗體結合，導致肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放如組胺、白三烯、前列腺素等生物活性介質，引起一系列過敏癥狀。非免疫介導的過敏反應則不依賴于IgE抗體，某些藥物或物質可以直接刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放生物活性介質，引發類似過敏的臨床表現。臨床表現圍術期過敏反應的臨床表現多樣，可累及多個系統。皮膚表現最為常見，包括紅斑、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫等。呼吸系統癥狀可表現為支氣管痙攣、呼吸困難、喘息、發紺等，嚴重時可導致呼吸衰竭。心血管系統癥狀有低血壓、心動過速或過緩、心律失常，甚至心跳驟停。胃腸道癥狀可能出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。此外，還可能出現意識障礙、焦慮、頭暈等全身癥狀。癥狀的嚴重程度和出現時間各不相同。輕者可能僅有輕微的皮膚癥狀，而重者可在數分鐘內迅速發展為嚴重的過敏性休克，危及生命。癥狀通常在接觸致敏原后數秒至數小時內出現，多數在給藥后530分鐘內發作。診斷臨床診斷圍術期過敏反應的診斷主要基于臨床表現。當患者在圍術期出現不明原因的皮膚癥狀、呼吸和心血管系統異常，尤其是在接觸可能的致敏原后迅速發生時，應高度懷疑過敏反應。詳細的病史采集至關重要，包括患者既往的過敏史、藥物使用史、手術史等。了解患者在手術過程中接觸的所有物質，如麻醉藥物、消毒劑、輸血制品等，有助于確定可能的致敏原。實驗室診斷1.血清類胰蛋白酶測定：類胰蛋白酶是肥大細胞脫顆粒時釋放的一種酶，在過敏反應發生后數小時內血清類胰蛋白酶水平會升高。一般在癥狀發作后12小時采血檢測，其峰值通常在16小時出現，24小時后基本恢復正常。血清類胰蛋白酶水平升高對診斷過敏反應具有重要的提示意義，但需要注意排除其他可能導致其升高的情況，如系統性肥大細胞增多癥等。2.特異性IgE檢測：可以檢測患者血清中針對特定致敏原的特異性IgE抗體。常用的檢測方法有放射變應原吸附試驗（RAST）和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）等。特異性IgE檢測有助于明確致敏原，但檢測結果可能存在假陽性和假陰性。假陽性可能與交叉反應有關，假陰性可能是由于檢測方法的局限性或患者處于過敏反應的早期階段，體內尚未產生足夠的特異性IgE抗體。3.皮膚試驗：皮膚試驗包括皮膚點刺試驗和皮內試驗。皮膚點刺試驗是將少量的致敏原提取物滴在皮膚上，然后用特制的點刺針輕輕刺入皮膚表層，觀察皮膚的反應。皮內試驗是將少量的致敏原溶液注射到皮內，觀察局部皮膚的變化。皮膚試驗一般在過敏反應發生后46周進行，以避免在急性過敏反應期進行試驗導致癥狀加重。皮膚試驗陽性提示患者對相應的致敏原過敏，但也可能出現假陽性結果，需要結合臨床癥狀進行綜合判斷。鑒別診斷圍術期出現的類似過敏反應的癥狀需要與其他情況進行鑒別。1.藥物不良反應：某些藥物可能引起非過敏性質的不良反應，如血管擴張、低血壓等。這些不良反應通常不涉及免疫反應，與藥物的劑量、藥理作用等因素有關。例如，某些麻醉藥物可能導致血管擴張引起低血壓，但患者并無過敏相關的免疫機制參與。詳細了解藥物的作用機制和患者的用藥情況有助于鑒別。2.迷走神經反射：手術操作刺激迷走神經可引起心率減慢、血壓下降等癥狀，類似于過敏反應的心血管表現。但迷走神經反射通常伴有面色蒼白、出汗等表現，一般無皮膚和呼吸道癥狀。通過刺激頸動脈竇等方法可誘發或緩解迷走神經反射，有助于診斷。3.急性肺水腫：急性肺水腫可表現為呼吸困難、發紺等癥狀，與過敏反應的呼吸系統表現相似。但急性肺水腫多有心臟病史、輸液過多過快等誘因，胸部聽診可聞及濕啰音，胸部X線檢查可見肺淤血、肺水腫等表現，而過敏反應通常以皮膚和全身癥狀為首發或伴隨癥狀。治療緊急處理1.立即停止接觸致敏原：一旦懷疑發生圍術期過敏反應，應立即停止使用可能的致敏藥物或物質。2.保持呼吸道通暢：確保患者氣道開放，清除口腔和氣道內的分泌物。對于有呼吸困難或支氣管痙攣的患者，應給予面罩吸氧，必要時進行氣管插管或氣管切開，以保證有效的氣體交換。3.維持循環穩定：快速靜脈補液，以糾正低血壓和組織灌注不足。一般先給予晶體液5001000ml快速輸注。同時，根據患者的血壓情況使用血管活性藥物，如腎上腺素。腎上腺素是治療過敏性休克的首選藥物，對于輕度過敏反應伴有低血壓的患者，可皮下或肌內注射腎上腺素0.30.5mg；對于嚴重過敏性休克患者，應立即靜脈注射腎上腺素0.10.5mg，必要時可重復給藥。4.抗過敏藥物治療：抗組胺藥：如苯海拉明，可通過阻斷組胺H1受體，減輕皮膚瘙癢、紅斑等癥狀。一般肌內注射或靜脈注射2550mg。糖皮質激素：如氫化可的松或甲潑尼龍，具有抗炎、抗過敏作用，可減輕過敏反應的炎癥反應。氫化可的松可靜脈滴注100200mg，甲潑尼龍可靜脈注射4080mg。后續治療1.監測生命體征：持續監測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，密切觀察患者的病情變化。2.對癥治療：對于支氣管痙攣持續不緩解的患者，可使用支氣管擴張劑，如沙丁胺醇氣霧劑吸入或氨茶堿靜脈滴注。對于出現心律失常的患者，應根據心律失常的類型進行相應的治療。3.進一步評估和預防：在患者病情穩定后，應進一步進行實驗室檢查，明確致敏原。同時，告知患者及其家屬過敏情況，避免再次接觸致敏原。對于需要再次手術的患者，應制定詳細的麻醉和手術方案，避免使用可能導致過敏的藥物和物質。預防1.詳細的術前評估：術前應詳細詢問患者的過敏史、藥物使用史、家族過敏史等。對于有過敏史的患者，應進一步了解過敏的具體情況，如致敏原、過敏癥狀的嚴重程度等。2.避免接觸已知致敏原：根據患者的過敏史，避免使用可能導致過敏的藥物和物質。在手術過程中，應仔細核對藥物和用品的名稱和成分，確保不使用患者過敏的物質。3.藥物選擇：在選擇麻醉藥物和其他治療藥物時，應優先選擇低過敏風險的藥物。對于有過敏傾向的患者，可考慮進行藥物過敏試驗，但需要注意藥物過敏試驗本身也存在一定的風險。4.準備抗過敏藥物和設備：手術室內應備足抗過敏藥物，如腎上腺素、抗組胺藥、糖皮質激素等，以及急救設備，如氣管插管套件、除顫儀等，以應對可能發生的過敏反應。多學科協作圍術期過敏反應的診治需要麻醉科、皮膚科、變態反應科等多學科的協作。麻醉科醫生在手術過程中負責及時發現和處理過敏反應，進行緊急的生命支持和治療。皮膚科醫生可以協助進行皮膚試驗和過敏診斷，提供專業的皮膚過敏方面的建議。變態反應科醫生則可以進行深入的過敏原檢測和分析，制定個性化的過敏治療和預防方案。多學科團隊的協作有助于提高圍術期過敏反應的診治水平，保障患者的手術安全和預后。研究進展近年來，關于圍術期過敏反應的研究不斷深入。在診斷方面，新的檢測技術不斷涌現，如基于質譜技術的生物標志物檢測，有望提高過敏反應診斷的準確性和特異性。在治療方面，新型的抗過敏藥物和治療方法正在研發中，如針對過敏反應關鍵信號通