一例冠心病伴不穩定心絞痛-心功能3級病歷討論

一例不穩定心絞痛心功能Ⅲ級伴擴張性心肌病的病歷討論學員姓名：吳敏指導老師：劉如品李燦患者基本情況基本資料：男，50歲，體重：75kg，身高：175cm，病歷號：02068564；入院時間：2018-7-05出院時間：2018-7-13；主訴：因“活動后胸悶、氣短2月，加重3天”入院。現病史：患者2月來感覺活動后胸悶、氣短，活動耐力下降，一般體力活動即可引起胸悶，不伴胸痛，無咳嗽、咳痰、發熱、寒戰等不適。3天來感胸悶、氣短癥狀加重，為持續性發作，伴夜間端坐呼吸，夜間睡眠時可稍緩解，無發熱、胸痛，無惡心、嘔吐，無反酸、腹脹，無血便、血尿等癥狀。未予診治，癥狀無緩解，門診以“心房纖顫”收入我科患者基本情況既往病史及用藥史：既往無“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史吸煙史：吸煙60支/天體格和輔助檢查體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸22次/分，血壓：140/110mmHg；肺部聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，輔助檢查：心電圖：偶發室早，左心室肥大伴勞損胸部CT提示：左肺舌葉及右肺中葉炎癥，兩側胸腔積液。查心臟彩超提示：LVEF27%，LVd66mm，左心增大，左室收縮舒張功能減低入院后查TNT陰性BNP：4214pg/ml體格和輔助檢查我院相關檢查：血常規：谷丙轉氨酶27U/L，谷草轉氨酶21U/L，總膽紅素27.2umol/L，直接膽紅素8.8umol/L，間接膽紅素18.4umol/L；2018-07-05，尿素8.33mmol/L，肌酐87umol/L，尿酸463umol/L，鉀4.10mmol/L，鈉141mmol/L，鈣2.61mmol/L，氯113.7mmol/L；白細胞6.68×10^9/L，中性粒細胞百分比59.0%，中性粒細胞計數3.94×10^9/L，淋巴細胞計數2.26×10^9/L，紅細胞4.63×10^12/L，血紅蛋白144g/L，紅細胞壓積43.90%1.冠心病不穩定心絞痛心功能III級（NYHA）2.擴張性心肌病患者診斷阿司匹林腸溶片100mgpoqd7.5-氯吡格雷片75mgpoqd7.5-瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqn7.5-呋塞米片20mgpoqd7.5-7.9螺內酯片20mgpoqd7.5-7.9氯化鉀緩釋片1gpobid7.5-地高辛片0.125mgpoqd7.5-去乙酰毛花苷針0.2mgivqd7.5-磷酸肌酸鈉針1givgttqd7.5達肝素鈉針0.2mliHbid7.6-7.美托洛爾片12.5mgpobid7.5-7.9呋塞米針40mgivqd7.8-培哚普利叔丁胺片4mgpoqd7.6-住院期間主要治療藥物心電圖檢查提結果

住院期間主要治療經過

2018.7.06（入院第二天）癥狀體征：今日查房，患者訴胸悶、氣短，伴夜間端坐呼吸；查體查體：BP：140/110mmHg，神志清，精神差，雙眼瞼無水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，律齊，雙下肢無水腫。輔助檢查：

胸部CT提示左肺舌葉及右肺中葉炎癥，兩側胸腔積液心電圖：pv1正負雙向，電軸左偏，偶發室早，左心室肥大伴勞損血常規：尿素8.33mmol/L，尿酸463umol/L，心肌酶學指標正常。治療方案修改：今日加用培哚普利叔丁胺片4mgpoqd住院期間主要治療經過2018.7.07（入院第三天）癥狀體征：今日查房，患者訴胸悶氣短好轉明顯不適。查體：BP：130/90mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。輔助檢查：

總膽紅素27.2umol/L，直接膽紅素8.8umol/L，間接膽紅素18.4umol/L。住院期間主要治療經過2018.7.09（入院第五天）癥狀體征：今日查房，患者偶犯胸悶，查體：BP：140/100mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。輔助檢查：胸X:雙側胸廓對稱，雙側肺野清晰，肺紋理走行、分布自然。雙側肺門位置、大小正常，縱隔氣管居中，心臟外形增大，主動脈未見明顯異常。雙側膈面光滑，肋膈角銳利治療方案修改：給予螺內酯、呋塞米為20mgbid，調節美托洛爾劑量為25mgbid2018.7.11（入院第七天）癥狀體征：今日查房，患者訴活動量大后犯胸悶，查體：BP：130/80mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，律齊，今日查ECT查看患者心肌缺血情況。輔助檢查：ECT檢查結果提示：1.靜息門控心肌灌注顯像示：左室增大，左室下后壁、心尖部、部分前壁血流灌注減低；門控提示左室下后壁、心尖部運動明顯減弱。2.左心功能減低、LVEF=14%（正常值＞50%）住院期間主要治療經過住院期間主要治療經過

2018.7.13（入院第九天）癥狀體征：今日查房，患者訴活動后犯胸悶（醫院過道走動），查體：BP：120/80mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。輔助檢查：血氣分析提示低氧血癥心電圖：竇緩，房性早搏治療方案修改：給予培哚普利叔丁胺6mgpoqd住院期間主要治療經過2018.7.16（入院第十二天）癥狀體征：今日查房，患者訴夜間無胸悶、夜間無端坐呼吸，適當活動后未出現胸悶，查體：BP：130/70mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊。輔助檢查：ENP:338pg/ml

問題問題1：對心功能不全患者強心利尿治療方案的評價問題2：什么叫洋地黃化表現？問題3：該患者為何進行雙聯抗血小板+抗凝治療？問題1：對心功能不全患者強心利尿治療方案的評價

患者胸悶、心悸，伴夜間端坐呼吸，為持續性發作，患者為中年男性，既往吸煙史60支/天，入院心臟彩超提示EF27%,，LVd66mm，左心增大，左室收縮舒張功能減低，BNP：4214pg/ml心電圖提示：偶發室早，左心室肥大伴勞損，胸部CT提示左肺舌葉及右肺中葉炎癥，兩側胸腔積液。

呋塞米+螺內酯利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心力衰竭時的水鈉潴留，在利尿藥開始治療后的數天就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質量，并改善心功能和運動耐量。

培哚普利叔丁胺片ACEI屬神經內分泌抑制劑，通過競爭性抑制血管緊張素轉化酶而發揮作用。ACEI是第一類證實能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭A、B、C、D四個階段均推薦應用的藥物。呋塞米片qd7.5-7.9螺內酯片qd7.5-7.9呋塞米片bid7.9-螺內酯片bid7.9-中國心力衰竭診斷和治療指南2014中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）

培哚普利叔丁胺片4mg7.6-7.13培哚普利叔丁胺片6mg7.13-7.15培哚普利叔丁胺片8mg7.15-問題1：對心功能不全患者強心利尿治療方案的評價

美托洛爾片

β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，使之上調。長期應用（＞3個月時）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個月，還能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構①結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心力衰竭患者；②有癥狀或既往有癥狀的NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩定的慢性心力衰竭患者應終生應用，除非有禁忌或不能耐受；③NYHA心功能分級Ⅳa級心力衰竭患者在嚴密監護和專科醫師指導下也可應用美托洛爾片12.5mgpobid7.5-7.9美托洛爾片25mgpobid7.9-15美托洛爾片25mgpotid7.15-去乙酰毛花苷針洋地黃類藥物是Na+/K+-ATP酶抑制劑，作用機制：①抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，發揮正性肌力作用；②抑制副交感傳入神經的Na+/K+-ATP酶，增強副交感神經活性，降低交感神經興奮性，使房室傳導減慢，減慢心房顫動患者的心室率；③抑制腎臟的Na+/K+-ATP酶，使腎臟分泌腎素減少。目前認為其有益作用可能是通過抑制神經內分泌系統的過度激活而發揮治療心力衰竭的作用。中國心力衰竭診斷和治療指南2014中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）“金三角藥物”ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑

問題2：什么叫洋地黃化表現？洋地黃類藥毒性較強,治療劑量與中毒劑量極相近，安全范圍極窄。傳統認為不給足洋地黃化量，就不能增強心肌收縮力，也不可能控制心力衰竭。因此,基于“全或無”的概念提出了除非給足劑量，否則很難產生心肌正性收縮能效應的理論。故在用藥時均采用先在數日（1～3日）內給負荷量以快速達到較高血藥濃度，然后再給維持量以維持療效，此即所謂洋地黃化葉任高陸再英．內科學．北京：人民衛生出版社，2006年11月：172頁問題3：該患者為何進行雙聯抗血小板+抗凝治療？

1.阿司匹林作為不穩定心絞痛的基礎抗栓治療藥物，已在臨床廣泛應用，主要通過抑制血小板的前列腺素環氧酶，從而抑制血小板凝聚，發揮抗栓治療作用，由于其歷史悠久，部分患者不可避免的存在耐藥性，導致療效降低。2.達肝素具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗Xa因子活性，而發揮抗凝、抗血栓形成作用，不易被血小板第Ⅳ因子滅活，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期延長，具有更強的抗凝、抗血栓作用[1]，克服了普通肝素易誘發出血的缺點，在保證抗栓作用的同時降低了誘發出血并發癥的危險性[2]。3.氯吡格雷是新一代的二磷酸腺苷受體拮抗劑，是一種特異性的抗血小板藥，它能選擇性地與血小板表面腺苷化酶耦聯的二磷酸腺苷受體結合，防止二磷酸腺苷介導的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與鈣依賴性纖維蛋白原受體結合，能拮抗血小板膜二磷酸腺苷受體，抑制血栓烷形成，并能通過刺激血小板腺苷酸環化酶，使血小板內cAMP濃度增高，抑制血小板聚集，減少血栓形成[3]。[1]李旭雯,謝正.氯吡格雷辛伐他汀聯合低分子肝素治療不穩定型心絞痛療效分析[J].浙江臨床醫學,2009,11(7):699-700.[2]劉建敏,陳麗.不同劑量尿激酶及肝素對不穩定性心絞痛的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2005,13(5):578-579.[3]李翠蘭.聯用阿斯匹林和氯吡格雷與單用阿斯匹林治療不穩定心絞痛的療效比較[J].中華臨床醫學研究雜志