秦承偉 產科麻醉臨床指南(2008 年)

產科麻醉臨床指南姚尚龍（執筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順麻醉相關知識妊娠期生理改變麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響

剖宮產的麻醉

分娩鎮痛

妊娠期生理改變心血管系統

術前準備其他系統的改變神經系統

呼吸系統消化系統

心血管系統總循環血容量逐日增多，妊娠33周時達最高峰增加的血容量中，血漿成份居多，而血細胞較少，呈生理性貧血血容量增多加重了循環系統的負荷，對有心臟疾病的產婦，易誘發心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險并發癥。妊娠期大多數凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現為高凝狀態。血小板計數基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強。呼吸系統在妊娠期間，功能余氣量減少了15－20％，功能余氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少孕婦主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時應注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發生缺氧。在分娩期間，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，導致孕婦低CO2血癥，呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。消化系統孕婦妊娠期間孕酮分泌增多分娩時的疼痛、焦慮增大子宮的擠壓胃排空延遲胃內壓增加食道括約肌壓力降低返流誤吸神經系統孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性增高孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少其他系統的改變促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代謝率增加血清皮質醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質激素處于功能亢進狀態孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統分泌量增加，起防止發生負鈉平衡及血容量減少的代償作用麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具有蛋白質性質凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜藥都能迅速通過胎盤麻醉性鎮痛藥有研究認為，在胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規劑量的哌替啶，對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。哌替啶一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg，作用時間一般為3-4小時哌替啶對新生兒有一定的抑制作用抑制程度和用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時間有明顯的相關性麻醉性鎮痛藥芬太尼

在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮痛，低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮痛效果良好且對母嬰無不良影響。嗎啡

胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代麻醉性鎮痛藥瑞芬太尼

瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，持續使用無蓄積效應臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產婦提供良好的鎮痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產科中應用時間還短，需要更進一步的證明。

瑞芬太尼是短時效μ阿片受體激動劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝鎮靜安定藥安定

安定容易通過胎盤，在新生兒的半衰期較長，可導致胎兒出生后鎮靜、肌張力減退、發紺等咪達唑侖可迅速透過胎盤，對胎兒的影響尚不清楚鎮靜安定藥氯丙嗪和異丙嗪

主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞抑制，患有嚴重肝損害者慎用異丙嗪是在產科中最常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯合使用全身麻醉藥硫噴妥鈉全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導，對新生兒并沒有明顯的影響硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應限制劑量不超過7mg/kg全身麻醉藥氯胺酮

氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用氯胺酮可迅速通過胎盤，靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響有報道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對胎兒產生了呼吸抑制，因此，產科麻醉一般不超過2mg/kg全身麻醉藥異丙酚該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg·kg)可抑制新生兒呼吸該藥說明書強調：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產科麻醉依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導，新生兒評分和硫噴妥鈉相似可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦全身麻醉藥肌肉松弛劑在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應用于產科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。全身麻醉藥氟烷、安氟烷和異氟烷

臨床研究表明，50％的氧化亞氮復合低濃度強效的麻醉藥（0.5％氟烷或1％以內的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對子宮收縮的影響輕，對新生兒沒有明顯的影響氟烷對宮縮的抑制作用較強，安氟烷和異氟烷次之麻醉維持用高濃度的上述全麻藥，會明顯地抑制宮縮，增加手術出血量麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復合低濃度的安氟烷或異氟烷局部麻醉藥布比卡因和羅哌卡因因為在低濃度時具有運動-感覺神經分離阻滯的特點，因此更常用于分娩鎮痛利多卡因布比卡因常用局麻藥羅哌卡因氯普魯卡因剖宮產的麻醉麻醉前的病史采集和體格檢查要點對高危產婦，術前產科醫師、麻醉科醫師之間應有一定的溝通和交流椎管內給予麻醉性鎮痛藥前后應由專業人員監測胎兒的心率胎兒的評估建議術前檢查的生化檢查項目包括：血、尿常規、出凝血時間等預防誤吸麻醉前的評估剖宮產的麻醉蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合阻滯(CSE)全麻硬膜外腔阻滯蛛網膜下腔阻滯麻醉方法剖宮產的麻醉穿刺點選擇L1-L2或L2-L3間隙硬膜外麻醉麻醉平面應達到T8左右為預防仰臥位低血壓綜合癥的發生，產婦最好采用左側傾斜30度體位孕婦硬膜外血管處于怒張狀態，穿刺置管應小心，以免誤入血管需要較大劑量的局麻藥才能獲得理想的麻醉平面，應該警惕局麻藥中毒在硬膜外腔阻滯時局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果剖宮產的麻醉剖宮產的麻醉蛛網膜下腔麻醉蛛網膜下腔阻滯失敗或阻滯不完全的發生率也較少麻醉時間有限，容易出現低血壓等起效迅速、阻滯效果良好局麻藥所用劑量小，發生局麻藥中毒的幾率小通過胎盤進入胎兒的藥量少優點缺點剖宮產的麻醉CSE技術綜合了蛛網膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優點，起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時間，近些年來在產科中的應用越來越廣泛蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合阻滯(CSE)剖宮產的麻醉全身麻醉優點：誘導迅速，心血管功能穩定，良好的氣道控制如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴重的并發癥時，最好采用全身麻醉問題:氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預防

剖宮產的麻醉誘導前1小時口服抗酸藥，如H受體拮抗劑西咪替丁產婦采用左側傾斜30度體位，準備好吸引器以及預防氣管插管失敗的器械誘導前充分給氧祛氮各項措施準備好之后才開始麻醉誘導，減少胎兒暴露于全麻藥下的時間誘導采用靜脈麻醉誘導麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復合0.75％異氟烷或1％安氟烷,也可采用靜吸復合麻醉維持胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮避免過度通氣病人清醒后拔管分娩鎮痛多種麻醉方法都可用于分娩鎮痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮痛藥物椎管內阻滯是應用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮痛方法分娩鎮痛的目的除了要給母體提供完善的鎮痛效果外，還要盡量減輕運動障礙分娩鎮痛椎管內阻滯的時機國外有研究認為在宮口開3cm之前進行椎管內阻滯并不影響產程和分娩方式，但還需要進一步論證。目前已有的文獻薈萃分析結果表明椎管內麻醉的時機并不影響剖宮產的幾率一般認為在宮口開3cm行椎管內阻滯為佳，因為此時子宮收縮進入活躍期分娩鎮痛椎管內阻滯的藥物及濃度目前局麻藥多選擇0.075～0.15%羅哌卡因或0.0625～0.125%布比卡因，再復合一定劑量的阿片類藥（如芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.5μg/ml）。在此濃度范圍之內，既能阻滯支配痛覺的感覺神經