臨本：第16章抗癲癇藥及抗驚厥藥

第十六章抗癲癇藥與抗驚厥藥AntiepilepticandAnticonvulsant第一頁(yè)，共十五頁(yè)。癲癇屬神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高；多種原因所致大腦某些神經(jīng)細(xì)胞群異常放電，向周?chē)鷶U(kuò)散，引起臨床病癥發(fā)作。表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作〔運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、精神等腦功能紊亂〕原發(fā)性：〔病因未明〕繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲(chóng)、腦血管畸形、腦外傷等所致。腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類(lèi)型及病癥輕重。如下圖〕第二頁(yè)，共十五頁(yè)。

異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散〔主要的〕局部性發(fā)作全身性發(fā)作

第三頁(yè)，共十五頁(yè)。癲癇分類(lèi)：較復(fù)雜，尚未一致 第一節(jié)抗癲癇藥抗癲癇藥〔antiepilepticdrugs〕開(kāi)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。第四頁(yè)，共十五頁(yè)。苯妥英納(phenytoinsodium；又名大侖丁，dilantin)作用特點(diǎn)：1、起效慢，一次給藥后約12小時(shí)血漿達(dá)峰濃度，連續(xù)服用的治療量6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃。2、個(gè)體差異大，吸收慢且不規(guī)那么，制劑生物利用度顯著不同。有條件最好在臨床藥物監(jiān)控下給藥，劑量個(gè)體化。3、在治療量下，不產(chǎn)生中樞抑制〔與巴比妥類(lèi)不同〕，過(guò)量可致興奮，治療期間不影響病人學(xué)習(xí)工作。4、不影響智力發(fā)育。第五頁(yè)，共十五頁(yè)。作用機(jī)理：1、膜穩(wěn)定作用〔各種組織可興奮膜：如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞〕。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散〔阻滯Na+通道，抑制Na+內(nèi)流〕2、增強(qiáng)中樞GABA功能〔抑制GABA再攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生等〕臨床應(yīng)用：1、抗癲癇大發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作效好〔首選〕，小發(fā)作無(wú)效〔由于興奮小腦，可誘發(fā)〕2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛〔機(jī)理、膜穩(wěn)定作用〕3、抗心律失常室性，特別是強(qiáng)心苷中毒〔首選〕。第六頁(yè)，共十五頁(yè)。不良反響及注意：1、局部刺激胃腸道反響，靜注可致靜脈炎〔少用〕。2、齒齦增生久用常見(jiàn)膠原代謝障礙，引起結(jié)締組織增生所致。3、神經(jīng)系統(tǒng)反響主要小腦前庭功能障礙〔眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等〕停藥3~6個(gè)月可消退。4、過(guò)敏反響粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。5、妊娠禁用〔致畸〕藥物相互作用：本品血漿蛋白結(jié)合率高〔90%〕，肝藥酶誘導(dǎo)作用，可與其他藥物產(chǎn)生相互作用〔如保泰松、避孕藥、糖皮質(zhì)激素、雙香豆素等〕。第七頁(yè)，共十五頁(yè)。卡馬西平〔Carbamazepine〕，又名酰胺咪嗉作用特點(diǎn)：是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對(duì)單純局限性發(fā)作和大發(fā)作效好〔首選之一〕。對(duì)鋰鹽無(wú)效的躁狂癥、抑郁癥有效，對(duì)神經(jīng)痛其療效優(yōu)于苯妥英鈉。第八頁(yè)，共十五頁(yè)。作用機(jī)制：與苯妥類(lèi)鈉相似，治療濃度阻滯Na+、Ca++通透性，提高放電興奮閾值，也可阻止放電擴(kuò)散，提高腦內(nèi)GABA濃度增強(qiáng)其抑制。不良反響：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，但本品治療濃度與中毒濃度較接近，甚至重疊。嚴(yán)重不良反響，有骨髓抑制、過(guò)敏反響〔肝損傷〕、心律失常等。有條件監(jiān)測(cè)血濃，調(diào)整劑量。第九頁(yè)，共十五頁(yè)。苯巴比妥和撲米酮苯巴比妥由于化構(gòu)含有苯基，選擇性作用大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)而具有抗癲癇作用。對(duì)大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，局部發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無(wú)效。本品中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長(zhǎng)期維持用藥。撲米酮〔primidone〕中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作無(wú)效。第十頁(yè)，共十五頁(yè)。乙琥胺〔ethosuximide〕小發(fā)作首選藥，對(duì)其他癲癇無(wú)效，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓丙戊酸鈉〔SodiumValproate〕屬?gòu)V譜類(lèi)抗癲癇藥，尤對(duì)小發(fā)作效好，但因有肝毒性，不作首選。機(jī)制：抑制GABA代謝，增強(qiáng)GABA功能。不良反響：可致肝損傷，SGPT↑，注意查肝功能， 致畸。苯二氮類(lèi)地西泮癲癇持久狀態(tài)首選〔iv〕。硝西泮(nitrazepam)氯硝西泮〔clonazepam〕艸卓主要用于小發(fā)作，但引起嗜睡，不作首選第十一頁(yè)，共十五頁(yè)。抗癲癇藥物應(yīng)用的一般原那么

一、正確選藥正確選藥來(lái)源于正確診斷。臨床發(fā)作類(lèi)型〔病癥特點(diǎn)、腦電圖〕大發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮首選〔iv〕精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉等小發(fā)作乙琥胺〔首選〕、丙戊酸鈉、硝西泮等。二、長(zhǎng)期、規(guī)律用藥抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對(duì)癥治療，用藥時(shí)可控制病癥，停藥后病癥復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說(shuō)，大發(fā)作減藥過(guò)程至少需要1年，失神性發(fā)作6個(gè)月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。第十二頁(yè)，共十五頁(yè)。三、劑量個(gè)體化抗癲癇藥物的有效劑量個(gè)體差異很大，一般先由小量開(kāi)始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無(wú)毒性反響為止。在急診情況下，開(kāi)始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。四、關(guān)于停藥換藥癲癇治療過(guò)程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過(guò)渡的方法，先在原藥根底上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。五、關(guān)于毒副作用大多數(shù)抗癲癇藥物在長(zhǎng)期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反響，肝、腎損傷等，在治療過(guò)程中，要認(rèn)真觀察，及時(shí)處理。第十三頁(yè)，共十五頁(yè)。第二節(jié)抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的中樞過(guò)度興奮的一種病癥，表現(xiàn)全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮〔小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、藥物中毒等〕常用藥物：巴比妥類(lèi)、水合氯醛、地西洋〔iv〕硫酸鎂〔magnesiumsulfate〕特點(diǎn)：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1．口服下瀉利膽瀉藥〔驅(qū)蟲(chóng)、排毒〕，十二指腸膽汁引流2．注射抗驚厥、降壓主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥