小兒腹腔鏡手術的麻醉

小兒腹腔鏡手術的麻醉第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日發展背景★1901年Kelling首次給狗進行腹腔鏡檢查

★同年JaclBaeus在人身上用膀胱鏡進行檢查

★此后70余年腔鏡技術主要由婦產科醫生應用和報道

★1973年Gans應用腹腔鏡診斷新生兒膽道閉鎖和性腺發育不全，標志著小兒腔鏡的起步

★近十年小兒腹腔鏡快速發展，手術種類越來越多，患兒年齡越來越小第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日我院的兒童腹腔鏡手術第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

適應癥--診斷肝、脾、腸活檢膽管造影腫瘤活檢腹股溝探查腹腔探查第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

適應癥--治療幽門環肌切開

膽囊切除膽總管擴張根治闌尾切除Meckel憩室切除脾切除腸套復位精索靜脈曲張切除胃底折疊腎臟手術(輔助巨結腸根治卵巢囊腫切除第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒腹腔鏡手術特殊要求

小兒各年齡組的特殊儀器和設備

小兒腹腔內面積、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套針及腹腔鏡時易損傷內臟

新生兒期，氣腹可引發肺動脈壓力的反應性增高，導致卵圓孔和動脈導管開放，引起右向左分流第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

禁忌癥先天性心臟病凝血功能障礙嚴重外傷性氣胸腸梗阻大量腹水腹部巨大腫塊嚴重的脊柱畸形慢性阻塞性肺病顱內占位性病變第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

生理功能的影響--呼吸功能人工氣腹CO2優點：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少發生氣栓。缺點：包括呼吸動力學改變﹑肺循環功能影響，腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

生理功能的影響--呼吸功能肺順應性和功能殘氣量CO2內環境對氧合的影響第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響--呼吸功能膈肌上移，可使小兒肺順應性和功能殘氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關，肥胖患兒可達50%體位：有實驗證明平臥時腹腔充氣肺順應性即時降低約43％，頭高位時即時降低32％-48％肺順應性和功能殘氣量第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響--呼吸功能CO2內環境致V/Q比例失調，生理死腔增加引起高碳酸血癥小兒氣腹初期30分鐘，肺內CO2量增加約30%，潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常PETCO2監測可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響--呼吸功能

當心臟指數降低，影響氧運輸伴有乳酸性酸中毒時，會影響動脈血氧合，SpO2可明顯降低。對氧合的影響第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響—循環功能氣腹初期平均動脈壓增加，心排血量下降，心臟后負荷及左室壁壓力增加，體循環血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復（體位，腹內壓增高，神經內分泌反應，CO2吸收等協同作用）氣腹后短期內腎上腺素、去甲腺上腺素等神經內分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日長時間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發生高碳酸血癥高碳酸血癥使平均動脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴張作用及刺激交感神經作用。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日對肝、腎、腦循環的影響門靜脈血流量隨腹內壓增高進行性降低門靜脈壓力以及門脈－肝內血流阻力進行性上升氣腹壓力為20mmHg時，小兒腎血流及腎小球濾過率僅為基礎值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時僅為7％，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對小兒腎功能的影響輕微第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日對肝、腎、腦循環的影響氣腹導致腦血流量增加，流速增快，顱內壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內CO2水平有關。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉方式

氣管內全麻可復合硬膜外或骶管麻醉第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉原則快速、短效、安全能解除人工氣腹造成的不適盡可能避免或減輕二氧化碳氣腹性生理變化術后患兒能盡早康復第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

麻醉處理--術前用藥及誘導

術前準備：常規準備補充血容量，糾正電解質紊亂，合并呼吸道感染者，除急癥外延期手術術前用藥：

阿托品0.02mg/kg誘導：丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

維持：吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日呼吸參數VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5～2.0根據PETCO2調節呼吸機參數第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理--常規監測HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、體溫氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時監測動脈血氣。小兒腹腔鏡氣腹壓力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理--氣腹建立氣腹前適當補液，先給10-20ml/kg使用較低的氣腹壓，避免快速充氣引起心律失常加強監測第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉注意事項

循環呼吸穩定防治并發癥第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理—對循環影響直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙胸腔內壓升高，靜脈回流降低壓迫腹主動脈及交感神經使血管收縮，氣腹使心搏出量減少，以增加末梢血管阻力來維持血壓腹內壓升高，通過迷走神經反射可引起心率減慢第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理—循環對心功能較差的患兒應避免應用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利腹膜牽張能增加迷走神經張力，導致心動過緩第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理—呼吸嬰幼兒呼吸肌不發達，呼吸運動依靠膈肌的升降來維持。氣腹使腹內壓升高，膈肌上抬，潮氣量顯著降低，通氣受限腹膜面積相對較大，高碳酸血癥第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發癥氣栓皮下氣腫氣胸縱隔與心包積氣胃內容物誤吸第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發癥—氣栓

實驗證明CO21.5ml/min、空氣0.3ml/min緩慢注入靜脈不會引起任何表現，可以經肺泡毛細血管膜吸收大量CO2氣團進入肺動脈可引起肺栓塞，臨床表現為突發性血壓急劇下降、急性肺高壓、PETCO2突然下降或為零、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復蘇。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發癥—皮下氣腫

一般發生在充氣后30min左右當出現PETCO2升高經過度通氣不能下降，以及SpO2下降，同時存在頸部、胸壁有氣腫，觸診捻發感，按壓皮膚凹陷時應考慮皮下氣腫。多數是由于建立人工氣腹時，穿刺針針尖仍停留在腹壁組織中，氣體注入到腹壁之間的空隙所致。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發癥—皮下氣腫處理：先排除氣胸、縱隔與心包積氣，皮下氣腫患兒使用粗針排氣，過度通氣。術畢應在PaCO2恢復正常后再拔除氣管導管。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發癥—氣胸

由于小兒膈肌裂孔存在，手術撕裂等因素可導致腹腔CO2進入胸腔術中CO2氣腹時間過長，為保證通氣量而增大壓力造成張力性氣胸主要表現為SpO2下降，氣胸側呼吸音降低，同時可能伴有皮下氣腫。大量氣胸或出現低氧血癥時立即應解除氣腹，同時施行胸腔閉式引流。第三十一頁，共三十三頁，20