烏魯木齊石化煉油廠3

關于烏魯木齊石化煉油廠“3?5”高處墜落事故的通報各煉化企業：2016年3月5日，烏魯木齊石化公司煉油廠加氫車間運行三班主操馬某在200萬噸/年柴油加氫裝置四層平臺巡檢過程中，因踏步平臺失穩，身體因慣性沖出護欄，跌至下方地面，經搶救無效死亡。現將事故通報如下：一、基本情況（一）煉油廠及加氫車間煉油廠是烏魯木齊石化公司下屬二級單位。現有員工2703人，原油加工能力1000萬噸/年。煉油廠加氫車間現有員工133人，擁有60萬噸/年航煤加氫精制、80萬噸/年柴油加氫精制、200萬噸/年柴油加氫等裝置，負責二次加工汽、柴油的加氫任務。（二）200萬噸/年柴油加氫裝置200萬噸/年柴油加氫裝置由中國石化工程設計建設公司設計，設計能力200萬噸／年，由中石油第十一建設公司于2011年10月建設完成并試車投產。該裝置生產操作單元分為壓縮機、反應和分餾和公用工程四大部分，2013年新建循環氫脫硫系統。裝置運行采取五班三倒制，三班共14人，其中班長1人，主操3人，外操10人。當日大夜班從3點到10點，在崗13人，1人工休。（三）事故相關設施200萬噸/年柴油加氫裝置硫化氫汽提塔頂空冷器共兩臺，設備編號分別為A-201/A和A-201/B，為四川省簡陽空冷器制造有限公司制造，2011年11月投入生產。按加氫車間《安全巡回檢查管理制度》，每2小時對空冷器A-201進行現場巡檢，重點檢查空冷器冷后溫度、管束堵頭溫度，通過開關百葉窗穩定空冷器溫度。空冷器百葉窗調節拉桿距四層平臺底部1.95米，需要使用踏步平臺調節拉桿并觀察百葉窗開度。踏步平臺為鋼制兩層踏步，長0.65米、寬0.5米、高0.5米，扶手高0.3米。2011年8月，加氫車間根據三查四定問題銷項的要求，提出配置申請，經工程管理部、煉油廠審批同意后，設計單位中石化工程建設公司于2011年9月21日下發設計變更通知單，明確“踏步平臺的具體做法參照大芳烴裝置，設計不再出圖。”施工單位中國化學工程第十一建設公司完成制作，并于2011年11月配置現場使用。二、事故簡要經過2016年3月5日2時45分，煉油廠加氫車間200萬噸/年柴油加氫裝置運行三班接班后，三班班長高某在交接班會上明確要求班員在當班期間巡檢要注意防滑、防摔、防掛冰。3時40分左右，馬某告知第二主操王某準備去現場巡檢。3時55分，馬某從建南主控室到達200萬噸/年柴油加氫裝置外操室，按照《加氫車間巡回檢查管理制度》，穿好巡檢馬甲，領取便攜式硫化氫報警儀、對講機和巡檢儀后進入裝置，開始進行大夜班4時至6時的巡檢工作。4時01分，馬某到達第一個巡檢點泵房2。4時36分巡檢至第十個巡檢點A-202時，通過對講機詢問主控室王某有無需要現場調節的操作，王某在監控盤上發現脫硫化氫塔塔頂水冷器E-201冷后溫度偏低，便讓馬某對其復線閥開兩扣進行調節，馬某經過調節后告知王某已調節完畢，王某反饋溫度回升。E201副線現場圖4時50分左右，主操王某要求馬某前往四層平臺，確認A-201百葉窗狀態，馬某檢查后答復百葉窗有一扇開了一條縫，另一扇全關，王某回復無需調節可以繼續巡檢。5時40分左右，主操王某發現新氫分液罐D-107液面波動，用對講機多次呼叫馬某對D-107液面進行確認，但沒有得到馬某應答。班長高某在外操室聽到呼叫情況，也未見馬某巡檢回外操室，立即組織外操胡某、伊某某、付某等8人員在裝置區域內進行尋找。5時55分左右，班組人員胡某在空冷下方地面E-203處發現馬某趴在水泥地面，呈俯臥狀不動，立即告知班長高某。5時58分，班長高某用手機撥打烏魯木齊石化公司職工醫院急救電話，并通知當日車間值班干部、車間領導及煉油廠氣防站和總值班室。加氫車間、煉油廠和烏魯木齊石化公司分別啟動應急預案。6時10分，120急救車到達現場開展急救，并將馬某送至石化職工醫院全力搶救。9時35分，馬某經搶救無效死亡。三、事故原因初步分析依據事故現場勘查、資料文件調閱核實、相關人員詢問取證的情況，事故原因初步分析如下：（一）直接原因巡檢人員登上踏步平臺作業時，踏步平臺失穩傾倒，巡檢人身體沖出護欄，從裝置四層臺跌落至地面。（二）間接原因1.現場使用的踏步平臺存在設計缺陷。踏步平臺的同一側上下分別設有0.3米高的扶手和搬動滾輪，削弱了踏步平臺的穩定性，人員用力扶扶手時，踏步平臺易向扶手一側傾倒。2.沒有對使用踏步平臺可能帶來的風險進行評估。選用踏步平臺用于生產輔助作業過程中，沒有對其易傾倒的風險進行識別和評估。3.踏步平臺使用擺放位置不合理。踏步平臺沿巡檢通道方向擺放，扶手沒有朝向設備一側，且橫向距護欄0.36米，存在人員傾倒后跌出防護欄的風險。4.安全帽佩戴不規范。踏步平臺傾倒時，由于沒有正確佩戴，致使安全帽脫落。（三）管理原因1.風險管理不到位。煉油廠在200萬噸/年柴油加氫裝置中交后，對配置的踏步平臺沒有識別出在不同部位存在不一樣的風險，未在制度中明確正確的使用規定。2.現場管理不嚴格。未能及時發現和糾正現場踏步平臺設計缺陷和定置擺放不規范問題，對現場存在的低標準、老毛病問題督促整改不到位，給事故的發生埋下了隱患。3.工藝操作卡內容不完整。加氫車間日常操作經常使用踏步平臺，但沒有將踏步平臺使用和擺放受控要求納入工藝操作卡中。4.人員培訓不深入。屬地單位對員工的日常培訓只注重標準制度等宣貫，沒有進一步跟蹤實際培訓效果，存在部分作業人員安全意識不強，個人防護不到位的現象。5.安全履職能力不強。部分基層管理干部在行為安全方面沒有切實履行自身職責，有感領導意識不強，未起到率先垂范作用，未帶領員工養成良好的行為安全習慣。四、事故教訓及防范措施這起事故暴露出企業基層單位風險管控不足，輔助設施存在缺陷，現場管理不嚴，人員培訓不到位等問題，為深刻吸取事故教訓，舉一反三，提高員工的整體安全意識。現將有關要求通知如下：1.要深刻吸取事故教訓。各企業要充分認識到安全生產的嚴峻性，組織全體員工認真傳達和討論分析事故教訓，深刻吸取事故教訓，嚴格落實屬地和直線管理責任，查找制約安全生產的薄弱環節，強化專業管理人員日常各項管理措施并落實到位。2.要全面排查現場風險。舉一反三，對全公司裝置現場的踏步平臺、護欄、升降平臺、通道、孔洞蓋板等安全防護設施開展專項排查。暫停使用存在滾輪的踏步平臺，在充分論證和徹底整改前使用平臺應固定牢靠并有人監護。3.要全面識別作業風險。結合年度危害因素識別工作，對所有崗位及工況，特別是異常氣候、作業場所風險變化等條件下新的風險進行全面辨識，納入危害因素辨識評價表進行控制，對相應的裝置運行技術方案進行補充完善。4.要全面加強設備設施管理。加大踏步平臺的日常檢查和維護保養力度，確保本質安全；將踏步平臺固定牢靠，規范使用等納入工藝操作卡中進行受控管理。5.強化基