透析病人的貧血

透析病人的貧血北京大學第三醫院腎內科付綱在終末期腎病（ESRD）時，患者血紅蛋白水平與死亡風險之間有顯著的相關性。血紅蛋白水平的增加導致生活質量，鍛煉能力，認知功能，性功能，免疫反應，營養，睡眠模式等方面均有明顯改善。心臟狀況也可以改善：左心室肥厚及擴張減輕，心輸出量減少，心絞痛發作減少。貧血的原因主要是因為EPO的相對缺乏。血漿EPO水平通常在正常范圍內（6-30mu/ml），但是并未能增加到在其他嚴重貧血時所達到水平（＞100mu/ml）。這是因為減少的腎組織不能對貧血時的缺氧刺激物產生應答。貧血通常發生在GFR＜35ml/min時，且隨著GFR下降而加重。其他的原因紅細胞壽命縮短尿毒癥及紅細胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎癥條件下）鐵缺乏鐵負荷過重葉酸或維生素B12缺乏甲狀腺功能低下甲狀旁腺功能亢進性纖維性骨炎活動性失血（血透、胃腸道出血）溶血男性：Hb＜120g/l女性：Hb＜110g/l癥狀及體征最常見是乏力和呼吸困難頭暈，睡眠障礙，畏寒及頭痛等嚴重貧血時心輸出量增加明顯，可出現心悸，體力下降以及左心室肥厚。皮膚粘膜蒼白腎性貧血治療的益處（一）對預后的影響

透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常見的死因是心血管疾病，貧血與高血壓是獨立的危險因素。美國1993年研究：21899例HD患者Hb<8g/dL的患者比Hb10—11g/dL的患者死亡高2倍。JASN8：1921-1929，1997當Hct提高到33-36%時，病死率，住院率與住院天數進一步下降。腎性貧血治療的益處（二）輸血相關的并發癥降低TransfusionreactionsViralinfectionIronoverloadImmunesensitization腎性貧血治療的益處（三）改善生活質量不同的評價方法，如Karnofsky積分、SF-36值與SIP，已經證實rHuEPO治療的ESRD患者生活質量與功能狀況的改善。患者感到不疲乏，他們的運動能力增加，瘙癢、性功能與腿痙攣可改善

腎性瘋貧血雁治療競的益眨處（挑四）左心參室肥爛厚的諒逆轉左心值室可息以通扶過肥井厚而綠對貧淡血進然行代款償，母這種鋪改變可可導仇致心紛臟發艇病率釀與死佩亡的敵危險獅性增腥加。反在開摘始EP銳O治療右的3個月蕉內，司通過撐超聲猶心動游圖檢盒查可蹲證實催左心擋室肥則厚的哭逆轉到。此粒外，年運動裳中缺適血性零心電粱圖改巖變也勤明顯執好轉。腎性辯貧血濟治療應的益善處（博五）認識孝功能rH流uE霞PO治療招后，趣生理投水平納（機勵體誘傲發電連位反搜應時燃間）顧與臨積床水桌平（染認識獵功能縱試驗教）的能認識攻功能醒均改奇善。饑患者附感到族注意悅力集冊中。腎性信貧血病治療升的益料處（標六）止血饑功能我改善ES閣RD患者復當血妥球壓錫積≤30樹%時，部通常頸伴出自血時舌間延圣長，rH無uE獵PO治療轉后，悲貧血獸糾正烈后，辯這種籮狀況斜改善猜，血腫清纖幫維蛋步白原桑與Ⅷ因子鏈濃度抵增加陡，血予小板掌聚集林功能背改善。腎性晚貧血張治療躺的益閥處（跡七）對免業疫功捕能的納影響(1逆)增加宋血透踢患者T淋巴秤細胞鵲對有制絲分蹲裂原鄭的反扣應。(2碰)一定孟程度評上改慕善多碼形核擁白細訂胞的富吞噬種功能鍬。(3測)可以謹直接宮或通韻過TH介導曾來刺寺激B淋巴沾細胞昏使抗孝體產較生增拴加。(4歪)通過洋改善暮腎性犯貧血駱而提濤高NK細胞旬的活幸性,自然勁殺傷扭細胞淡數目軌增加。(5映)可增貿強免子疫調港節，刑但機岡制不踐清。貧血妙的處紡理促紅寶細胞研生成屬的制容劑：rH宅uE頃PO及Da使rb妥ep貨oi鏈et苦in（半板衰期壯比rH俊uE蘇PO大約蘋長三窮倍）Hb<1蒜0g幻玉/d車l?首先隨治療總鐵缺侵乏靜脈暢鐵劑SC太r>2未mg漿/d愉l？Hb<1高1域g/集dl？；Hb<1偽2視g/塊dl？RB思C參數采，鐵判參數廢，網魄織，茫便潛俱血正常鍬？EP厲O治療鐵缺踢乏？血液熊學檢梢查鐵劑抖治療貧血元糾正川，定賢期隨岔訪貧血晉未糾偷正noye池sye地sno紅細洪胞生設成素賤的應派用（塑一）開始r-踩Hu啦EP短O治療皮下辜注射劫方式街：成尸人皮藍下注謝射劑壺量應競為80～12確0u刊/k遷g/籌w（通常60滲00買u姑/w），分2～3次注煮射。靜脈挺注射鉗方式鮮：血液雪透析追病人途靜注逆的劑顆量應逼為12望0～18屈0u的/k務g/慨w（通常90針00奇u聾/w），分3次注宏射紅細剛胞生唱成素蝴的應崗用（骨二）使用rH簽uE權PO治療村需達讓到的物血紅惜蛋白閱及紅掠細胞斃壓積拖目標NK侮F—DO兄QI推薦鏟：透析級患者騙的血引球壓遼積目短標為33飲%～36佩%，血紅湊蛋白目標慣為11～12剃g/習dl。設定EP明O治療目標蛛的研顫究依漲據透析落前Hc塘t33慣%的ES察RD病人LV呼H發生劇率高店，死菌亡危餃險系背數較Hc漁t>33徒%增加2.濫9倍透析雹病人污當貧塵血部籌分糾哈正后慚，LV友H部分瘡緩解（Hg僵b6窄.30屋.8崗1弓1.少4曉1.批5g扯/d施l)設定EP絹O治療目標普的研陵究依室據透析鑄病人Hc肺t/比Hg選b上升追至30臣-3惹6%及10桌-1抗2g懷/d獨l以上旦，生席活質眨量改軌善完全裁糾正亦貧血尺可能水增高謹腦血抵管發琴生率正常Hb/H糠CT試驗12忠33患者膛，均察有缺踢血性敏心臟哪病或悉充血奮性心板衰61低8人治該療HC嚷T座42％61泥5人對鉗照HC破T鐮30％3年段終點勺死陳亡或報第一集次非往致死景性心闖梗正常Hb/H辟CT試驗久結果29個月息提前泄結束治療字組死墾亡18篇3人，19人非割致死給性心莫梗對照該組死較亡15慢0人，14人非茂致死勇性心集梗哪些互患者問需要線高HB傅/H通CT透析香前患釣者已忘存在LV氣H年輕谷人體力紡活動虛量大無缺粥血性枯心臟撐病的狹證據使用EP害O使HB謠/H異CT正常脾的壞礎處血透暑通路睬失敗川率增工加原已君存在仔心臟采病者翠病死溫率增炭加鐵負歐荷增蜂加EP妙O劑量追增加51耽%至3倍醫藥你費用膝增加紅細搏胞生法成素虜的應卵用（或三）使用rH談uE跌PO治療鄙過程議中的其劑量處調整如經喚治療4周，墊血紅柏細胞屋壓積戰（Hc耍t）的上頁升幅受度小找于0.臨02，或奧血紅描蛋白法（Hb）增加責少于10置g/載L，則需法增加EP始O劑量50趴%如果2周內Hc窮t上升驚幅度府超過0.奇04，或Hb上升腿超過15霸g/犬L,EP污O應減兆量25莫%。EP啄O用至尊終點季范圍帝后，睬就需辭開始侍減量旋，減獎量方依法同捐上。4周調吹整一洗次劑鈔量，治在維斑持終慶點范搞圍的腫前提園下，壘直至輸減到鎖能用爐最小嶺劑量匪的EP虛O為止禿，維統持劑債量個圖體化紅細英胞生憲成素夏的應宮用（垂三）如何賭從靜聾脈用EP壞O轉變夫為皮廳下注釋射對于Hg滔b/寨Hc輔t未達駁標的臨血透涌患者壯，從袍靜脈主推注愉轉變懂為皮印下注與射時攀，保校持原寧每周英總量斜不變由，分2-炕3次使辟用對于Hg穿b/茄Hc欺t達標撐的血群透患習者，苦使用姓原每哪周總存量的矛三分船之二紅細但胞生倍成素暈的應鉛用（堅三）如何頌從皮列下用EP效O轉變段為靜擴脈注扛射不能蒙耐受病皮下咽注射EP綠O治療胞者靜脈帳注射EP伏O的用繭量應棒比皮聽下注誘射的印用量依多50盯%，或診給予12稿0-慰18至0u生/K中g/垂W，分3次給涉藥紅細霉胞生縣成素涂的應乳用（斗四）EP蛛O反應靈不足原因餡：最植常見慰的原風因是蝦鐵缺距乏。盤其他硬原因撫有：l感染/炎癥l慢性慮失血l繼發伴性甲機狀旁兇腺功俘能亢侵進致嘴纖維萍性骨焰炎l鋁中晴毒l葉酸殿或維雁生素B12缺乏l多發巴性骨扛髓瘤l營養摔不良l溶血AC溪EI紅細格胞生松成素挽的應甲用（脖五）與rH恐uE謙PO治療茶相關亦的可隆能的紫副作優用EP換O的可詞能副豪作用呢有：功高血鏈壓、偉血栓勻形成貓、偶耍會發萍生癲健癇。槐嚴格牽控制Hc錫t或Hb上升雞速度菜和終甘點水最平，乞可減飽少甚義至避剖免EP唯O的副淡作用。l高血淺壓l癲癇拘有癲荷癇樣淋發作l高凝l對KT伏/V的影顧響高鉀煮血癥EP戒O升高即血壓接的可杏能機鄙制全血衛粘滯膠度總外看周血俘管阻爪力血管臘內皮本細胞喬釋放博內皮衛素NO產物鞠相對訊衰竭血管宏平滑志肌細炎胞的良胞漿Ca2+血小競板游離Ca2+直接縮慧縮血疫管作曉用紅細伏胞生犁成素鉆的應贈用（合六）關于苦抗EP叫O抗體夠和純臺紅細頃胞再雨生障幸礙性膨貧血19速93年Be廈rg煌re盟mH報告稱了首筑例應增用rH壇uE炕PO治療翁過程征中出祝現EP腔O抗體穴。19荒98年以病來陸需續有原應用rH突uE旱PO出現純紅診細胞祖再生懇障礙盼性貧肺血的帳報道草，國陷內也環發現忙類似跟的病友例。雄表現孝為嚴偽重的進行責性貧恰血，枝伴網腫織紅版細胞腳顯著碗減少算或缺夸如，測外周密血白捐細胞璃和血竟小板潑數正魄常。判骨髓只幼紅細只胞系代列顯脈著減煉少，她甚至缺如嫁，而曲粒細摟胞和填巨核季細胞碗系正均常。EP級O抗體竟可抑岡制正拒常骨忠髓紅鼠細胞擊集落給的形`成。張因此鏡在應寸用rH米uE制PO治療質過程圓中突德然出球現進或行性停貧血捕，應歸警惕叨抗EP透O抗體憶導致幫的純紅手細胞拋再生淚障礙況性貧俱血，善可行呆骨穿幕及用EL換IS秩A方法岸測定源血清商抗體精明確書診斷叼。體內呀抗體賓產生皆機制（促丸紅素失）在本蛙文所南描述眠的病勤例中躁，抗穩促紅糾素抗來體的免產生荒最可鴨行的雖解釋滅是由ep星oe河ti基n治療粗引起高的。——NEn穩glJ純Me鳴d訓20且02桂;等34哥6:乘46濁9-即47擋5BYBBYYYYYYYYYYYYYEP刻O抗EP亦O抗體YYYYYYYYYYYYY骨髓智紅系割干細示胞促紅站素抗錄體產稍生及理紅系隙損傷塑可能膀機制產生赤的促鋪紅素梯中和組抗體百可以甚使紅素系干偉細胞竹受損譽，抑險制紅繡細胞礎發生每。促紅背素抗景體的辱產生葡的原湊因促紅狂素產貍品的曲配方產品尺生產電質量扯的控熔制產品赤要求鉛的儲恩存條親件是勢否被膀遵守注射屢途徑其它依影響革免疫您性的文因素用藥交途徑s.慮c.耍>喚i忘.m膛.雙>列i.而v.滅>掃l翼oc牧al藥品蟻是否院有免厲疫原魚性如果掏藥品大有免聯疫原挎性，計用藥萌途徑籮有些部可以僚增加得它的飛免疫止原性病人弱的遺悲傳背屋景MH蹄C?血友仇病其它儉未知哨因素鐵劑吼治療機體籠鐵狀簽況的項評價絕對溉鐵缺啦乏與斥相對配鐵缺效乏補鐵鋼治療鐵儲大備的挖評估功能活性鐵架缺乏嚷和絕振對鐵動缺乏棕是貧珍血的屯重要岡原因對ES稱RD的病壤人來劫說，復具有潮“正局常”短水平怒的鐵偏儲備近是不貓夠的切，患系者需概要高輝的鐵休儲備過以最窄大限亡度的昂利用禁外源側性EP羨O，從紀而維盾持令演人滿凳意的HC延T水平嶄。鐵缺痰乏的假依據低的相血清農鐵以雄及正益常或遼者升遼高的齊鐵結泡合力低的嶼轉鐵虹蛋白狀飽和孔度（16%-2永0%）：戀標志溪著能肯夠結悼合并指進入Hb的可筍利用掉鐵的合量。敬飽和仙度%=血清緊鐵/T鑒IB蜻C*1痕00，應瓶維持掩在＞20索%。血清名鐵蛋延白＜10響0n適g/帖ml牙:急性廟期蛋蓋白，留對于輛應用EP爬O的患跌者來東說，盾血清熱鐵蛋魄白＜15悶0n肺g/繼ml時不漏充分影的，15者0-還40尺0n煮g/沫ml可能蝦不夠莊（除乏非Hb處于晉很好輸的維先持階拴段）兇；40仗0-賣10恥00湯ng窗/m尊l說明陷鐵儲纖備充儉分；雪＞10猶00憲ng架/m宮l提示甚鐵超統負荷遇。EP手O治療漏的患贈者中閑，超拔過50紙%的患遙者存澆在鐵叼缺乏湖。兩個含概念絕對掏鐵缺朋乏：SF<1肺00賞ng衰/m您l，TS騰AT<2偽0%功能添性鐵筋缺乏還：SF≥10墓0n賭g/大ml，TS浙AT≥20甘%，但相汗對于Hb征/H眾ct的目肉標值勒，存待在相光對鐵匙缺乏rH顛uE笑PO治療南過程雁中，識鐵利渡用增懼加，SF≥10炎0n悅g/尾ml，但TS動AT相對絲式低補鐵療的途自徑口服姐補鐵劑量成人織：>2勁00mg元素充鐵，貓分2-沉3次服礦用兒童怕：2-蝴3m駛g/歐kg響/d制劑硫酸嶄亞鐵姑（含20陣%元素橋鐵）葡萄幻玉糖酸逗亞鐵濤（含12欲%元素唇鐵）琥柏巨酸亞虹鐵（和含33浙%元素轎鐵）口服恭補鐵蹈注意薄事項在空兔腹或遵無其嫁他藥小物時帆吸收絨最好胃酸克缺乏虜或應廢用H2阻斷液劑減富少鐵稈的吸鏟收對于脅口服華鐵劑借不能狠達到雷足夠急的鐵拾儲存威指標幅，或臂不能薯耐受昌其引且起的古胃腸熔道副射作用帆，或屋存在籃嚴重蔥鐵缺抬乏的拖患者虎，應難胃腸迅道外隸途徑世補鐵K/襖DO只QI血液聯透析耐病人融試用轟口服椅補鐵栽治療督是可杠以的痛，但身是很賀難保帶持SF>1究00轟ng毅/m薪l，TS綠AT>20組%和Hb在11接-1廁2g燥/d浪l，Hc腥t3盛3-修36娘%。多數站血透尼患者思需給野予靜刺脈補農鐵常規臥使用凳小劑屬量靜信脈補立鐵比父口服薄補鐵延能更螺好預啄防鐵撫缺乏納和促供進紅齒細胞物生成療，特污別是呢對于忍血液殼透析充的患是者靜脈雁注射付鐵劑右旋喘糖苷喝鐵葡萄候糖酸扯鐵蔗糖還鐵靜脈晝鐵劑勻的預旅計補辱充量總劑梨量為體重X(羞Hb目標傻值-Hb實際采值)X瘋0.津24裳+鐵儲妥存量Hb目標文值為15封0g蚊/L，儲存輪鐵量業為50友0m葡g，體重遞小于35梨kg者，沒儲存拔鐵量攝按15滑mg小/k政g計算原。0.耕24止=0吳.0餓03頑4X賞0.似07飲X1般00笑0(返Hb中鐵頌含量擇為0.慢34框%)泥,血容便量約窯占體葵重的7%靜脈右旋可糖苷民鐵試驗騙劑量伏：25名mg的右陳旋糖跑苷鐵+5辛0m醫l生理扔鹽水蒙，透合析結要束時獨靜點旗（>5分鐘柳）治療盡劑量減：10牛0m壩g或15爐0m楚g的右典旋糖逝苷鐵+1蝕00悲ml生理吩鹽水往靜點愛，20英0m經g或25叔0m市g的右坡旋糖械苷鐵+2套00攔ml生理慕鹽水揮靜點府，透稍析結哄束時析（>3腰0分鐘肚）劑量蜘調整右旋做糖苷帥鐵，掌每次贏血液蘆透析饞時靜付脈滴暴注10逢0臨mg，共10次一療紅程結嘆束停鉛藥兩校周后朱復查HC有T，Hg鋼b，TS毒AT及血休清鐵就蛋白神。如TS叮AT仍<0省.2劉0和或呀血清還鐵蛋教白仍<10綢0n藝g/珠ml，再給般一個有療程設的靜熱脈鐵藝劑一旦TS賓AT≥0.道20，血清痛鐵蛋旗白≥10撥0n摔g/劫ml，再靜切脈補員鐵50～10露0猾mg，每周1次共10周。劑量異調整如果仗病人繞的TS廁AT典<0駝.5苦0，血清肅鐵蛋篇白<8蜻00ng溝/m滋l，則大漁多數顏病人羅可以眨達標反。達柔到此傭目標譽后，悅停用午靜脈北補鐵模可長遣達3個月符之久篩，然敞后再堆測TS搭AT及血勻清鐵地蛋白旬，如襖果分憶別≤0.森50和≤80服0ng圓/m殊l，可以扶用1/驚2～1/鴉3的劑梯量繼委續靜見脈補偏鐵。類如果HC路T，TS蠟AT和血就清鐵秩蛋白笨都已伸達標游，也撲可以略每周逮靜脈狗補鐵25～10珠0快mg的維笑持劑灘量。帥補充霉足夠鄙鐵劑協后，rH蒙uE捐PO的劑減量還既可以梳減少挖。非透網析的字腎性偵貧血真患者身及腹咽膜透求析患歲者使劃用口勾腹鐵皇劑不恢能保緒持足郊夠的名鐵儲忌存，環可以劑在使霸用25異mg試驗窩劑量渣后行烘單劑政量靜捷脈給付藥（50縣0-筒10筐00膨mg），詳并在呀需要燙時重揮復使咽用蔗糖惹鐵（Fe么rr邀le旬ci掉t）使用10貴0-攜20失0m散g耐受術性良印好20塑0m面g稀釋闊于10擦0m介l惠0.斑9%生理償鹽水旺中,透析返后2小時,3濃0分鐘丹內滴恭完每次然使用桌先用守劑量嚴的10努%(您20他mg鐵,1紐奉1m尼l稀釋棒液)在15分鐘背內滴玩完,無過桂敏反致應,余下悼劑量30分鐘逗內滴捉完葡萄影糖醛旗酸鐵款（Ve妹no胞fe薪r）5m預l中含基有62哨.5量mg元素妙鐵62噸.5層mg稀釋仔于50宇ml鹽水梳中,5輸-1踩0分鐘車內滴竭入12團5m超g稀釋霞于10傻0m頑l鹽水箏中,5為-1陸0分鐘徒內滴龜入鐵狀讓況的炒檢測開始EP奪O治療適和為姑達到Hb收/H波ct目標朱而增孫加EP超O劑量券時未接刃受靜咐脈鐵攏劑治隨療的扛患者脆應每基月檢頂測血隊清鐵漆蛋白章及轉震鐵蛋窗白飽卡和度接受及靜脈儀鐵劑營治療壺的患鐵者至釘少每劈燕三個請月檢娘測一笑次，宜直到稍達到Hb纖/H咸ct目標達到Hb攜/H誕ct目標浮的患碌者，眨至少乒每三騙個月志檢測戀一次慢性曠腎臟睛病未接受EP沉O治療親的患襪者，紡應每3-勾6個月放檢測梁一次靜脈凈鐵劑造治療蛙時鐵牲參數握檢測進標本足的采庫集時泰間如果閃一次圈靜脈確鐵劑套的劑忌量10湖0m省g，血清景鐵參秒數的超測定掏應該濟在停蟲用鐵素劑2周后如果低一次剖靜脈恰鐵劑很的劑估量20默0-泥50挪0m組g，血清撤鐵參噸數的宣測定粉應該鳳在停課用鐵枝劑至尼少7天后如果取每周擊劑量10糧0-蝴12昌5m語g，不需烤要停肅用鐵聚劑副作哄用過敏遭樣反跌應（草氣短刑，喘欲鳴和領低血覽壓）浴發生降率約誘為0.忍65份%，多擇在用每葡萄客糖酸較鐵靜手脈滴愧注數下分鐘高內發肆生。栗用腎決上腺陰素，碑苯海古拉明仗和（蠟或）左腎上服腺皮覺質激夫素可粉即刻棕生效佩。遲蔑發反捏應有建關節蠶痛和地肌肉午痛，胃呈劑胃量依意賴性咬，劑恰量≤10唱0m訓g時很碑少發賣生。高鐵丙蛋白槳和低遼轉鐵傻蛋白京飽和算度患者盞的血箭清鐵申蛋白置水平姿很高還（通每常＜10督00汗ng吵/m臣l）,但是攏轉鐵眉蛋白推飽和駝度低前，如捆進一批步補搭鐵會壩引起惱鐵負裕荷過嫌重。灰這些拍患者湖可靜粱脈用破維生瘋素C（30昆0m榴g,每周株三次識）來籮增加Hb及減攝少EP嶄O的需舊要量航。然