骨傷科手術學

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！22021/4/26骨傷科手術學

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導言一，概述（一）定義：研究骨與關節損傷、筋傷、骨病的手術治療。（二）內容

1~7章骨傷科手術學基礎

8~14章四肢各部位及脊柱手術

15~19章特殊手術（三），特點

1，實踐性強。切開、止血、結扎、縫合等基本操作多。

2，規律性強。局解及入路。

3，發展快。內固定器械。2021/4/264

二，骨傷科手術的歷代發展

（一）《內經》記載截趾術和切開排膿術。

（二）麻沸散的問世。

（三）隋代用線縫連碎骨－骨折內固定術。

（四）《世醫得效方》載骨科手術器械：鉗、鑿、刀、剪、線。

（五）明·《外科集驗方》載用“絻”“絹帶”作止血－早期的止血帶。

（六）清·江孝卿《江氏傷科方書》載“填骨術”－骨移植的雛形。

三，正確認識手術療法

（一）重要性：但非唯一手法。

(二)損傷性：嚴格掌握手術指征“能中不西，先中后西，中西結合。”

（三）風險性：麻醉；術中；術后。

（四）集體性。2021/4/265四，學習要求

（一）掌握三基（二）逐步積累（三）多看，多練，多實踐附參考書１《局部解剖學》２《實用手術學》（矯形外科分冊）沈雁編，遼寧版３《實用解剖圖譜》（四肢分冊）中國醫科大學上海科技版４《骨科科學》王桂生編人衛版2021/4/266

骨傷科手術的基本知識

骨傷科手術器械一，種類（一）一般器械：刀剪鉗鑷（二）特殊器械：內固定；人工關節置換；病灶清除；脊柱；截肢等。二，常用骨科手術器械名稱用途用法脛骨牽開器暴露術野脊柱自動牽開器暴露術野椎板拉鉤暴露術野骨膜剝離器剝離骨膜，暴露骨膜持骨器提起骨折端刮匙刮除竇道肉芽，瘢痕骨鉆和鉆頭鉆骨孔骨錘切骨或打釘骨鑿和骨刀切骨骨剪剪骨咬骨鉗椎板咬骨鉗骨銼克氏鉗隔肌板骨鋸（鋼絲鋸）板鋸弓鋸發現問題，解決問題，不斷改進2021/4/267

骨傷科手術的基本知識

骨傷科手術器械三，骨科特殊器械（一）髓內針打拔器：用于長骨干髓內針固定術（二）三翼釘打拔器：用于股骨頸骨折三翼釘內固定（三）其他內固定器械：帶鎖髓內釘等四常用骨科手術包（一)內固定器械包1鋼板2髓內針3三翼釘（二）脊柱器械包（三）病灶清除術包（四）截肢術包（五）人工關節術包2021/4/268一.目的：減少術中出血，縮短手術時間二.原理：驅血后，壓迫止血，消除術野因靜脈回流而致之出血三.用途：四肢手術，如肘，膝部及以遠部；截肢術四.禁忌：感染，腫瘤，血管病變；幼兒及體瘦者五.用法：先驅血，然后使用止血帶（一）驅血帶1.規格：寬5－8cm，長3－5cm的橡皮帶2.用法：抬高患肢3－5度，由遠至近螺旋包扎，扎至止血帶部位止（二）止血帶1.種類：橡皮止血帶：價廉，但不便調，易致壓傷氣壓止血帶：安全可靠，便于調整，使用方便2.綁扎部位：上臂：上1/3大腿：上2/33.充氣壓力：成人：上肢250－300mmHg

下肢350－400mmHg

兒童：<200mmHg4.綁扎時間：每次<1.5h累計<4h

橡皮止血帶每次<1h

2021/4/269術前準備（以選擇性手術為例）一.術前討論手術指征；手術方式；術前，術中注意事項；應急措施二.術前藥敏：普魯卡因，青霉素三.術前備皮清潔消毒：術前3天，剃毛，清洗修剪指甲方法滅菌消毒：消毒，包扎術區備皮范圍：脊椎頸:頭頂到肩胛下肩;兩側直腋中線胸:乳頭到髂嵴腰:腋窩到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲狀軟骨到肋弓,肘均過中線肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髖:肋弓到膝,過中線大腿:髖到小腿中部小腿:腹股溝到踝

2021/4/2610術前準備四，術前備血:估計失血量,確定備血量,宜多備以免急用.股骨備1個血,肩髖脊柱備2個血五，術前用藥六，術前牽引七，術前挑選手術器械八，簽署輸血,麻醉,手術同意書(術名,術中及術后可能出現的問題)

九，術前醫囑:

手術日期,名稱麻醉方法術前用藥合血備皮術晨禁食禁飲2021/4/2611無菌操作一，消毒(皮膚滅菌)(1)區域:切口周圍15cm的區域（普外）同備皮區域（骨科）（２）用藥：面部，會陰部，嬰幼兒用１％新潔爾滅，其余用３％碘酊，７５％酒精（３）方法：自術點中心向外沿一個方向涂擦；感染切口自周圍向切口消毒（４）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢體；用無菌巾托起肢體消毒肢端二，鋪巾（１）目的：充分顯露切口，并將手術臺布置為無菌區。（2）巾的種類：刀巾，中單，大單，孔巾（剖腹單）（3)常見部位三，保護切口（1）術肢套無菌棉織套或縫皮帕（2）切口部位貼無菌透明膜四，手術人員無菌操作規劃9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:19PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2613術后處理一.全身（一）觀察生命體征至平穩（床旁監護儀）（二）繼續輸液維持血容量（三）常規應用止痛劑（四）腹脹或尿潴留：熱熨，按摩，針灸（五）麻醉反應二.局部（一）觀察敷料有無浸血（傷口滲血）（二)觀察患肢血循環及感覺運動功能（三）及時拔出引流條（四）防止固定物壓迫（五）抬高患肢三.術后醫囑（一）觀察生命體征至平衡：測BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要時（三）液體及抗菌素（四）恢復進食時間142021/4/261.開放性骨折的分類（Gustilo）－三型分類法1型2型3型ABC創口大小1cm以內1cm以內污染程度輕度中度嚴重污染軟組織損傷輕度中度廣泛，包括皮膚，肌肉，血管，神經骨折部可被覆蓋骨折部需植皮覆蓋損傷動脈需縫接皮膚壓挫傷無輕度－中度骨折類型橫型短斜型粉碎骨折嚴重粉碎骨折2021/4/26152.開放性骨折的三度分類法1度：創口<3cm，軟組織損傷輕微，無明顯污染和骨折端外露2度：創口3－15cm，軟組織損傷中等程度，污染明顯和折端外露3度：創口>15cm軟組織毀損，污染嚴重，折端外露，合并神經，血管損傷2021/4/2616清創術一.損傷部位1.上肢:手部及前臂較多見，上臂，肩部次之2.下肢：足部及小腿多見，大腿次之二.損傷類型1.碾壓傷：損傷重，傷情復雜，污染重2.穿破傷：斷端多回縮，有潛在危險3.撕脫傷：組織缺損，攣縮4.切剖傷：傷口整齊，污染輕三.術前檢查1.生命體征是否平穩2.有無合并臟器損傷3.有無多發性損傷4.患肢遠端血供：動脈搏動，指甲返紅5.患肢遠端感覺2021/4/2617清創術四.手術步驟（一）.清潔創面

1.沖洗：洗手；蓋傷口；沖洗；備皮

2.刷洗：換覆蓋傷口的紗布，反復刷洗3次

3.沖洗：2－3％雙氧水，NS沖洗（二）.清除創傷組織重新洗手后，消毒鋪巾

1.擴創：1型開放性骨折尤需注意關節：非關節：沿縱軸

2.清創：去除異物及失活組織，由淺至深逐層清理。再用雙氧水，NS沖洗

3.縫合：（1）深筋膜：可不縫合（2）皮膚：一期：傷后6－8H手術，污染輕延期：污染重者，僅部分縫合，4－7日后炎癥消退再縫二期：污染重，超過10h手術，敞開創口，待炎癥消退再縫

2021/4/2618清創術五.手術要點1.徹底切除受創組織：如脂肪，肌肉2.盡量保留重要組織：如皮膚，骨骼，血管，神經3.雙氧水反復沖洗4.常規放置引流物5.無張力縫合6.根據清創時限，傷情確定縫合方式7.及時使用T.A.T2021/4/2619清創術六.術后處理1.固定骨折：石膏托2.抬高患肢3.更換敷料：術后第一日更換1次，然后至術后4－5日更換。如敷料被分泌物浸透，應立即更換。2021/4/2620七.AO組織治療開放性骨折的四項原則1.應用內固定或外固定一期穩定骨折端2.強調分步清創和對傷口的充分灌洗3.開放傷口換藥或利用肌皮瓣覆蓋傷口4.入院后立即應用抗生素2021/4/2621(二).AO理論與方法的進展：成立于1958年，由骨科，外科醫師，工程師，基礎研究學者創立（一）AO組織初期的目標，原則，技術1.目標：改善骨折治療方法，強調功能的完全恢復西醫原有的骨折治療方法是在華·瓊“絕對靜止，廣泛固定”的原則指導下，采用內固定＋牢固的外固定治療骨折，其明顯的弊端是肢體制動的時間長（3－6月），并發癥（如關節強直，肌萎，骨質疏松，壓瘡，功能恢復差等骨折病）多，遠不如中醫治療骨折。（骨折愈合，功能未康復）2.理論：（1）.生命在于運動，運動即是生命。——強調運動在創傷治療中的重要性，可視為生命的一部分（2）.功能性康復。（即骨折愈合時肢體功能即應恢復）3.原則：（1）.骨折處嚴格的解剖復位（2）.骨折處絕對穩定的堅強內固定（術后不需任何外固定）（3）.傷肢早期無痛性功能鍛煉（4）.骨折直接愈合：壞死骨皮質哈弗氏系統重塑過程，折端無吸收，X片無骨痂新生骨充填骨折端間微小間隙內直接成骨再塑形而形成與折端？

2021/4/2622(二).AO理論與方法的進展4.技術：（1）.直接復位—切開復位（2）.斷端間加壓（加壓鋼板（機械加壓和自動加壓），功能鍛煉加壓）固定5.弊端－應力遮擋，軟組織外套血運破壞（1）.鋼板的骨皮質血運破壞嚴重（2）.骨折愈合受影響（3）.內固定取出發生再骨折2021/4/2623(二).AO理論與方法的進展：－BO生物學固定1.理論和目標未變2.原則有修正和發展：（1）.更加重視骨及軟組織血運的保護（長骨干粉碎骨折不再主張用鋼絲捆扎折塊）（2）.從嚴格解剖復位到維持長度，對線，控制旋轉的轉變（3）.從追求直接愈合到間接愈合的改變（4）.從強調堅強機械內固定到強調生物學固定的轉變（減少折處血運破壞和減少應力遮擋）（5）.從絕對穩定到相對穩定（維持長度，對線，控制旋轉）的轉變2021/4/2624(二).AO理論與方法的進展：－BO生物學固定3.技術方面（1）.提倡間接復位，以減少骨及軟組織外套的血運破壞，如用手法，牽開器等，少用鉗夾，撬撥操作（2）.生物學鋼板有限接觸性動力加壓鋼板（LC－DCP）－仍是表面接觸，僅面積減小點式接觸（PC－Fix）：非表面接觸，大大減少了內固定物與骨之間的接觸面積固定螺釘不穿過固定測皮質（單皮質固定），減少對側骨內膜血供破壞，因其對抗扭轉應力不足，目前多用于肱，尺，橈骨骨折（3）.長骨骨折廣泛應用帶鎖髓內針－為長骨干骨折內固定的方向，有取代鋼板的可能。因為1.高強度鋼板－應力遮擋，無法解決;2.”軟“的彈性塑料板可消除應力遮擋，但”與骨更加“貼附”，增加了板下方骨皮質的破壞①.髓內針屬中心性固定，鋼板屬偏心固定，前者抗彎應力大②.髓內針固定髓內血運破壞易恢復。（軟組織套血運好）