老年患者麻醉管理關注點

老年患者麻醉管理關注點副標題病史簡介患者，男性，66歲，身高170cm，體重66kg既往史：行甲狀腺腫瘤切除術；帕金森病史，服鹽酸苯海索片控制；吸煙史47年，20支/天。心超：積極脈瓣輕-中度反流；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；射血分數（EF）59%麻醉評估：患者為體力勞動者，術前美國醫師協會（ASA）分級Ⅱ級；代謝當量（MET）評估＞4入院診斷：腰椎管狹窄癥；帕金森病擬施手術：腰椎后路減壓植骨融合術手術麻醉通過患者入室后生命體征監測和麻醉誘導無殊。09:30手術開始。09:40患者血壓（BP）呈下降趨勢，主管麻醉科醫生予以去氧腎上腺素50μg對癥處理。09:43去氧腎上腺素1mg/h持續泵注，繼續調整血管張力。09:55去氧腎上腺素50μg靜脈注射，患者收縮壓（SBP）維持在100mmHg左右。手術麻醉通過11:05患者在發生一過性血壓減少［SBP為85mmHg，舒張壓（DBP）為60mmHg］時，心電圖顯示Ⅱ導聯ST段提高（圖1，展現心肌缺血經典體現），2分鐘后患者的血壓和心電圖恢復正常（圖2）。11:30主管麻醉科醫生再次進行動脈血氣分析（表），根據成果予以速尿（5mg）和胰島素減少血鉀水平。手術麻醉通過手術麻醉通過手術麻醉通過手術麻醉通過11:33在去氧腎上腺素持續泵注的狀況下，患者血壓繼續減少（104/67mmHg→89/63mmHg），主管麻醉科醫生予以去氧腎上腺素8μg后，患者血壓上升至121/69mmHg，心率（HR）卻迅速下降37次／分。主管麻醉科醫生予以乳酸林格氏液500ml＋羥乙基淀粉1,000ml＋0.9%生理鹽水1,000ml＋紅細胞懸液300ml。手術麻醉通過11:39HR持續低水平，主管麻醉科醫生與外科醫生溝通后，患者改為水平仰臥位，并進行心外按壓。11:41腎上腺素1mg靜脈注射。11:42腎上腺素1mg靜脈注射。11:43除顫一次。手術麻醉通過11:44腎上腺素1mg靜脈注射。11:45腎上腺素1mg靜脈注射。11:46除顫一次，再次進行動脈血氣分析（表），主管麻醉科醫生根據成果對癥處理：5%碳酸氫鈉150ml＋氯化鈣1g＋硫酸鎂1.5mg＋多巴胺、去甲腎上腺素升壓+冰帽腦保護。手術麻醉通過12:32持續約1小時的積極處理后，患者自主循環逐漸恢復正常（BP117/68mmHg，HR98次/分）。18:20手術結束，患者帶管進入麻醉監護室（AICU）。22:00患者完全清醒，可按指令精確動作。次日18:30拔除氣管導管。手術麻醉通過也許從SBP原則值角度來看，100mmHg是合理的，不過該患者SBP基礎值超過130mmHg，術中SBP下降幅度超過30%，顯然患者處在循環不穩定狀態，此時對的的處理應當是分析血壓下降原因，不過主管麻醉科醫生沒有重視，手術繼續。患者回到一般病房七天后在院內行冠狀動脈CT血管造影提醒：冠狀動脈右優勢型；左主干及前降支起始處管壁軟斑塊形成伴管腔輕度狹窄。后續患者順利出院。病例回憶主管麻醉科醫生在回訪患者時總結了麻醉與圍術期管理的經驗教訓，可歸納為如下幾點：①患者有精神分裂癥病史24年，一直服氯丙嗪控制病情，這個病史在患者發生循環不穩定期追問家眷才得知；②主管麻醉科醫生對氯丙嗪類藥物的心血管副作用不熟悉，術中調整血管張力藥物選擇不妥；③對冠脈痙攣急性發作的預警未充足重視；④對去氧腎上腺素急速升壓導致已病變冠脈灌注受影響，缺乏認識。我國老齡化現實狀況我國人口老齡化狀況日益嚴重，截止年終，中國65歲及以上人口到達1.76億，占總人口12.6%。估計到2030年，＞65歲人口比例將增長到20%，且高齡人口比例不停增長。根據南京大學醫學院附屬鼓樓醫院記錄數據可知，60～80歲者占手術患者比例27.79%，這批患者的麻醉與圍術期管理需要投入更多的人力和物力。老年患者術后并發癥高發老年患者的麻醉管理具有特殊性：①老年患者潛在的智力減退，給病史采集帶來困難；②多數老年患者均有復雜的藥物治療史；③存在年齡有關性器官功能下降；④術前器官儲備功能未知；老年患者術后并發癥高發⑤多種疾病和慢性并發癥并存；⑥生理年齡和實際年齡存在差距；⑦手術過程中突發事件增長圍術期死亡率和并發癥發生率。老年患者術后并發癥高發我們來看術后并發癥。老年患者術后并發癥發生率為28%，≥80歲者術后并發癥發生率升高至51%。高并發癥勢必帶來高死亡率，以＞80歲患者為例，無并發癥者術后30天死亡率為4%；有一種及以上并發癥者術后30天死亡率升至26%。因此，并發癥是最故意義的存活率預測指標之一。老年患者術后并發癥高發心血管系統疾病于預后以肌鈣蛋白水平為例，≤0.01ng/ml、0.02ng/ml、0.03～0.29ng/ml、＞0.3ng/ml四個肌鈣蛋白水平患者的術后30天死亡率分別為1.0%、4.0%、9.3%、16.9%。老年患者術后并發癥高發呼吸系統疾病與預后嚴重的慢性阻塞性肺部疾病、高齡、高風險手術操作是術后肺部并發癥的危險原因。其中年齡是明顯危險原因，60～69歲者術后肺部并發癥風險是60歲或60歲如下者的兩倍，而70～79歲者風險升至三倍。伴隨年齡增長，胸壁和肌肉發生變化，導致呼吸功增長；膈肌變得扁平，導致膈肌疲勞，術后呼吸衰竭，撤機困難；解剖無效腔和生理無效腔增大，易于發生不可預料的低氧血癥和高碳酸血癥。老年患者術后并發癥高發術前，麻醉科醫生需要對老年患者進行呼吸衰竭風險評估，吸煙史、ASA分級＞Ⅱ級、年齡＞70歲、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病史、手術時程＞2小時、MET＜4分、體重指數（BMI）＞30kg/m2都是呼吸衰竭的危險原因。老年患者術后并發癥高發中樞神經系統疾病與預后老年患者中樞神經系統存在可預見的解剖學變化，如腦萎縮、灰質細胞減少、腦室擴大，導致癡呆、健忘、帕金森病發病率增長。大腦灰質中乙酰膽堿受體和5-羥色胺受體明顯下降，新紋狀體中多巴胺受體下降，導致藥效學和特定藥物治療敏感性下降。老年患者術后并發癥高發老年虛弱指數與預后無意識的體重丟失、通過握力測量虛弱、活動疲憊、輕體力活動受限、漫步行走的速度等都是老年虛弱確實立原則。這里需要強調六分鐘步行距離指標，這是簡易可執行的心功能評估措施。老年患者術后并發癥高發六分鐘步行距離正常值為400～700米，＜150米提醒重度心功能不全；150～425米提醒中度心功能不全；426～550米提醒輕度心功能不全。針對可如下床活動的老年患者，ASA分級結合六分鐘步行距離，可以更好地評估整體狀態。老年患者術后并發癥高發腎臟疾病與預后慢性腎臟疾病、年齡＞55歲、吸煙、糖尿病、血肌酐水平＞2mg/dl、高血壓、心力衰竭都是圍術期腎損害的危險原因，腎小球濾過率＜60ml/min者死亡風險增長3倍。術后腎功能衰竭十分罕見，不過死亡率非常高，占據老年患者死亡人數的五分之一。老年患者術后并發癥高發胃腸功能與預后老年患者胃腸道排空時間延長、腸道蠕動減慢，假如禁食時間局限性或使用鎮痛藥物，均可增長誤吸風險。65歲及以上患者接受大中型手術，圍術期易發生應激性潰瘍，麻醉科醫生在術前應仔細問詢消化道潰瘍病史，以及近期與否服用也許導致消化道出血的藥物。目的導向的麻醉與圍術期管理安全、舒適、迅速康復是老年麻醉管理的最終目的，為實現這個目的，應當進行以問題為導向的麻醉與圍術期管理，包括恰當的麻醉管理、術后鎮痛、術后惡心嘔吐（PONV）防治、術后譫妄防治等。目的導向麻醉與圍術期管理的重點是設定目的，根據患者病情、手術和麻醉管理規定設定個體化目的，包括循環管理目的、氧合指標、鎮靜深度等。目的導向的麻醉與圍術期管理目的導向管理—血壓對老年患者而言，血壓管理是麻醉與圍術期管理重要的一種環節。一項于刊登的Anesthesiology的研究共納入140,312例成人患者，研究成果提醒，麻醉科醫生更應當關注低平均動脈壓，而不是血壓變異率。值得注意的是，有創血壓監測可以直觀看到平均動脈壓（MAP）狀況，無創血壓在整體血壓偏低的狀況下，顯示的MAP與真實數據有一定差距。目的導向的麻醉與圍術期管理那么究竟什么是合適的血壓？怎樣確定血壓閾值？手術類型、目的人群以及術后觀測指標的不一樣使得術中低血壓閾值難以統一，以閾值為基礎的各項術中低血壓研究間可比性也很差。目的導向的麻醉與圍術期管理一項于刊登在BJA的研究具有一定參照價值：MAP＜80mmHg長于10分鐘輕易導致重要臟器損傷風險輕度增高；MAP＜65mmHg長于5分鐘或任意時間MAP＜50mmHg輕易導致重要臟器損傷風險中度增長；MAP＜65mmHg長于20分鐘或MAP＜50mmHg長于5分鐘或任意時間MAP＜40mmHg則極為輕易導致重要器官損傷。控制性降壓的安全時間是10分鐘，對于老年患者而言，時間更為狹窄。目的導向的麻醉與圍術期管理循環管理的最終目的是實現基于術中全身氧供需平衡的血流動力學管理，老年患者在術中出現氧供需異常時，麻醉科醫生應從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負荷、心率以及心臟收縮功能，做出全面分析。目的導向的麻醉與圍術期管理這需要強調兩點：第一，老年患者發生低血壓幾率更高、危害更大，術中需要維持更高的灌注水平。ShamsuddinAkhtar等人的研究告訴我們，短期術中低血壓也許對老年患者圍手術期不良結局影響更大；目的導向的麻醉與圍術期管理第二，防止低血壓比治療低血壓更重要，麻醉科醫生可以聯合縮血管藥物和目的導向液體治療（GDFT）防治低血壓，不能由于緊張腎損害而不用血管收縮藥。GDFT聯合縮血管藥可以減少住院時間、減少并發癥發生率；減少術后呼吸道感染、呼吸支持治療發生率；減少術后心肌缺血發生率；減少術后惡心嘔吐發生率；減少術后傷口感染率。目的導向的麻醉與圍術期管理目的導向管理--麻醉深度，歐洲心血管病學會（ESC）和歐洲麻醉學會（ESA）聯合推出“非心臟手術心血管管理指南”：腦電雙頻指數（BIS）數值＜45的時間超過30分鐘與術后并發癥增長親密有關。抗傷害刺激需要提到麻醉與圍術期管理的日程中，這是由于BIS只能體現腦電克制狀況，無法體現傷害性刺激控制的狀況。目的導向的麻醉與圍術期管理也許導致深麻醉風險的患者包括：老年、肝臟疾病、體重指數過大、心血管功能差者，憑經驗進行麻醉管理也許導致麻醉過深。腦電圖克制與術后并發癥親密有關，當腦電克制合并MAP＜55mmHg時，患者術后90天死亡率明顯升高，推崇腦功能監測在老年患者中應用。腦是組織氧合的指示器官，尤其在老年患者中，麻醉深度監測、腦氧飽和度監測、容量監測三者聯合應用，高危手術患者氧債減少，深入改善預后。目的導向的麻醉與圍術期管理目的導向管理—體溫圍術期低體溫與心肌缺血、傷口感染、延遲拔管、麻醉恢復室（PACU）滯留有關。前瞻性隨機對照研究告訴我們，高危手術患者關鍵體溫下降1.3℃，發生心臟不良事件幾率增長2倍。目的導向的麻醉與圍術期管理目的導向管理—呼吸設置機械通氣參數時，應當參照預測體重（PBW）而不是實際體重。機械通氣患者可實行低潮氣量［原則體重6～8ml/kg，中度呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O］方略，每小時予以持續3～5次手控膨肺，且吸入氧濃度不超過60%，吸呼比例為1∶2.0～2.5。小結總之，老年患者麻醉與圍術期管理原則可歸納為：年齡并非手術禁忌、疾病的臨床體現也許是非經典的、考慮個體間變異和滴定藥物需要一種精細的過程、多種藥物和疾病決定了