高危性胸痛的篩查和心電圖應用

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心電圖應用22021/4/26高危性胸痛的概念

胸痛有廣義和狹義之分。狹義之胸痛，俗稱高危性胸痛。指心肌缺血造成的心源性心絞痛，臨床及病理表現為急性心肌梗死或不穩定型心絞痛；又稱急性冠狀動脈綜合征（ACS

）。它的危險性、致死率比較高。32021/4/26胸痛的分類及鑒別要點㈠

1.胸壁病變胸痛

⑴胸痛固定于病變所在部位，局部多有紅腫、變形和壓痛。

⑵常因呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰、轉頸等動作，疼痛加重。

⑶多呈尖銳性疼痛。2.脊柱病變胸痛

⑴多為后背痛，呈刺痛、電擊樣痛，胸部表現為彌漫性放射痛。⑵疼痛呈陣發性，可放射至病變遠端。

42021/4/26胸痛的分類及鑒別要點㈡

⑶疼痛在轉身、持重或咳嗽、打噴嚏時發生或加重。⑷可有局部壓痛和叩擊痛。⑸脊柱有結構形態和X線、MRI影像學病理性改變。

3.呼吸系統病變胸痛⑴胸痛多伴有發熱、咳嗽、咳痰或咳血。⑵胸痛局限于病變一側。⑶咳嗽、深呼吸時加重。⑷有相應的胸部有關臨床體征和X線表現。

52021/4/26胸痛的分類及鑒別要點㈢

4.縱膈病變（食管疾病）所致胸痛

⑴疼痛位于胸骨后胸痛呈持續性、進行性隱痛，可放射至

頸部、咽喉部。

⑵

吞咽時疼痛加重或誘發，伴隨吞咽困難、泛酸和燒心。

⑶心前區疼痛，開始劇烈，且持續數小時。⑷引起疼痛的活動量多變。⑸多在運動停止10分鐘以上才開始疼痛。⑹X線有縱膈增寬等病變或食管病變。

62021/4/26胸痛的分類及鑒別要點㈣

5.心血管系非缺血性胸痛包括主動脈夾層、肺栓塞、瓣膜病、心肌病、心律失常等。⑴疼痛多位于左乳內或左前胸。⑵疼痛多表現為尖銳痛、刀割樣痛，呼吸時加重。⑶有相應的伴隨癥狀和特異性體征。⑷胸部X線、CT、心電圖、超聲心動圖可確定診斷。6.腹腔疾病胸痛

72021/4/26胸痛的分類及鑒別要點㈤

⑴胸痛位于病側下胸部或肋緣下。⑵疼痛可放射至左、右肩部、頸部和左胸部。⑶可伴有發熱、黃疸和上腹痛。⑷B型超聲探查和胸腹X線檢查可發現病變和幫助診斷。7.心臟神經官能癥⑴疼痛部位多不固定，多為刺痛、跳痛、刀割樣疼痛。⑵自感頭痛、頭暈、乏力、呼吸困難、失眠、健忘、不

82021/4/26胸痛的分類及鑒別要點㈥思飲食等不適。⑶體查多無陽性體征或有心率增快、心律不齊、偶發早搏等。⑷反射亢進，劃痕試驗多呈陽性。⑸心電圖、超聲心動圖、心血管影像學檢查無心肌缺血征象。8.缺血性胸痛見下頁：92021/4/26缺血性胸痛的特點

1.胸痛呈緊縮性、壓榨樣、甚至窒息樣感，或有出汗、腹痛、嘔吐等其它不適感。

2.持續時間短，一般3～5min，也可達10～15min或更長時間。

3.疼痛多位于胸骨后、心前區或劍突下，可向左肩臂、咽喉、頸、下頜放射，也可橫貫全胸和向雙肩背放射。

4.常因運動、興奮、寒冷、飲酒、飽餐、情緒激動等誘發，休息可減輕。5.也可發生于休息和睡眠中。

102021/4/26急性心肌梗死與心電圖

急性心肌梗死（AMI）是由持續較長時間的心肌缺血導致的

心肌細胞壞死，臨床上有心肌損傷的證據（心肌肌鈣蛋白升高，

至少一次超過99%參考上限值），以胸痛、休克、急性心衰等表

現的急性臨床綜合征。

心電圖是確定高危性胸痛、AMI的主要的診斷技術，也是判

斷、監督ACS臨床進展、病情預后和指導搶救、治療的重要手段。時間就是心肌、時間就是生命。心電圖是一線ACS診斷工具，及時、很快的使心電圖進入高危性胸痛診療行為中，對挽救生命非常重要。

112021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1616:40:1616:402/3/20234:40:16PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1616:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:1616:40:1616:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1616:40:16February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:16下午16:40:162月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1616:40:1603February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:16下午4:40下午16:40:162月-23ACS的定義和分類

急性冠脈綜合征（

ACS）指動脈粥樣硬化易損斑塊和

高危斑塊破裂，引起血管內血栓形成、心肌缺血一組系列臨

床綜合征。根據心電圖特征分ST段抬高型急性冠脈綜合征和非ST段抬高型急性冠脈綜合征。前者指ST段抬高心肌梗死（STEMI），后者包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心

絞痛（UA）。132021/4/26心電圖在ACS分類中的作用急性冠狀動脈綜合征ECGST段抬高急性冠脈綜合征非ST段抬高急性冠脈綜合征

心肌酶正常

心肌酶升高

ST段抬高心肌梗死

不穩定型心絞痛非ST抬高心肌梗死142021/4/26心電圖應用注意事項

1.首次醫療接觸行12導聯ECG，最大延遲時間不超過10分鐘。

2.可疑STEMI患者盡快開始有除顫功能的ECG監測。3.ECG示無ST段抬高者，至少應在6小時和24小時重復檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應做ECG檢查。

4.精確而合適的導聯放置和皮膚處理，對監測部位和觀察ST段變化十分重要。女性應托起乳房，V3、V4、V5導聯電極應放置乳房下緣。5.胸痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性，推薦急性期今早測量血清標志物，但不應因此延遲再灌注治療。

152021/4/26ACS相關心電圖標準㈠1.ST段J點抬高:

提示冠狀動脈急性閉塞、進展性心肌梗死。相鄰兩個或兩個以上導聯ST段抬高：V2、V3導聯：男性：40歲或40歲以上≥0.2mV，40歲以下≥0.25mV；女性：≥0.15mV。其它導

聯ST抬高≥0.1mV。V7~V9持續存在ST段抬高≥0.05mV時提示后壁心肌梗死。在V1導聯和右前胸導聯V4R上ST段抬高0.1mv，是右室缺血患

者最有診斷價值的ECG表現。ST抬高形態可成凸面向上型、凹面向上型、斜直型，單項曲線逐

漸進展的過程中，嚴重者可呈墓碑型和巨R型。162021/4/26ACS相關心電圖標準㈡

2.ST段壓低或T波異常：在相鄰2個或以上導聯出現ST段壓低≥0.5mm(0.05mV)、T波異常（T倒＞0.2mV），伴有臨床癥狀時，提示NSTE-ACS。

3.臨床確診心肌梗死的ECG標準：

V1~V3導聯出現Q波或者Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V５、V6

導

聯Q波≥0.03s。4.束支傳導阻滯：可同時提高LBBB患者STEMI診斷精確性的標準。⑴同時存在ST段抬高≥0.1mV和高聳QRS波。

⑵V1~V3導聯存在ST段壓低≥0.1mV。

172021/4/26ACS相關心電圖標準㈢

⑶ST段抬高≥0.5mV而QRS波呈負向。5.單純后壁（下壁基底部）心肌梗死:單獨的V1~V3導聯ST段壓低≥0.05mV，尤其是終末T波高聳時（等同于ST段抬高）；后壁V7~V9導聯存在ST段抬高≥0.05mV提示后壁心肌梗死。此時不必因為Q波的存在改變再灌注治療策略。

6.左主干或多支血管病變導致的缺血:至少8個導聯ST段壓低≥0.1mV。aVR導聯和/或V1導聯ST段抬高提示左主干、與左主干等同的冠狀動脈閉塞或嚴重三支病變造成的缺血。182021/4/26ECG在急診科的初步識別和處理㈠

1.所有胸部不適（或類似心絞痛）患者或有STEMI其它癥

狀的患者在到達急診科后10分鐘內，必須行12導聯ECG并呈送

給有經驗的急診科醫生。

2.如果初始心電圖不能診斷STEM，但患者仍有癥狀；而且

臨床上高度懷疑STEM，應每隔5~10分鐘做一次ECG或采用連續12導ECG監測ST段變化，以便觀察進展中的ST段抬高。

3.對于下壁STEMI患者，應加做右心導聯的心電圖；以便

發現提示右心室梗死的ST段抬高。192021/4/26ECG在急診科的初步識別和處理㈡

3.局限于V1~V4導聯的ST段明顯下降，伴隨右胸導聯的高R

波和直立的T波提示正后壁梗死和左回旋支阻塞。這種情況下，

后壁導聯（V7~V9）及二維超聲心動圖非常有助于診斷。

4.對于新出現的LBBB伴有典型缺血病史者，應采取下列三種ECG標準之一確定為心肌梗死：⑴在QRS波正向的導聯上ST段抬

高≥0.1mV；⑵V1~V3導聯下移≥0.1mV；⑶在QRS波呈負向波的

導聯上抬高抬高≥0.1mV。

5.由于STEMI患者隨時可以發生致命的室性心律失常，所有

患者都要進行ECG監測。202021/4/26住院期間的處理㈠

1.ACS患者應優先監測ST段。各種指南建議對這類患者至少

監測24小時，直至沒有不良事件12~24小時。

2.因為ST段的變化在同一患者可能因不同的缺血機制而使

得在不同的導聯間變化，所以有關ST段監測的共識是應行12導

聯監測。3.護士應該監測缺血的ST段變化，特別是在早晨常規護理

時，因為有證據顯示患者在6AM~12N時更易出現缺血事件。212021/4/26住院期間的處理㈡

4.STEMI患者，如沒有預選做心導管治療，而且沒有高危

的特征；那么在住院期間或出院后早期要進行運動試驗，以便

評估有無可誘發的心肌缺血與其程度。

5.當患者基線異常影響ECG診斷時，應在行標準運動試驗

時，加做超聲心動圖和心肌灌注影像檢查。6.STEMI患者可以在出院前行運動試驗，以制定出院后的