貴州省建筑施工企業安全系統生產許可證申請表

實用文檔貴州省建筑施工企業安全生產許可證申請表企 業 名 稱：（蓋章）企業法定代表人：（簽名）地 址：填 報 日 期：貴州省建設廳制文案大全實用文檔填表說明一、本表用于建筑施工企業申請建筑施工企業安全生產許可證，申請單位必須按本表內容認真規范如實填寫。凡填報不規范、字跡潦草、印章不全的，省建設廳不予辦理。二、企業填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計算機打印。三、“企業名稱”填寫申請單位全稱，該名稱須與工商注冊和企業資質證書上的企業名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門”系指所申請單位的上級行政主管部門，按隸屬關系填寫。五、“填報日期”以企業法定代表人簽署時間為準。六、表上所有單位名稱必須填寫全稱。七、申請表中欄數（頁數）不夠的可增加，但格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊，并列出詳細目錄及頁碼范圍，所用紙張，應與申請表（A4紙）大小一致，不一致的復印件應折疊與申請表大小一致，申請表應與所附材料分開。九、企業申請時，需交驗證件、憑證原件（包括企業法人營業執照、建筑業企業資質等級證書以及個人資格、職稱、上崗證、操作證），并提供復印件1份以及申請表電子版WORD文檔1份。十、本表可在貴州建設信息網 下載后用A4紙打印。文案大全實用文檔企業法定代表人聲明本人 （法定代表人姓名） （身份證號碼）鄭重聲明：本企業此次填寫的《貴州省建筑施工企業安全生產許可證申請表》及所附材料的全部數據、內容是真實有效的，無任何隱瞞和欺騙行為。此次貴州省建筑施工企業安全生產許可申請中，如有隱瞞、欺騙行為或者其他違法行為，本企業和本人愿意接受建設行政主管部門或其他有關部門依法給予的處罰。企業法定代表人：（簽名）企 業：（蓋章）年 月 日附《行政許可法》第七十八條：行政許可申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關系公共安全、人身健康、生命財產安全事項的，申請人在一年內不得再次申請該行政許可。《行政許可法》第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，行政機關應當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關系公共安全、人身健康、生命財產安全事項的，申請人在三年內不得再次申請行政許可；構成犯罪的，依法追究刑事責任。文案大全實用文檔企業名稱主管部門資質等級聯系電話資質等級及范圍法定代表人情況分管安全負責人情況企業近三年安全獎懲情況

企業基本情況 表一經濟性質成立時間批準部門聯系人 郵政編碼主項資質等級及范圍增項資質等級及范圍姓名 年齡 文化程度職稱 性別 聯系電話安全生產考核合格證書發證單位和證書編號姓名 年齡 文化程度職稱 性別 聯系電話安全生產考核合格證書發證單位和證書編號—1—文案大全實用文檔企業安全生產管理機構情況 表二安全生產管理機構名稱安全生產管理機構負責人情況安全生產管理機構工作人員情況

姓名 現任職務年齡 聯系電話職稱 文化程度安全生產考核合格證書發證單位和證書編號性出生最高技術安全生產本崗位姓名年月專業職務職稱考核合格別學歷工作年限證書編號—2—文案大全實用文檔建造師及專職安全員情況 表三性出生最高技術項目經理安全生產考核姓名年月學歷專業證書編號合格證書編號別職稱項目經理情況性 出生 最高 技術 所在項 安全生產考核姓名 專業別 年月 學歷 職稱 目名稱 合格證書編號專職安全員情況職工安全培訓教育情況 表四—3—文案大全實用文檔人員受培訓人員培訓培訓培訓主要培訓內容總數時間人數部門1人法定代表人1人分管安全負責人1人安全機構負責人項目經理專職安全員其他管理人員特種作業人員職工新進場工人工種從業持證人數發證部門發證率人數特種作業人員持證情況—4—企業安全生產評價情況 表五文案大全實用文檔安全生產條件單項評價 安全生產業績單項評價序號 評分分項

實得分（滿分100分）① 安全生產管理制度② 資質、機構與人員管理單項評價實得分③④

安全技術管理（滿分100分）設備與設施管理單項評分實得分x0.3+②x0.2+③x0.3+④x0.2分項評分表中的實分項評分表中的實得分為零得分為零的評分的評分項目數(個)項目數(個)單項評價等級 單項評價等級安全生產綜合能力評價等級評價意見:評價負責人(簽名)評價人員(