婦產科病歷書寫教學課件

病歷書寫標準惠州市中心人民醫院彭XX概念病歷定義為義務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫的根本要求病歷書寫的根本要求內容真實，書寫及時格式標準，工程完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改標準法律意識，尊重權利需要修改時：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后〔或右上方〕用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的姓名和修改時間〔日期〕。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。不允許：代寫病例、代上級醫師簽字。包括門〔急〕診病歷首頁〔或手冊封面〕、病例記錄、化驗單、醫學影像檢查資料等。門〔急〕診病歷記錄由接診醫生在患者就診時及時完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄〔按照住院病歷搶救記錄〕門〔急〕診病歷書寫要求入院記錄內容患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查、獲得有關資料，并歸納分析書寫。分為入院記錄，再次〔屢次〕入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。分別在入院、出院、死亡、24小時內完成。一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間等。主訴：是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續時間。不超過20字。體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其它器官、頸部、胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。專科檢查：輔助檢查：其他醫療機構檢查結果，應寫明該機構名稱及檢查號初步診斷：多項診斷應分清主次，待查病歷應列出可能性較大的診斷。醫師簽名：婦科病歷主訴陰道流血或月經異常者：必須詳記初潮年齡、以往月經周期、出血量及出血持續時間、有無血塊、痛經程度、出現時間及變化、末次月經情況、有何全身病癥，有無鼻出血、皮膚紫癜等。主訴白帶增多者：注意發病時間、白帶性狀、量、色、臭味、有無伴隨病癥〔如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系病癥等〕，白帶排出量與月經、孕、產關系等。病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應在現病史中另段扼要記述。主訴腹部包塊者：應記錄發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛、月經變化、有無慢性或急性腹痛、有無膀胱、直腸或胸部受壓迫病癥，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。現病史閉經：時間長短，以往月經情況，有無伴發病癥，避孕藥或其他激素應用情況陰道流血：時間，與月經的關系和伴隨病癥腹痛：發病情況，部位、性質、與月經關系，伴隨病癥及以往有無類似發作腹部包塊：部位、大小、生長速度、有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫病癥有無白帶異常既往史月經史初潮年齡、持續日數及周期，經血量、有無血塊及痛經史，末次月經及前次月經時間，末次月經與之前月經的比照婚育史婚姻史：結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。孕產史：初孕年齡、孕產次〔包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數〕、及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有無副作用或并發癥。專科檢查產科病歷常規詢問月經史、尿妊反陽性時間、有無早孕反響，以及早孕反響的程度描述、發熱、致畸因素，胎動時間，早孕期有B超核實孕齡情況，以便核對孕周。產前保健開始時間，是否認期產科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經過。根底血壓、孕期體重增加。現病史詢問要點

現有妊娠情況，孕次、產次，末次月經時間，特異征兆發生的時間如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動、抽搐等。首次產檢時間、內容與地點，孕期有無感冒、發熱、服用特殊藥物，病毒感染。腹痛：發生時間、持續時間、間歇時間、有無規律、疼痛的性質、部位、伴隨病癥，有無誘因等陰道出血：發生時間、誘因、持續時間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨病癥陰道流水：誘因、持續時間、性狀、顏色、有無異味、伴隨病癥血壓升高：誘因、伴隨病癥，診療經過血糖升高：飲食習慣、運動、診療經過

初潮年齡、周期、量、痛經、末次月經。結婚年齡、流產、早產、足月產各幾次、末次分娩時間、分娩方式、有無難產、死胎、死產史、產后出血史、新生兒體重、是否存活、有無畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。月經婚育史

有無心、腎疾病和高血壓病史等既往史圍產保健：高危因素及實驗室與特殊檢查記錄。家族史：重點是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。診斷包括：1.妊娠并發癥；2.第幾胎第幾產，多少周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位；3.妊娠合并其他內外科疾病；4.其他診斷。表格病歷各工程均逐一認真填寫，無內容者劃“/〞號。產時應用產程圖監護產程，描繪應正確、完整、及時。入院記錄姓名：陳XX性別：女年齡：29歲婚否：已婚職業：XXX民族：漢族單位：XXX公司住址：XXX市供史人：陳XX與患者關系：患者本人主訴：停經38周，下肢水腫3個月，頭痛，頭昏3天。現病史：患者平素月經規律12〔5/28-33〕，末次月經：2005年12月19日，預產期：2006年9月26日。停經40天時有輕微惡心、嘔吐等妊娠反響。暈2個月曾患“感冒〞，不發熱，口服中藥治療〔具體要去、藥量不詳〕。停經4個月自覺胎動，活動至今定期在我院行產前檢查，均正常，無多飲、多尿。暈8個月時雙下肢出現浮腫，休息后可緩解，當時測血壓正常，尿蛋白陰性，孕期無陰道流血，近3天來感頭痛、頭暈，有時視物模糊。門診測血壓150/105mm/Hg，尿蛋白〔+〕，以“妊娠高血壓疾病〞收入院。

體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。

發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚及粘膜無黃染和出血點，淺表淋巴結不腫大。頭顱畸形，五官發育正常，瞳孔等大同圓，對光反射良好，扁導體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對稱，呼吸運動自如，雙飛呼吸音清，未聞及