蔡小蓀診治子宮內膜異位癥不孕的方法總結,中醫婦科論文

蔡小蓀診治子宮內膜異位癥不孕的方法總結,中醫婦科論文蔡小蓀(1923-),男,上海市第一人民醫院主任醫師,全國第四批老中醫藥專家學術經歷體驗繼承工作指導教師。學術上強調婦人以氣血為本,肝腎為綱;推崇辨病辨證相結合;倡導審時度勢論治方式方法;注重補肝腎、健脾胃、調沖任、理氣活血化痰諸法。擅于治療不孕癥、崩漏、子宮內膜異位癥、前兆流產、癥瘕、盆腔炎及婦科腫瘤等。子宮內膜異位癥(EMs)是子宮內膜腺體和組織出如今子宮腔以外的一種疾病。不孕婦女中EMs的發生率為25%~40%,而EMs患者中,不孕的發生率約為30%~50%,當前當代醫學對EMs不孕尚無令人滿意的治療方式方法。現將蔡小蓀治療EMs不孕的經歷體驗介紹如下。1、病因病機蔡教師以為,構成此病的原因有三:一是經期產后房事不節,敗精濁血混為一體;二是人工流產、剖腹產術后,損傷沖任及胞宮;三是邪毒侵襲稽留不去所致寒熱濕瘀阻。不管何種病因,最終構成EMs的病理本質血瘀。氣為血之帥,血瘀日久,必然影響氣機,導致氣滯。氣滯又反過來加重血瘀,氣不通,血不行,如此往復循環,氣與血相膠結,又與寒、熱、濕等多種病理機制互相影響,互相轉化,令此病纏綿難愈。因而,蔡教師以為,宿瘀內結是本病的基本病機。瘀血宿積體內,使得腎天癸沖任胞宮生殖軸功能失調,腎陰腎陽虧虛,卵子無腎陰之滋潤、腎陽之溫煦無以生發,優勢卵泡不能構成,卵泡發生閉鎖、黃素化,因此不能受孕;瘀血停留,絡道受阻,兩精不能相搏,亦不能攝精成孕;瘀血阻滯,腎天癸沖任胞宮生殖軸功能發生失常,擾亂經水正常的盈瀉,使得經水暴下不止或淋漓不盡,錯失受孕的候,也導致了不孕的發生。2、治則治法蔡教師謹守病機,以為瘀血是導致EMs患者不孕的重要病理本質。瘀血打破了人體正常的氣血運行規律,使得臟腑組織構造或功能發生改變,擾亂腎天癸沖任胞宮生殖軸,影響胞宮正常的生理功能,因此引起不孕,如(張氏醫通〕曰:因瘀積胞門,子宮不凈,而不孕。因而,蔡教師以活血化瘀為治療大法,使瘀血化,癥瘕消,氣血通暢,陰陽調和,胞宮的生理功能恢復正常,進而促進受孕。當代醫學證實,EMs患者種植窗胞飲小泡(PP)減少、整合素表示出異常、雌激素孕激素水平失衡,子宮內膜發育不良,子宮內膜的容受性下降,胚胎著床發生障礙,進而誘發不孕。而活血化瘀法能夠改善血流動力學和微循環,擴張血管,使流動緩慢的血流加速,進而改善子宮的血流供給,使子宮血供豐富,養分充足,有利于子宮內膜的充分發育,提高子宮內膜容受性,為胚胎的種植做好準備。除此之外,蔡教師以為,瘀血停留日久則引起臟腑的虛損,而腎為先天之本,臟腑陰陽之根,臟腑的虛損首先表現為腎的虧虛。腎陽虧虛,命門火衰,卵子的生成缺乏溫煦,生成延遲緩慢,優勢卵泡不能構成;腎陰虧虛,精虧血少,血缺乏以養胎,因此不孕。另一方面,若患者先天稟賦缺乏,素體腎虛或房事不節,勞逸太過,皆可損傷腎氣,導致腎虛,腎虛日久,又可引起血瘀,二者互為因果,互相影響。因而,蔡教師將補腎大法融于EMs不孕的治療中,順應婦女生理周期進行調治,在活血化瘀至一定階段,適時加用補腎調周法進行治療,使體內腎精、腎氣充足,有利于提高受孕率。3、經歷體驗特色3.1通因通用,以通促孕通因通用是指用通利泄下之法治療通瀉的病證。EMs患者常見月經暴下不止或淋漓不盡,或經前出血,或中期出血等類似通之病證,此乃瘀血癥瘕擾亂經水,使經水不能按時盈虧,非時而下之故也。此類患者往往因出血不止而錯失受孕機會,即氤氳之時。蔡教師以為,對于這種情況,不能通過止血藥來到達止血的目的,否則瘀血不去、新血難安。活血化瘀可使瘀血去,新血安,血歸常動,沖任調和,方可經調而種子。蔡教師自擬內異系列方,內異Ⅰ方(當歸、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、制香附、生蒲黃等),成效活血化瘀,調經止痛;內異Ⅱ方(當歸、生地黃、丹參、白芍、生蒲黃、花蕊石等),成效活血調經,化瘀止崩,二方用于經期,意在將瘀血隨經而下;內異Ⅲ方(茯苓、桂枝、赤芍、牡丹皮、桃仁、皂角刺、石見穿等)成效活血消癥,用于經凈后。以此三方為基礎進行治療,使瘀血散而新血通,則中期出血、經前出血等癥可愈,亦不會錯失受孕機會。3.2辨期辨病,中西合璧蔡教師根據腎天癸沖任生殖軸的理論,結合大自然陰陽消長的規律,創立了月經周期調治法,將婦女生理分為月經期、經后期、經間期和經前期四期,并根據四期不同特點辨證論治,臨床獲得較好療效。行經期間,根據異常感覺和狀態表現,痛經明顯者用內異Ⅰ方調經止痛,月經太多者用內異Ⅱ方調經止崩。而在非經期,則以活血化瘀為主要目的,以內異Ⅲ方為主進行加減,意在消腫散結,逐瘀破血。除此之外,蔡教師在診療時根據患者的異常感覺和狀態體征以及B超、血內分泌等檢查結果,治療略有側重。如伴有輸卵管欠通暢而無其他體征的患者,蔡教師治療以消除粘連、通暢絡道為主,通常在經后期加用孕Ⅰ方(茯苓、生地黃、熟地黃、牛膝、路路通、淫羊藿、黃精等)育腎通絡;根據基礎體溫情況,黃體期則改用孕Ⅱ方(茯苓、生地黃、熟地黃、巴戟天、山萸肉等)維持黃體功能,有利于受孕;當患者無任何異常感覺和狀態體征,但伴有血內分泌失調,如高催乳素(PRL)、低黃體生成素(LH)造成亂泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)時,蔡教師治療時除活血化瘀外,著重使用補腎調周法糾正失調的內分泌功能,促使卵泡排出,或單用孕Ⅰ、孕Ⅱ方進行周期治療,或合用內異Ⅲ方治療,提高受孕率;而對于一些手術后的患者,蔡教師以為,此時氣血未復,應該以調養氣血為主,待氣血恢復,再圖孕育之事,還應積極防止EMs復發。3.3用藥靈敏,輕重自若蔡教師用藥特別靈敏,輕重亦能很好把握,小劑量常用至3~5g,大劑量則多至30g,皆根據患者的病情輕重緩急,悉心辨證,推敲再三而確定。例如蔡教師常用的蒲黃,用法不同,劑量也相差很大,對于經行腹痛,伴經色紫暗、有血塊者,常用10~12g祛瘀止痛,對于月經量多如沖,塊下較大且多者,常用30g化瘀止崩。又如皂角刺,經凈后配伍路路通為通管之用時,常用量為10~12g,但對于有些患者囊腫較大或觸痛結節明顯,則用皂角刺30g,因其辛溫銳利、直達病所,大劑量使用時軟堅散結效果顯著。而對于有些藥物如桂枝等,蔡教師多用3g,劑量很輕,因其辛溫助熱,易傷陰動血,只需小劑量到達助陽化氣、溫經通脈的作用即可。育腎通絡的孕Ⅰ方中,丁香、降香也只用3g,主要取其芳香之性而擅于走竄的特點,目的在于協助通絡藥物,到達輕可祛實的效果。3.4注重情志,顧護脾胃EMs患者因經行腹痛不堪忍耐,或常年不孕,易出現肝氣郁結,情志抑郁不暢。除精神疏導外,蔡教師在用藥經過中也參加一些疏肝解郁之品如制香附、柴胡、郁金等,助其條暢氣機,疏導情志。蔡教師尤其重視首診藥物的作用,力求一劑改善異常感覺和狀態,使患者對治療產生自信心。除此之外,EMs患者多用活血化瘀類藥物治療,此類藥物屬攻邪藥,久用容易損傷脾胃,導致脾胃功能失調,氣機升降失司,進而影響藥物的吸收。因而,蔡教師遵(黃帝內經〕大積大聚,衰其大半而止之法,在治療時不妄加攻伐,尤其對于積聚日久、癥瘕難消的患者,經常加上參、黃芪、白術、茯苓等,助其健脾益氣,以后天而養先天。4、驗案舉例患者,女,32歲,2018年6月7日初診。未避孕2年未孕。患者2005年育有一女,2008、2018年各自然流產一次,后未避孕2年未再孕。2018年12月B超:子宮59mm60mm51mm,內膜厚7mm,左卵巢大小37mm37mm28mm,內見一無回聲區,大小約32mm35mm,內見密集點狀中回聲,右卵巢大小25mm24mm16mm。提示:左側卵巢內混濁液性占位(左側巧克力囊腫可能),當前子宮、右側卵巢未見明顯異常。2018年3月性激素六項:卵泡刺激素(FSH)10.6IU/L,LH3.1IU/L,PRL292mIU/L,雌二醇(E2)97.73pmol/L,孕酮(P)1.1nmol/L,睪酮(T)0.34nmol/L,CA12548U/ml(正常值35U/ml)。婦科檢查:陰道后穹窿有觸痛結節。平素月經周期30天,經期3天,量少,色昏暗,有血塊,痛經(+),末次月經5月8日。刻診:腰酸乏力,頭暈失眠,大便易溏。舌淡紅、苔薄白,脈沉細。西醫診斷:①繼發性不孕;②子宮內膜異位癥。中醫診斷:①不孕癥;②癥瘕(腎虛血瘀)。治則:活血化瘀,調經止痛。方藥:當歸9g,丹參12g,川牛膝9g,醋香附9g,川芎6g,赤芍9g,醋沒藥6g,醋乳香6g,延胡索12g,生蒲黃18g,五靈脂9g,血竭3g,續斷12g,狗脊12g,7劑。2018年6月14日二診:末次月經6月8日,經行準期,痛經緩解,腰微酸。舌紅、苔薄白,脈細。擬活血化瘀消癥,參育腎通絡,經凈后服,囑測BBT。處方:茯苓12g,桂枝3g,赤芍12g,牡丹皮9g,桃仁9g,皂角刺27g,土鱉蟲9g,石見穿30g,莪術9g,生地黃12g,熟地黃12g,牛膝9g,路路通9g,麥冬9g,淫羊藿12g,酒黃精12g,續斷12g,7劑。2018年6月21日三診:時值中期,BBT未升,腰微酸。舌淡紅、苔薄白,脈細。擬活血化瘀,參育腎培元。處方:茯苓12g,桂枝3g,赤芍12g,牡丹皮9g,桃仁9g,皂角刺27g,土鱉蟲9g,石見穿30g,莪術9g,生地黃9g,熟地黃9g,巴戟天12g,麥冬12g,仙茅9g,淫羊藿12g,鹿角霜12g,女貞子9g,山萸肉9g,紫石英15g,14劑。如此順應月經周期調理,3個月后月經量增,色鮮,腰酸頭暈未作,復查B超:左側卵巢內無回聲區28mm26mm,囊腫縮小,半年后自測尿促絨毛膜性腺激素(HCG)陽性,成功受孕。考慮曾有兩次自然流產史,立囑入院保胎,隨訪至孕5個月產前檢查無異常。按:EMs常因各種原因導致卵巢儲備功能下降,卵泡發育不良,優勢卵泡不能構成而不孕。本案患者已產一女,后又兩次自然流產,月經量少色淡,腰酸頭暈,考慮腎虛。初診時,經水將至,患者伴有痛經,故用內異Ⅰ方調經止痛,方中當歸、川芎、丹參活血調經,延胡索、沒藥活血散瘀,理氣止痛,生蒲黃、五靈脂活血祛瘀,通利血脈,腰酸不適,故加續斷、狗脊補肝腎,強筋骨。二診時即訴痛經緩解,對治療產生自信