顱腦損傷康復診療常規(新)(DOC)

頭部內傷（顱腦損傷中醫康復診療常規一、診要點一)病史受傷時間、原因、頭部外力作用的情況。傷后意識障礙變化情況。傷后作過何種處理。傷前健康情況,主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。二)體格檢查意識障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。頭部檢查，注意頭皮損傷，耳鼻出血及滲液情況。生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）要作重點檢查，以了解顱內壓增高，延髓功能狀態以及有無休克等。瞳孔應注意對比雙側大小、形狀和對光反應情況。運動與反射檢查。（三）輔助檢查顱骨X線平片只要病情允許應作常規檢查，照正、側位片或特殊位。開放傷更有必要，以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內異物等情況。腰椎穿刺以了解腦脊液壓力和成份改變已有腦疝表現或疑有顱后凹血腫者應視為禁忌。腦血管造影對顱內血腫診斷準確率較高，是一項可靠的診斷方法。電子計算機斷層（CT）和磁共振）檢查對顱腦損傷診斷，是目前先進的檢查技術。腦電圖可作為監測、了解腦的恢復情況的參數腦誘發電位可分別反映腦干、皮質下和皮質等不同部位的功能情況,對確定受損部位、判斷病情嚴重程度和預后等有幫助。（四傷程度分類格拉斯哥昏迷量（GlasgowComaScale,GCS被廣泛地應由于顱腦損傷患者的病情判斷上,并且也被應用于其他原因所致的意識障礙患者(參閱表8-2)昏迷時間長短,將顱腦損傷分為四型:輕型:總分～15分,傷后昏迷20min以內。中型:總分～分,傷后昏迷20min～。重型:總分～分傷后昏迷或再次昏迷持續6h上。特重型:總分～分。（五）醫證候分期型．急性期（6周以內）多從瘀血阻滯、腦脈痹阻來論治，癥狀表現：肢體無力，頭痛，頭暈，記憶減退，言語不清，飲水嗆咳，舌暗紅，上有瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦澀，或沉細澀。．恢復期（急性期過后）多從以肝腎不足、氣虛血瘀來論治，癥狀表現：手足拘攣，活動不利，頭暈，記憶減退，言語不清，飲水嗆咳，舌暗紅，上有瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦細澀，或沉細澀。二、康評定/8顱腦損傷評定目的是對功能障礙的程度作出客觀的評估為康復治療方案復預后預測提供客觀依據。除了神經系統方面內容以外,重點意識障礙、認知功能、運動功能結局等的評定。意識障礙的評定常用格拉斯哥昏迷量表（GlasgowScale,GCS）(表來評定意識水平。認知功能的評定認知功能主要由注意、記憶、思維、推理、智力等構成。認知功能的評定常用LosAmigos(RLA)認知功能水平分級。常用Brunnstrom中樞神經糸統損傷后運動功能評定法對偏癱上肢、手、下肢進行運動功能評定。其優點是簡單、快捷缺點是不能量化。另一運動功能評定是用評定法,評定法可量化,效性強,己廣泛應用于臨床和科研工作。言語障礙的評定方面，西方失語成套測驗(westernaphasiabattery,WAB)是目前流行應用較廣的一種失語癥評定方法,民族、文化背景影響少,值得應用。構音障礙評定可采用修訂后的Frenchay構音障礙評定法。該測驗項目分為反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語八大項。和28細。每細項按損傷嚴重程度分為ae五級a為正常e為嚴重損傷。日常生活能力評定，臨床上應用較廣的是Barthel指數the和功能獨立性評測（三、中治療原則一)一般處理保持呼吸道通暢對昏迷病人要注意舌后墜、咳嗽和吞咽機能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機械阻塞應及時清除呼吸道分泌物對預計昏迷時間較長或合并嚴重頜面傷以及胸部傷者應及時行氣管切開，以確保呼吸道通暢。頭位與體位頭部升高°有利于腦部靜脈回流對腦水腫的治療有幫助為預防褥瘡,必須堅持定時翻不斷變更身體與床褥接觸的部以免骨突出部位的皮膚持續受壓缺血。營養營養障礙將降低機體的免疫力和修復功能使易于發生或加劇并發癥。早期采用腸道外營養,如靜脈輸入脂肪乳劑7%氨基酸葡萄糖與胰島素以及電解質、維生素等，以維持需;待腸蠕動恢復后，即可采用腸道內營養逐步代替靜脈途徑;超過個月以上的腸道內營養可考慮行胃造瘺術。二)中醫治療方案1急性期周以內多從瘀血阻滯、腦脈痹阻，中藥以活血通絡腦開竅治之。方以通竅活血湯加減，針刺以體針為主。桃仁15紅花10生地赤芍15丹皮15川芎15當歸川牛膝15全蟲5地鱉蟲10、石菖蒲15郁金15甘草2．恢復期急性期過后）多從以肝腎不足、氣虛血瘀來論治，以補益肝腎，益氣活血藥為主。方用補陽還五湯合右歸丸加減，針刺以體針為主。川斷20巴戟天15狗脊15杜仲10懷牛膝黃芪30當歸10紅花10桃仁15全蟲5地鱉蟲10甘草．若有意識障礙、認知障礙可加郁金、菖蒲、遠志，針刺可加醒腦開竅針法。．若有言語障礙、吞咽障礙可加天麻、法夏、郁金、菖蒲、羌活等。可配合舌針，選穴可選金津、玉液、廉泉等穴位。若有肢體痙攣者可加川木瓜芍伸筋草等刺當選痙攣拮抗肌部位的穴位。2.顱腦損傷中成藥藥選擇①中藥口服制劑益氣養陰活血通絡：復方北芪口服液、華佗再造丸、腦1，2號、通心絡、銀杏葉滴丸、步長腦心通膠囊等/8熄風化痰：益腦安膠囊、腦栓通膠囊②中藥靜脈制劑活血化瘀：燈盞類、川芎類、丹參類、三七類、銀杏類清熱活血：清開靈醒神開竅：醒腦靜回陽固脫：參附類益氣養陰：參麥針、黃芪針中藥用藥選擇3.灸治療石氏醒腦開竅法石氏醒開竅針法方一、選穴主穴：內關(手厥陰心包經)、人中(督脈)、三陰交足太陰脾經)。輔穴：極泉(手少陰心經)、委中(足太陽膀胱經、尺澤(手太陰肺經)。配穴吞咽障礙加風池翳風完骨手指握固加合谷語言不利加上廉泉金津、玉液放血；足內翻加丘墟透照海。二、手法內關：直刺0.5～1寸，采用捻轉提插結合瀉法，施手法1分鐘。人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度。三陰交：沿脛骨內側緣與皮膚呈45角斜刺，進針1～1.5寸，用提插補法，使患側下肢抽動3次為度。極泉：原穴沿經下移1寸，避開腋毛，直1～1.5，用提插瀉法，以患側上肢抽動3次為度。委中：仰臥直腿抬高取穴，直0.5～1寸，施提插瀉法，使患側下肢抽動3次為度。尺澤：屈肘成度角，直刺寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽3次為度。風池、完骨、翳風：針向結喉，進2～2.5寸，采用小幅度高頻率捻轉補法，每穴施手法1分鐘。合谷針向三間穴：進針1～1.5，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然伸展為度。上廉泉：針向舌根1.5～2寸，用提插瀉法。金津、玉液：用三棱針點刺放血，出血1。丘墟透向照海穴：約1.5～2寸，局部酸脹為度。三、并發癥的治療便秘：針外水道、外歸來、豐隆。呼吸衰竭：針刺雙側氣舍。尿失禁、尿潴留：針中極、曲骨、關元，局部施灸、按摩或熱敷。共濟失調：針風府、啞門、頸椎夾脊穴。復視：針天柱、晴明、球后。癲癇：針大陵、鳩尾、(七)肩痛：針肩髃、肩髎、肩內陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡拔罐。癡呆：針百會、四神聰、四白、太沖。睡眠倒錯：針上星、神門。四、治時間/8每日針2次，10天為1療程。4.醫特色治中藥熏蒸及中藥益氣活血養陰柔筋法治療肢體痙攣中藥沐足治療下肢遠端腫脹石氏醒腦開竅針法治療顱腦損傷后昏迷、偏癱及言語、吞咽功能障礙腹針療法治療顱腦損傷肢體偏癱溫箱灸療法及中藥益氣補腎固澀法治療顱腦損傷后尿失禁及尿潴留5.中醫手法及康復針刺配合〔軟癱〕此期相當于Brunnstrom癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級。其功能特點為患者肢體失去控制能力，隨意運動消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力發肢體的主動活動早進行床上的主動性活動訓練。同時注意預防腫脹、肌肉萎縮、關節活動受限等并發癥。（１）本期的傳統康復治療首巨刺法即健側取穴的方法，利用健側經氣，在針刺刺激下調動患側經絡中殘存之真氣同驅除同經之邪氣癱側受損的功能得以恢復，潛在的運動能力得以發揮這種刺激健側的方法實際上是利用偏癱早期低位中樞控制的聯合反應共同運動通過健側用力收縮來使患側肌張力提高體選穴操作方法如下：[基本穴位]：選取健側上、下肢陽明經腧穴。如手三里、外關、合谷、梁丘、足三里、解溪。[操作方法]：選用1.5寸30號毫針直刺，按對穴連接電針儀（上海型采用低頻5HZ連續波，輸出強度以患者耐受為度，刺激分鐘。）傳統手法治療首選叩擊法或拍法作用于患側，叩擊或拍打時手掌應盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率100次/min，以皮膚發熱潮紅為度。若伴有患側上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意各關節特別是肩關節腕關節不宜使用拔伸法扳法抖法以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關節脫位。（3）功能訓練維持床上正確體位：軟癱期積極維持床上正確體位。同時坐位或站立時應注意支持偏癱側上肢，盡量避免牽拉肩關節。被動活動：若病人不能作主動活動，應盡早進行各關節被動活動訓練。在進行訓練時，訓練時手法應在無痛范圍內進行。對于已經出現有關節疼痛的病人，訓練前可作熱敷等止痛治療。注意保護肩關節、髖關節。床上訓練：只要病人神志清醒，生命體征穩定，應及早指導病人進行床上的主動性活動訓練，包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動等等。物理因子治療：神經肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋均可選用。作業治療：這一時期作業治療的主要目的在于配合運動治療、物理因子治療等其他手段提高患者軀體及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡到離床期，并能獨立地完成一部分的日常生活活動如穿脫衣、穿襪子等，恢復一定的自理能力，從而建立和增強回歸家庭、重返社會的信心。〔痙攣〕此期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段。此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進、隨意運動時伴隨共同運動的方式出現。治療重點在于控制肌痙攣、促進分離運動的出現。/8（1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，當后臂肱骨之外側，去肩骨縫2.5寸三里、外關、合谷；下肢取三皇穴（相當于脾經的陰陵泉、漏谷、三陰交[操作]：常規操作。（2）傳統手法治療：不同的肌部位采用不同的手法，可以調節患肢肌肉和神經功能，誘發正常運動模式的建立，有利于促進主動運動和分離運動的完成，提高整體功能的恢復。彈撥法上肢彈撥肱二頭肌、肱橈肌、肱骨內上髁的肌腱附著處，以酸脹為度，每處～2min，可以緩解優勢側的肌痙攣。下肢彈撥內收肌股四頭肌小腿三頭肌肌腱附著處拇指深按肌腱酸脹為度，每處1～2min，可以緩解優勢側的肌痙攣。擦法上肢用快速掌擦法擦上肢的后側（相當于肱三頭肌和前臂伸肌肌群），每處～2min，頻率為120次/min左右，局部發熱為度。下肢用快速掌擦法擦大腿的的后側和外側（相當于腘繩肌和闊筋膜張肌）、小腿前面（小腿前肌群），每處1～2min，頻率為120/min左右，局部發熱為度。運動關節法上肢緩慢伸肘、伸腕和伸指關節后屈肘、屈腕和屈指關節，～2min。下肢緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關節后伸髖、伸膝和跖屈踝關節，。（3）中藥外治：舒筋止痙外洗方制川烏15g制草烏15g麻黃15g澤蘭30g伸筋草30g海桐皮15g桂枝15g艾葉30g透骨草30g懷牛膝30g生姜60g芒硝90g雞血藤30g千年健30g肉桂6g大黃粉后[使用方法]：將上方約加水3000ml煎成500ml液兌入浴缸中進行藥浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水溫應保持在攝氏45°～50°之間，每次治療分鐘，每日1次，10次為1療程。[注意事項]：①嚴格控制水溫以防患肢燙傷。②應當有人護理，如出現頭暈、心慌等應當立即停止休息片刻③心臟病血壓患者和體弱者應當禁用藥浴可考慮局部薰洗。④皮膚破損、內臟出血者禁用。(4)能訓練：抑制協同運動模式，訓練隨意的運動，提高各關節的協調性和靈活性，幫助患者逐漸恢復分離運動。運動治療抗痙攣手法：內容包括良肢位的擺放、抗痙攣模式練、關節活動度的保持以及痙攣肌肉的靜態牽張等。針對痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患者上肢的肌張力。感覺刺激：根據Rood技術，可以通過各種感覺刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關節，在肌腱附著點上加壓，用堅定的輕的壓力對后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進行推摩，持續的牽張，緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側臥位，中溫刺激，不感覺熱的局部溫浴，熱濕敷等。治療性訓練：坐位平衡訓練、站立位平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等。作業治療：利用負重練習或在負重狀態下的作業活動降低患側上肢的肌痙攣。進行如持球、持棒等動作進行針對協同運動的練習。此外，還可選擇抗痙攣的/8支具。其中常用支具有針對手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板，還有充氣壓力夾板。物理因子治療:痙攣機治療儀治療患肢：每日1次；淋巴循環治療儀治療患肢：每日1次。〔相對復期〕相對恢復期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅴ～Ⅵ階段。此期的功能特點為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進行脫離協同模式的自由運動，甚至能進行協調的單關節運動。治療上應在繼續訓練患者肌力肌耐力的基礎上，加強身體協調性的訓練和日常生活活動能力的培養，鼓勵小組訓練的方式積極參與社會活動。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。功能訓練：在繼續訓練患者肌力肌耐力的基礎上，以提高身體的協調性和日常生活活動能力為主要原則。訓練內容有提高協調性、速度的作業治療和增強肌力、肌耐力的運動治療。在進行功能訓練的同時，可適當配合針灸、推拿等傳統康復方法，以達到協同提高肌力、解除功能訓練后肌疲勞的目的。可按照“治痿獨取陽明”理論選穴、針刺。[穴位]：上肢：肩髃透極泉（下1寸臂臑、曲池、外關、手三里、陽溪、合谷等。下肢：風市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、懸鐘、申脈、三陰交、太沖。[操作]：常規操作采用運動關節類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關節攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。[操作]：按揉上肢的肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷，每個穴位0.5min，每次持續用力3～5秒鐘。下肢按揉髀關、風市、伏兔、血海、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太溪、太沖穴，每穴約0.5min，每次持續用力3～5秒鐘。每天1次，10為一療程。沿手足三陽經、三陰經的循行部位，自上而下拿上下肢，手法操作～5min，每天1次，10次為一療程。雙手夾住肢體從近端往遠端搓動，重復10。運動關節類手法：一手托肘，一手握腕，做肩關節的前屈、后伸、外展、內收及旋轉動作，2-3min；雙手配合做肘關節、腕關節、各指間關節的屈伸活動2-3min。一手扶膝，一手握踝，做髖關節的前屈、后伸、外展、內收及旋轉動作膝關節、踝關節的屈伸活動，2-3min。手法操作每天1次，次為一療程。方藥：患者以肝腎不足、瘀血阻絡為主癥，予復方北芪口服液口服，日三次。若患者久病傷及脾胃，氣血生化無源，可配以補脾益氣，活血通絡的中藥。[方藥]：補陽還五湯加減黃芪當歸丹參地龍川芎桃仁紅花水蛭懷牛膝杜仲巴戟天[加減]：半身不遂以上肢為主者，加桑15g、桂6g；半身不遂以下肢為主者，加杜仲15g言語不利者加石菖蒲9g郁金12g遠志6g口眼斜者加白附子9g、僵蠶9g、全蝎5g；痰多者，加制半夏9g；畏冷偏寒者，加熟附子先；脾胃虛弱者，加黨參15g、白術15g。/8黃芪一般從30g用起以后漸加至120g服用后如果有些發熱反應藥效過后又逐漸恢復屬正常現象如果日久效果不顯著并且癥狀上表現為血瘀為主可加用虻蟲、地鱉蟲、穿山甲等蟲類藥物，這類藥物一般有破血逐瘀的功效，使用時應注意患者應在病情比較穩定且沒有出血傾向時使用。顱腦外結局的評定至今仍用Glasgow結局量表(outcomescale,GOS)(表27-1)表Glasgow結局量表等級

簡寫

特征Ⅰ級死亡D

死亡Ⅱ級持續植物狀態無意識言語無反應有心跳呼吸在睡眠覺醒周期的覺醒階偶有呵欠、吸吮等無意識的動作,從行為判斷大腦皮質無功能。特點是無意識,但能存活。Ⅲ級嚴重殘疾SD有意識,但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾均需他人照顧特點是有意識但不能獨立。Ⅳ級中度殘疾MD仍有記憶、思維、言語障礙和性格障礙以及輕偏癱、共濟失調可勉強地利由交通工,在日常生活、家庭中尚能獨可在庇護工廠中參加一些工作。特點是殘疾,但能獨立。Ⅴ級恢復良好能重新進入正常社交生活，并能恢復工,但可遺留有各種輕的神經學和病理學的缺陷。特點是恢復良但仍有缺陷。本專科療的特色與勢對于顱腦損傷后以頭痛頭暈等癥狀為主者，中醫辨證多屬氣滯血瘀，方多選血府逐瘀湯加減，純中藥內服即可。對以言語、吞咽障礙為主者，中醫辨證多屬氣虛痰瘀內阻，方多選補陽還五湯合轉舌丹，配合石氏醒腦開竅針刺法及言語吞咽康復訓練。對以認知障礙為主者，中醫辨證多屬痰瘀內阻，方多選用血府逐瘀湯合滌痰湯，配合認知功能訓練獲得明顯改善中以記憶力損害為主者天可獲得明顯效果；若有注意力與感知功能的損害，則治療周期可能大延長。以運動功能障礙為主者，中醫辨證多屬氣虛血瘀、脾腎兩虛血瘀，方多選補陽還五湯合地黃飲子，配合針刺及運動康復訓練。許多患者有各種功能障礙，此時辨證處方可以運動障礙的方案為主，適當加減以照顧其他功能障礙。若有意識障礙