頭皮健康管理專家共識2023年版

——頭皮健康管理專家共識2023年版頭皮疾病常見、多發，頭部皮膚及毛發的特殊結構增加了治療的難度，導致頭皮疾病多呈反復發作、慢性遷延的病程，嚴重影響患者生活質量，規范的治療可有效改善癥狀。為達到維持療效、減少復發、提高生活質量的目標，需要對頭皮問題進行科學管理，在規范治療的同時重視維持頭皮健康狀態。為此，中華醫學會醫學美學與美容學分會皮膚美容學組皮膚、美容領域的部分專家根據國內外有關指南及共識、相關文獻和臨床經驗，在深入討論的基礎上制定本共識，以供臨床醫生參考。中華醫學會醫學美學與美容學分會皮膚美容學組于2021年11月牽頭邀請39位皮膚科、醫學美容科領域專家組成共識編寫組，經深入討論，圍繞"頭皮健康管理"為主題形成臨床指導建議。本共識采用循證醫學方法，檢索Pubmed、Embase、CochraneLibrary、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網和中文科技期刊全文數據庫，檢索時間截至2021年12月。2022年3月匯總專家意見后形成草案定稿，分別交由學組內專家及外部同行專家進行評審，根據反饋意見和建議進行完善。一、頭皮主要結構和生理功能頭皮是覆蓋在頭顱穹窿部顱骨之上的軟組織，在解剖學上分為皮膚層、皮下組織層、帽狀腱膜層、腱膜下層、骨膜層。頭部皮膚是面頸部皮膚的延續，與面頸部皮膚相比有以下特點：頭部皮膚有更多的皮脂腺、汗腺和毛囊，并具有特定的正常菌群；皮下組織層由粗大而垂直的纖維束和脂肪構成，有更豐富的血管、淋巴管和神經。頭部皮膚角質層是保護頭皮免受外源性因素影響的屏障；皮脂腺產生皮脂，皮脂轉移到頭發和頭皮表面，參與皮表脂質膜形成、潤滑頭發，同時也是頭皮抵抗細菌、真菌等病原微生物入侵的另一屏障。此外，頭發在人體美感的展現方面具有獨特的地位。健康的頭皮皮脂分泌適中、無頭屑、無皮損、無瘙癢、無異味，頭發色澤均一、有光澤。相較于其他部位的皮膚，頭皮具有油脂更豐富、環境更潮濕的特質，且由于頭發的阻礙具有更難清潔的特點；頭皮易暴露在陽光、過度洗浴、機械創傷、美發洗發產品和環境污染物等因素的危害中，這些因素均可導致頭皮受損和炎癥的發生；此外，頭皮狀態更容易受到情緒、壓力、內分泌等影響。二、頭皮常見異常表現及發生原因（一）頭皮脫屑：鱗屑是脫落的表皮細胞。頭皮的角質層細胞是相互黏著后共同脫落的，當聚集體直徑<0.2mm時，肉眼不可見，>0.2mm時肉眼可見，稱為"頭皮屑"。頭皮鱗屑可呈彌漫性或局限性，薄片或厚層，顏色為灰白色、銀白色、污黃或灰黃色，形狀可呈糠秕狀、云母狀或蠣殼狀等，基底正常或者潮紅。當感染或疾病引起頭皮炎癥導致角質層細胞出現角化過度、角化不全等病理狀況時，可發生頭皮脫屑。皮膚屏障功能受損，破壞頭皮的水合作用，導致角質形成細胞不規則地過度增殖、分化時間縮短，出現角化不全，也可導致頭皮屑產生。此外，頭皮的微生態在頭皮屑的產生中也發揮著重要作用，頭皮屑患者頭皮中痤瘡丙酸桿菌定植減少，限制性馬拉色菌和葡萄球菌的相對豐度增加可能通過破壞皮膚屏障和加劇炎癥反應而發揮作用。而當頭皮屏障功能受損后，頭皮pH值、抗菌肽分泌量等均可發生變化，又可導致頭皮微生物組成及活性的改變。暴曬、過度洗浴、美發產品的使用、氣候因素及環境污染等通過影響頭皮皮脂分泌、微生物定植或者破壞皮膚屏障等引起或加重頭皮屑。引起頭皮屑的常見皮膚病有頭皮單純糠疹、脂溢性皮炎、銀屑病、頭癬、特應性皮炎等，也可由頭皮衰老影響皮膚屏障功能導致頭皮干燥脫屑。（二）皮脂異常：成人產生皮脂的正常速度為平均3h產生1mg/10cm2，1.5~4mg/10cm2為皮脂過多，少于0.5mg/10cm2為皮脂減少。皮脂與汗液一起在皮膚的表面形成皮脂膜，若將其除去，皮脂將以很快的速度再次被排泄出來，當達到一定厚度時分泌速度會逐漸減慢或完全停止，但若再次將皮面皮脂去除，新的皮脂又會被排泄出來。頭皮皮脂異常分為皮脂溢出和皮脂缺乏。皮脂溢出表現為頭皮和頭發多脂，光亮油膩，鱗屑增多，或頭皮彌漫分布的糠秕狀油膩白色鱗屑。皮脂缺乏表現為頭皮和頭發干燥、糠秕樣細薄鱗屑。頭皮皮脂溢出與雄激素水平增高相關，雄激素尤其是5α雙氫睪酮可促進皮脂腺發育，使皮脂腺排泄增加；此外，頭皮皮脂溢出也與微生物定植、年齡、性別、飲食、睡眠、遺傳或系統疾病有關。頭皮皮脂缺乏可因頭皮老化導致皮脂腺功能降低、皮脂分泌減少以及皮膚屏障功能受損所致，也可見于一些系統性疾病伴有全身性或局部性皮脂分泌過少或缺乏，如特應性皮炎患者的皮脂（角鯊烯和蠟酯）減少。引起頭皮皮脂過多的常見皮膚病有頭部單純糠疹、脂溢性皮炎、痤瘡等。引起頭皮皮脂缺乏的常見疾病有特應性皮炎、魚鱗病、皮脂缺乏癥、硬皮病等皮膚病以及糖尿病、尿毒癥等系統性疾病。（三）頭皮瘙癢：頭皮瘙癢的病理生理學機制包括皮膚源性、神經病源性、神經源性和心因性。皮膚源性瘙癢起源于皮膚，是由于皮膚的炎癥、干燥或損傷導致的瘙癢，通過釋放各種介質，包括組胺、蛋白酶、P物質、前列腺素、細胞因子和阿片類物質等，觸發游離神經末梢的神經通路，瘙癢信號通過對側脊髓丘腦束的無髓鞘C纖維傳導被大腦皮層接收和感知。神經病性瘙癢是由于感覺神經傳入通路中發生病理改變而引起的瘙癢，常見于帶狀皰疹和糖尿病等疾病。神經源性瘙癢是指沒有神經損傷，而是在中樞神經系統中產生的癢感，由阿片受體和5羥色胺受體介導，常見于膽汁淤積癥和慢性腎病等疾病。心因性瘙癢是由于心理精神異常所引起的瘙癢，通常與慢性壓力或精神疾病有關，如抑郁癥和寄生蟲病妄想。除以上4種主要瘙癢機制外，頭皮微生物失調被認為是頭皮瘙癢發病機制中的另一重要因素。頭皮微生物菌群主要包括馬拉色菌、丙酸桿菌和葡萄球菌等，其中馬拉色菌被認為是各種瘙癢性皮膚病的加重因素，包括脂溢性皮炎和特應性皮炎等。根據引起頭皮瘙癢的潛在疾病，頭皮瘙癢可分為皮膚病性、系統疾病性、心因性和特發性。引起頭皮瘙癢的皮膚病又可以分為炎癥性皮膚病、感染性皮膚病、自身免疫性皮膚病和腫瘤等。在炎癥性皮膚病中，脂溢性皮炎和頭皮銀屑病是頭皮瘙癢最常見的疾病，其他還包括特應性皮炎、接觸性皮炎、頭部單純糠疹等。常見的感染性皮膚病有頭虱和頭癬等，常發生在兒童。（四）紅斑/丘疹/膿皰：紅斑分為炎癥性和非炎癥性，后者常見于皮膚血管發育異常。頭皮紅斑可呈小片狀、大片融合或地圖狀，嚴重時滿布頭皮，伴或不伴鱗屑、痂皮。丘疹、丘疹性膿皰可散發，亦可融合成斑塊，顏色為紅色、黃紅色或者棕紅色，伴或不伴鱗屑。毛囊性膿皰中央常有1根毛發，針頭至黃豆大小不等，伴基底紅或周圍紅暈，散在分布或相互融合，結黃痂。某些疾病中丘疹和膿皰可繼續發展為結節、膿腫、破潰，伴或不伴脫發，部分愈后留有瘢痕。頭皮炎癥性紅斑為感染、化學或物理性刺激等因素使真皮內血管暫時性擴張而致。丘疹和斑塊是因感染或者炎癥導致局限性的表皮增厚和/或真皮內細胞增殖或真皮局限性細胞浸潤而形成。膿皰因感染或炎癥所致，膿液由白細胞組成，可有細胞碎屑、細菌。常見的疾病有頭皮脂溢性皮炎、銀屑病、淺表性毛囊炎、頭癬、禿發性毛囊炎、項部瘢痕疙瘩性毛囊炎、頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、結締組織病如紅斑狼瘡和皮肌炎等。（五）毛發異常：包括脫發、禿發、白發、頭發開衩等。脫發是毛干過度脫落的過程，禿發是異常毛發脫落的結果。脫發可表現為彌漫性、模式化和局限性，模式化脫發又包括分發界線擴寬、額/顳部脫發、頭頂部/中線脫發、匍行性脫發、枕部脫發。禿發可表現為局限性邊界清楚的圓形、橢圓形、不規則形的脫發區或頭發全部脫落。脫發區頭皮正常或萎縮或留有瘢痕，或脫發區的頭發長出0.5cm左右折斷或頭發沿皮面折斷，發根部伴或不伴白套樣菌鞘。最為常見的雄激素性脫發可表現為前額兩側開始頭發逐漸纖細、稀疏，向頭頂延伸，額部發際線向后退縮，前發際線呈M形；或頭發從頭頂部開始脫落，有時前額和頭頂部的頭發同時脫落；或僅頭頂部頭發逐漸稀疏，脫發區皮膚光滑無萎縮，可見毳毛。白發是指部分或全部頭發變白。頭發開叉是指發梢出現分叉，可分成細絲狀，伴頭發較干燥。成人隨著年齡的增長，頭皮衰老導致毛囊退化，頭皮毛囊逐漸減少，發量隨之減少。雄激素性脫發是遺傳背景下局部頭皮毛囊對雄激素的敏感性增加，毛囊逐漸萎縮，直至毛囊消失。此外，感染、遺傳因素、環境因素、自身免疫、嚴重慢性疾病、嚴重而長期的精神壓力、手術后、產后、甲狀腺功能減退等內分泌疾病、營養不良、藥物等因素均可引起脫發。遺傳因素、氧化應激選擇性誘導毛囊黑素細胞退化和凋亡、毛囊色素干細胞活性失常等導致頭發變白。過度洗燙、各種原因所致的頭發生長營養不足以及多種原因導致油脂分泌失調或油脂不能到達發梢可導致頭發分叉。引起脫發和禿發的常見皮膚病有雄激素性脫發、休止期脫發、斑禿、紅斑狼瘡、布羅克假斑禿、禿發性毛囊炎、扁平苔蘚、拔毛癖等。引起白發的常見皮膚病有白癜風、老年性白發、早生白發、斑駁病、斑禿等。引起頭發分叉的常見疾病有毛發縱裂癥等。（六）毛痛征：指與脫發相關的頭皮疼痛感，見于部分休止期脫發、雄激素性脫發及斑禿等患者，常伴有焦慮、抑郁情緒。但相關的研究未能證明毛痛征與可量化的脫發之間的相關性，也未找到毛囊炎癥的組織病理學證據。因此，其病因和發病機制尚未清楚，有待進一步研究。三、頭皮健康管理建議頭皮疾病通常呈現慢性、易反復的長期病程，脂溢性皮炎、銀屑病、毛囊炎以及脫發是最常見的疾病類型，頭皮屑增多、頭皮自覺油膩以及瘙癢是最常見的臨床表現，也是最影響患者生活質量的頭皮問題。目前，依據各類疾病指南或共識推薦的治療方案可有效改善臨床癥狀，但如何維持治療效果、減少病情反復以及提高患者的治療依從性仍是亟須解決的臨床問題。因此，頭皮疾病需要規范的藥物治療方案和科學的健康管理策略相結合，并在疾病治療的不同階段予患者正確的頭皮護理指導，從而更好地提高患者生活質量，達到頭皮慢性疾病全程管理的目標。（一）頭皮檢測有助于明確病因及全面評估頭皮狀態：通過詢問病史及專科檢查，可依據患者的臨床表現對頭皮疾病做出初步診斷，進一步明確疾病原因以及制定治療方案時，通常需借助必要的檢查手段，如皮膚鏡、頭皮屑微生物鑒定、皮膚屏障無創生理參數檢測以及組織病理等獲取客觀評價指標，以明確患者頭皮疾病發生的病因、嚴重程度以及頭皮環境的變化，更好地制定疾病管理策略。1．皮膚/毛發鏡：皮膚鏡診斷是近年來發展起來的一種無創的顯微診斷方法，也是各類毛發疾病臨床最簡便易行的檢查手段。檢查頭皮毛發疾病時，皮膚鏡可提供毛囊單位在皮面開口處皮表微細結構、毛干形態、毛細血管和發根形態等信息，用于毛發疾病尤其是各類型脫發的鑒別診斷和病情分期，治療過程亦可定期進行皮膚鏡的檢查以了解毛發改善程度，判定治療效果。同時，對不具有臨床顯著特征的炎癥性皮膚病，如脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、毛發扁平苔蘚等，可通過皮膚鏡下血管形態、密度及直徑的不同表現進行輔助診斷及鑒別診斷。2．頭皮微生物鑒定：頭皮微生物菌群主要包括馬拉色菌、丙酸桿菌和葡萄球菌等，其中馬拉色菌的過度增殖與頭皮脫屑、瘙癢等密切相關，因此，真菌鏡檢及培養、細菌鑒定等頭皮微生物檢查方法也常用于頭皮疾病的診斷，也可通過鏡檢下微生物群落的增殖數量等判斷疾病的嚴重程度。3．頭皮皮膚屏障功能檢測：頭皮皮膚與面部皮膚類似，可因屏障功能受損表現為片狀紅斑或彌漫性潮紅、細小糠狀鱗屑，可伴有刺痛、瘙癢、油膩感等自覺癥狀，受外界物理、化學、精神等因素刺激后可誘發或導致癥狀加重，皮損反復發作。同時，頭皮處于光老化等衰老狀態時也會存在皮膚屏障功能受損癥狀。因此進行頭皮皮膚屏障功能的檢測，可全面了解頭皮環境對疾病發生的影響，以更好地指導頭皮護理。主要檢測指標包括經皮水分丟失（transepidermalwaterloss，TEWL）、角質層含水量（stratumcorneumhydration，SCH）、皮脂含量及皮膚表面pH值等。一般當TEWL值增大、SCH降低、pH升高、皮脂含量過高或過低時提示皮膚屏障受損。（二）合適的藥物劑型有助于提高治療有效性及依從性：頭皮皮膚的特點會影響藥物最大程度發揮作用，毛發的存在會阻礙藥物的均勻分布及吸收，頭皮厚度也可能降低藥物的滲透。使用軟膏、乳膏類劑型時，藥物常厚薄不一地黏附于頭發表面，有礙頭皮吸收藥物的同時，更導致頭發油膩，影響美觀，患者常因此無法遵循醫囑堅持治療。因此，治療頭皮疾病時，需考慮選擇藥物的最佳劑型，從而獲得更好的有效性、耐受性和依從性。通常水劑、乳液、凝膠、啫喱、泡沫劑是首選的藥物劑型，比軟膏、乳膏類藥物更有利于藥物局部吸收，其清爽的基質讓患者更易接受。目前臨床僅糖皮質激素類及其復合制劑的藥物可用劑型較多，有不同濃度的水劑、乳液、凝膠及泡沫劑型，其他藥物缺乏適當劑型也是臨床需要解決的問題。此外，藥物使用的頻次、氣味、有無著色及操作復雜程度也會影響患者的治療依從性，每日1次的使用頻次、無色無味的藥物特性可使患者依從性更高。（三）減少頭皮脫屑、平衡皮脂分泌、緩解頭皮瘙癢是健康管理的關鍵：頭皮脫屑、油脂增多以及頭皮瘙癢是頭皮疾病以及頭皮亞健康狀態時最常見的臨床表現，三者并存并互為影響，也是影響患者日常生活的最大困擾，減少頭皮脫屑、平衡頭皮皮脂分泌、減輕瘙癢癥狀通常是頭皮疾病治療的首要任務，也是頭皮健康管理的關鍵。頭皮輕度脂溢性皮炎可僅表現為頭皮糠秕樣脫屑，中重度表現為炎癥性紅斑，伴較多油膩及粘附性黃白色脫屑，嚴重者合并脫發。治療可使用抗真菌、抗細菌、糖皮質激素及鈣調磷酸酶抑制劑等抗炎藥物改善癥狀。為滿足長期療效穩定、減少癥狀反復，治療的同時需進一步促進頭皮皮膚結構和功能的正常化以維持頭皮環境穩態。建議可配合性質溫和、具有平衡頭皮微生態、調控頭皮皮脂分泌、修護皮膚屏障等作用的頭皮洗護產品。頭皮毛囊炎以紅色丘疹、膿皰為主要臨床表現，可以和頭皮脂溢性皮炎同時發生，也可于斑禿、銀屑病等使用糖皮質激素類藥物后出現。頭皮毛囊炎的發生與頭皮微生物的異常定植以及頭皮潮濕、皮脂分泌旺盛的環境密切相關。因此使用抗真菌、抗細菌藥物治療的同時，保持頭皮清爽干燥，維持皮脂分泌平衡至關重要。建議做好規律的日常頭皮清潔，配合使用具有抗菌、平衡油脂的洗護產品，也可配合含有除濕清熱類中藥的頭皮洗劑以保持頭皮穩定的微環境，減少疾病的反復。同時需關注患者治療頭皮合并疾病的藥物使用方式，尤其需避免糖皮質激素類藥物的不良反應。頭皮可以是銀屑病的首發部位，也可以是銀屑病的唯一受累部位。臨床主要表現為頭皮鱗屑性紅斑，癥狀嚴重或病情遷延反復的患者頭皮常覆蓋厚層鱗屑，附著于毛發難以祛除。頭皮銀屑病的局部治療常使用糖皮質激素和維生素D衍生物的制劑改善癥狀，特有的凝膠、擦劑等劑型方便患者使用。頭皮鱗屑較厚時會阻礙藥物滲透吸收，影響治療，因此建議對厚層鱗屑治療前先進行軟化剝除的預處理，減少鱗屑的同時也有助于促進藥物吸收，更直接地作用于頭皮發揮治療作用。對頭皮鱗屑的預處理措施包括：輕柔地洗發，待鱗屑軟化后輕緩剝除，避免用力、過度地搔抓頭皮。預處理在減少鱗屑的同時，更可促進藥物的吸收，更好地發揮治療作用。銀屑病病情易于反復，頭皮癥狀改善后的維持治療方案是疾病管理的重點和難點。藥物使用的同時聯合日常頭皮洗護產品的治療方案更易于患者接受且長期堅持，可考慮選擇兼具清潔頭皮以及抗炎、促進屏障修復作用的洗劑用于頭皮銀屑病的維持治療。瘙癢是頭皮最常出現的主觀癥狀，其發生原因復雜多樣，因此也是頭皮最難改善的臨床癥狀。緩解頭皮瘙癢首先需積極治療與瘙癢有關的頭皮局部及系統的原發疾病，其次需同時改善頭皮脫屑及平衡頭皮皮脂分泌，修復皮膚屏障功能，以降低頭皮皮膚的敏感狀態。盡量避免使用化學藥物、刺激性大、香味過重的頭皮洗護產品，避免頻繁洗發、過度使用熱吹風機等。此外，良好的患者溝通、患者教育也有助于更好地緩解因精神、心理因素引起的頭皮瘙癢癥狀。同時，頭皮油膩、脫屑的環境也可能會影響毛發的生長，或加重脫發癥狀，影響脫發治療，對患者的日常生活造成巨大影響，嚴重者甚至引起抑郁、焦慮等心理問題。系統使用非那雄胺及局部使用米諾地爾可改善雄激素性脫發癥狀，但治療時間漫長，米諾地爾的使用也會引起部分患者頭皮及毛發的油膩不適感，影響患者的治療依從性。因此，需配合抑制頭皮皮脂分泌、減少頭皮脫屑的方法以保持頭皮正常環境，促進毛發生長。此外，部分雄激素性脫發患者選擇毛發移植手術治療時，也需要最大程度保證毛發移植供區及受區的頭皮健康狀態，可選擇使用調控油脂、保證良好供血供氧以及舒緩頭皮的頭皮洗護產品輔助術前處理及術后修復。（四）頭皮洗護產品可協同提高療效，維持頭皮正常狀態，減少疾病復發：二硫化硒的抗菌作用已得到廣泛的臨床證實。不同濃度的二硫化硒洗劑均能較好地抑制頭皮真菌、細菌及寄生蟲感染，同時可明顯抑制頭皮皮脂分泌，有助于緩解炎癥、減少頭皮脫屑。水楊酸可明顯改善頭皮脫屑，軟化厚層鱗屑，同時具有抗真菌及細菌、抗炎和促進頭皮角質層正常化、修復皮膚屏障功能的作用。使用時需考慮水楊酸活性成分的穩定性以及對皮膚的刺激性，可選擇緩效釋放的產品以降低對皮膚的刺激，更好地提高局部使用的耐受性和安全性。同時，維持頭皮弱酸性環境有益于頭皮微生態平衡和屏障修復，使用水楊酸或者乳酸鹽體系的洗護用品可以降低pH值，發揮抑制有害菌過度增殖、維持表皮滲透性屏障功能。吡硫翁鋅兼具抗真菌及細菌的作用，同時具有減少頭皮皮脂分泌，減輕炎癥反應及抗角化的作用。低濃度吡硫翁鋅以洗劑形式使用，以顆粒形式存留在皮膚表面，可緩慢釋放發揮效力，駐留適當時間后清洗可能更利于療效的發揮。維生素E具有抗氧化的作用，使用維生素E洗劑顯著提高表皮的維生素E含量，可提高皮膚抗氧化能力，具有頭皮抗衰的作用。神經酰胺作為皮膚角質層細胞間脂質的主要成分，具有維持皮膚屏障功能、改善皮膚干燥狀態、減少脫屑、維持皮膚水分、保持皮膚彈性等多種功能，其含量的異常可不同程度地參與或引起皮膚疾病的發生與發展。已有研究證實，使用含有神經酰胺的洗劑和乳液，可有效改善患者皮膚的經皮水分丟失、提高皮膚組織中神經酰胺的含量、促進皮膚屏障修復。治療頭皮疾病時配合使用含有神經酰胺的洗護產品，有助于維持頭皮皮膚結構和功能的正常化，以更好地維持治療效果，減少疾病的復發。此外，含咖啡因、檸檬酸、煙酰胺、鋸葉棕萃取物等成分的產品也具有抑制油脂分泌、改善頭皮屏障功能、促進微循環等作用。一項頭皮脂溢性皮炎患者使用水楊酸聯合吡硫翁鋅洗護治療的臨床研究結果顯示，水楊酸聯合吡硫翁鋅可有效改善瘙癢程度，減少黏附性頭皮脫屑以及降低頭皮皮脂分泌，同時患者自覺伴發的脫發癥狀好轉，整體治療效果優于單一成分及非功能性洗發產品。國內一項針對輕中度頭皮銀屑病患者的多中心臨床研究（NCT04801433）提示，以2%水楊酸及0.8%吡硫翁鋅為主要成分的超分子活性鋅去屑護發露可有效改善頭皮的鱗屑及斑塊浸潤癥狀，治療有效率與局部外用維生素D衍生物相似，且對鱗屑的改善程度更為顯著，安全性良好，可作為輕中度頭皮銀屑病的輔助治療選擇，并推薦用于頭皮銀屑病的維持治療階段。國外臨床研究顯示，含有水楊酸、二硫化硒、維生素E以及神經酰胺的洗發產品每周使用3次可有效平衡頭皮微生態及皮脂組分，改善皮膚屏障功能，減少頭皮脫屑及炎癥反應，維持階段每周使用1次有利于鞏固療效，減少復發。由此可見，頭皮洗護產品的使用，包括治療前的頭皮預處理、治療中的輔助配合以及治療后的頭