腎上腺皮質功能減退業務查房

PAGEPAGE4護理業務查房日期：15-09-2516：00地點：十五病區主持人：任婉英主查人：胡蓉參加者：傳閱者：題目：腎上腺皮質功能減退癥（入院后第7天）床號：1509姓名：董忠華性別：女年齡：41歲住院號：0357212診斷：2型糖尿病，腎上腺皮質功能減退癥一、病史匯報（胡蓉）患者入院6年前無明顯誘因出現口干、多飲，每日飲水量3L左右，較前明顯增多，有多尿，每日尿量與飲水量相當，夜尿3－4次/夜，有多食，每日8兩米飯左右，飯量較前明顯增多，體重下降約4kg左右，偶有視物模糊，無胸悶、心悸、出冷汗，無肢體麻木，無暈厥，無惡心、嘔吐等不適，遂至中山醫院就診，測血糖偏高，約10.4mmol/L左右，診斷為2型糖尿病，開始予鹽酸吡格列酮（1#poqd）控制血糖，自測空腹血糖控制于7－8mmol/L左右。患者2015年7月7日因"間斷下肢浮腫1年余，腰酸半月"入我院治療，查腎上腺增強CT示：左側腎上腺外側支占位性病變，考慮腺瘤"，7月23日于全麻下腹腔鏡下左腎上腺腫物切除術，術順，術后病理示：（左腎上腺）皮質腺瘤，出院后予激素替代治療（強的松1片bid），入院1周前減量至強的松1片qd。近2周患者無明顯誘因出現乏力、惡心、嘔吐，嘔吐物常為清水樣液體，每日3－4次，稍有頭暈，無腹痛、腹脹，無胸悶、心慌、心悸，無明顯尿頻、尿急、尿痛，遂至我院就診，查空腹血糖7.9mmol/L,ACTH4.437pg/ml患者此次病程中，神志清楚，精神可，胃納差，大便正常，夜眠差，近1月體重下降4kg。既往有高血壓病史6年余，血壓最高至160/100mmHg，目前口服拜新同（30mgqd），自訴血壓控制可；輔助檢查：9-11CRP134ug/ml,白細胞：22.03×109/L,血紅蛋白：105g/L，中性粒細胞：91％9－10白細胞：13.85×109/L，中性粒細胞：80.6％9－9促腎上腺皮質激素：0.13pg/ml9－8糖化血紅蛋白7.8％，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖（＋－）胸部CT平掃：右肺上葉實變灶，考慮炎性病變可能。兩側胸膜增厚；心影增大。附件：右腎囊性灶；雙腎小結石；肝右葉小囊性灶。B超：雙側甲狀腺回聲欠均勻。膽囊壁毛糙。雙腎鈣乳癥。左腎囊腫。雙腎實質回聲稍增強。上腹部CT平掃：左側腎上腺術后；肝臟囊腫；兩腎囊腫；兩腎多發小結石。二、體格檢查（胡蓉）一般情況:體溫：36.3℃脈搏：84次/min呼吸：19次血壓：130/80mmHg專科檢查:身高：160cm；體重：56kg；腰圍：97cm；臀圍：90cm；體重指數：21.875足背動脈波動：良好下肢針刺感覺：對稱。面容：滿月臉皮膚粘膜：色澤：全身皮膚菲薄，雙側面頰及大腿可見紫紋。彈性：減退三、病史采集（胡蓉）患者神志清,胃納差，精神可，夜眠欠佳，大小便基本正常，近1月體重下降4kg。測體溫：36.3℃，脈搏：84次/分,呼吸19次/分,血壓:130/80四、健康宣教（曹慧婷）1、飲食指導：進食高碳水化合物、高蛋白、高鈉飲食，病情許可下多飲水，避免食含鉀高的食物，觀察病情變化，記錄出入量。2、休息與運動：充分休息，避免單獨下床，指導病人改變體位時動作要慢。3、預防感染：避免感染、過度勞累、創傷等誘因，當出現惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗時及時處理。監測病情變化，注意意識、生命體征變化。4、用藥指導：講解相關疾病相關知識，正確服藥，強調定時定量，告知不良反應，切勿自行增減、停用藥物。定期門診復查各項指標。5、自我病情監測與隨訪的指導：定期門診隨訪，注意定期檢查相關化驗項目，以便了解病情變化。業務查房匯總本次查房優點：我們科室收治腎上腺皮質功能減退的患者較少，通過這次查房，對其相關知識進行了系統的回顧，大家專科理論準備充分，回答問題較全面。本次查房不足：1、健康宣教時內容欠全面。2、體格檢查手法和內容欠完整準確。如何改進：1、平時工作中多學習，多積累。2、大家還需加強專科知識累積，多看相關專業書籍。3