重癥醫學科患者安全管理(共38張PPT)

重癥醫學科患者安全管理第1頁，共38頁。

為了確保危重患者監測治療的醫療質量和安全，提高重癥醫學科危重患者的救治成功率，根據重病醫學科近年來具體實踐，匯報患者安全管理的體會。第2頁，共38頁。一、管理制度

重癥醫學科應當加強質量控制和管理，在人力資源、醫療設備、醫療質量安全、診療技術規范、感染控制等方面制定相應的管理制度，并指定專（兼）職人員負責，以保證醫療質量和醫療安全。

應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證醫療服務質量。由于ICU運轉和管理的特殊性，應在醫院一般管理制度的基礎上，制定ICU的管理制度，包括：ICU基本制度、ICU各級醫護人員的職責、醫護人員培訓和上崗準人制度、ICU重癥患者搶救流程、病情溝通制度、ICU搶救設備及物品管理規范、特殊藥品管理規范、ICU不良醫療事件防范和報告規范、ICU院內感染控制規范、ICU常規操作的分級診療操作規范和流程等。第3頁，共38頁。重癥醫學科的患者由重癥醫學專業醫師負責管理，患者的相關專科情況應該由重癥醫學料的醫師與相關專科醫師共同協商處理。醫院應該加強對重癥醫學科的醫療質量管理和評價，醫療、護理等管理部門應履行日常監管職能。各種管理制度解讀詳見附件：《重癥醫學科管理制度解讀》第4頁，共38頁。二、重癥醫學科的組織建制（一）管理模式重癥醫學科屬于臨床獨立學科，是全院危重患者集中救治的臨床基地，以綜合性救治為重點，獨立設置，統一管理，收治全院危重患者。一定規模的重癥醫學科可設置相對的專科區域，專科醫生可以針對相應的專科情況參與患者的診治，并由重癥醫學科醫生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。1．人員配置數量重癥醫學科專科醫師的固定編制人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為3:1以上。第5頁，共38頁。2．人員準入標準(1)醫師：重癥醫學科醫師應直接畢業于重癥醫學專業或經過三年規范化的相關學科輪轉培訓。三級醫院（包括三級醫院）以下醫院醫師應在三級甲等醫院進修學習六個月以上。經過嚴格的專業資質理論和技術培訓并考核合格。(2)護士：必須經過嚴格的專業資質理論和技術培訓并考核合格。第6頁，共38頁。3．人員專業技能要求(1)醫師：必須具備重癥醫學相關的基礎理論知識。掌握重要臟器和系統的相關生理、病理及病理生理學知識、臨床藥理和倫理學概念。掌握重癥患者重要器官及系統的監測方法及技術：①血流動力學監測；②氧代謝監測；③呼吸力學監測；④血氣、電解質及酸堿平衡監測，血糖監測；⑤膀胱測壓技術；⑥腎上腺皮質功能監測⑦神經系統監測（顱內壓、腑電雙頻指數BIS監測）。第7頁，共38頁。掌握重癥患者重要器官及系統的支持技能：

①心肺腦復蘇；②氣道管理及人工氣道建立；③深靜脈血栓防治技術；④機械通氣；⑤纖維支氣管鏡技術；⑥深靜脈及動脈置管技術；⑦液體復蘇技術；⑧電復律與心臟除顫術；⑨胸穿、腰穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；⑩腸內、腸外營養支持技術；鎮靜及鎮痛技術。第8頁，共38頁。掌握疾病危重程度的評估方法：

①急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ、(APACHEⅡ)；②簡明急性生理功能評分(SAPSII)；③序貫器官衰竭估計(SOFA)評分；④多系統功能不全評分方法(MODS評分)；⑤損傷程度評分(ISS)；⑥格拉斯哥昏迷評分(GCS)；⑦臨床肺部感染評分(CPIS)；⑧肝硬化Child-pugh分級；⑨Ramsay評分；⑩Riker鎮靜和躁動評分(SAS)。第9頁，共38頁。(2)護士：掌握重癥醫學護理專業技術：①監護儀的使用；②氣道管理和呼吸機應用管理技術；③氧氣療法；④血液凈化應用管理技術；⑤心肺腦復蘇術；⑥營養支持技術；⑦胸部物理治療技術；⑧輸液泵、注射泵及營養泵的使用及管理；⑨升降溫毯的使用；⑩各類動靜脈導管及引流管的護理等。第10頁，共38頁。(二)收治范圍

重癥醫學科的主要業務范圍為急危重癥患者的搶救和延續性生命支持、發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫學科收治對象主要包括以下3類：(1)急性、可逆性危及生命的臟器功能不全，經過嚴密監測和治療短期內可能得到康復的患者。若沒有ICU的加強醫療，這類患者的病死率很高；反之，生存率明顯提高。例如：由于藥物過量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續狀態、嚴重創傷或嚴重燒傷等。第11頁，共38頁。(2)可能發生病情變化的高危患者。這類患者收住ICU并非因為病情危重，主要為了防止發生嚴重并發癥或病情變化，或一旦出現病情變化，能夠得到及時處理。例如：深靜脈血栓、腦梗死溶栓后或大手術后等。(3)慢性疾病急性加重且危及生命的患者。經ICU積極治療，可能使病情好轉并恢復到疾病加重前狀態。例如：COPD合并感染性休克和呼吸衰竭患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病患者不能從加強醫療中獲利的，一般不是重癥醫學科的收治對象。第12頁，共38頁。（三）收治標準參考(1)一級：病情危重、不穩定，只有重癥醫學科才能提供足夠的加強治療及監護。這些治療包括呼吸機吏持、持續的血管活性藥物輸注、持續腎臟替代等等，如術后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持、休克或血流動力學不穩定需要侵入性監測和（或）血管活性藥物支持。(2)二級：需要加強監測并立即進行干預，如慢性疾病狀態發展成急性內科或外科重癥。(3)三級：病情危重不穩定，但由于基礎疾病本身或急性病變的特點，康復的可能性不大。患者可能需要強化治療以緩解急性病情加重，但治療積極程度常受限制，如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染、心包填塞或氣道阻塞等轉移性惡性腫瘤的患者。第13頁，共38頁。(4)四級：通常不適合收入重癥醫學科。收治這類患者需要根據個別情況并經重癥醫學科主任同意。包括如下兩類：①低危：重癥醫學科的加強治療對患者沒有太大的意義（病情過輕，無需監護）。如一般性的外周血管手術、血流動力學穩定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。②不可逆性疾病終末期、死亡不可避免（病情過重，加強治療無意義），如嚴重的不可逆性腦損壞、不可逆的多器官功能衰竭、轉移性腫瘤對化療／放療無效（除非患者接收特別的方案治療）等，病人拒絕加強治療和（或）監護，僅接收安慰治療、腦死亡的非器官供給者、持續植物狀態等。第14頁，共38頁。（四）轉出標準病人轉至ICU，需反復評估以決定是否需要繼續在ICU治療，當出現以下情形時需考慮轉出ICU。1．患者生命體征穩定，不再需要ICU監測與加強護理。2．患者病情明顯惡化，不準備繼續進行積極的干預，宜轉至低一級的護理病房。第15頁，共38頁。（五）轉入轉出流程1．轉入流程

患者的轉入需經重癥醫學科主治醫師以上的醫生會診評估后決定是否收治。

收治前需向經治科室詳細了解病史、病情變化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重癥醫學科的相關制度，并評估轉運風險。確定收治后，由會診醫師聯系重癥醫學科準備床位及監測設備，并與經治科室協調患者轉科途中的護送工作，確保轉運安全。有基礎疾病或擬行復雜手術的患者術前應通知重癥醫學科提前預留床位；術中發生意外情況需緊急人住重癥醫學科的患者需電話聯系并交待重要病情后方能轉入。轉入重癥醫學科后，護送人員需確認患者生命體征，并向重癥醫學科醫護人員床邊交接后方可離開。第16頁，共38頁。十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率一定規模的重癥醫學科可設置相對的專科區域，專科醫生可以針對相應的專科情況參與患者的診治，并由重癥醫學科醫生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。如一般性的外周血管手術、血流動力學穩定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。④血氣、電解質及酸堿平衡監測，血糖監測；重癥醫學科患者安全管理收治前需向經治科室詳細了解病史、病情變化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重癥醫學科的相關制度，并評估轉運風險。有創操作實施前必須取得知情同意。(4)導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管。(2)護士：必須經過嚴格的專業資質理論和技術培訓并考核合格。③序貫器官衰竭估計(SOFA)評分；為了確保危重患者監測治療的醫療質量和安全，提高重癥醫學科危重患者的救治成功率，根據重病醫學科近年來具體實踐，匯報患者安全管理的體會。重癥醫學科屬于臨床獨立學科，是全院危重患者集中救治的臨床基地，以綜合性救治為重點，獨立設置，統一管理，收治全院危重患者。(3)定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為每2天一次，至少每7天更換一次透明敷料，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。溝通至少每日一次，病情危急時隨時溝通。2．轉出流程

患者的轉出應由重癥醫學科主管醫生及科主任決定，決定轉出時，應通知相關科室醫師、護士做好準備，并告知患者家屬。轉出時必須向專科病房醫師詳細介紹患者診斷、救治過程、目前治療和用藥情況，需特別注意觀察和處理的問題，并將上述內容寫入轉科記錄中。第17頁，共38頁。三、重癥醫學科質量管理與控制第18頁，共38頁。（一）、醫療質量管理

醫院應根據衛生部規定制定重癥醫學科統一管理的相關規定和考核要求，明確重癥患者收治范圍、流程和轉出流程，保證重癥病人能及時轉入ICU得到救治，而且病情穩定者能及時轉出，使ICU最大限度地發揮作用；ICU應嚴格掌握收治、轉出指征，避免醫療資源浪費。

必須及時、準確的落實科室一級質控（108項），跟蹤相關職能部門監管，確保監管措施執行。

科室應全面落實我院制定的15項醫療核心制度，還有重癥醫學科抗菌藥合理使用制度。15項醫療核心制度如下：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫師交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度、醫患溝通制度、手術安全核查制度、護理分級制度。第19頁，共38頁。科室成立以科主任為組長、其他相關人員為組員的質量管理與控制小組，建立不良事件主動上報制度，不良事件發生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施，盡量減輕事故對患者的損害，然后按照不良事件處理按流程上報。定期分析醫療質量情況（包括診斷的及時性與準確性，治療的規范和有效性，治療的安全性與不良事件，核心制度的執行情況），并提出整改意見，落實整改措施，確保醫療質量持續改進（PDCA）。第20頁，共38頁。強化重癥醫學科醫護人員的理論和技能培訓，建立醫務人員培訓計劃及檔案。有針對危重病醫學專業的“三基三嚴”訓練計劃、實施、考核和獎懲制度及措施，并認真落實。

實行高危技術操作授權許可制度，并定期進行質量評價。新開展技術應在事前充分論證和準備，并按規定申報，經醫院相關科室同意后方可實施。第21頁，共38頁。（二）、醫院感染管理

成立醫院感染管理小組，由科主任、護士長、監控醫師和監控護士組成，負責ICU醫院感染管理制度的制定和監督制度的落實。1．制定醫院感染管理制度內容應包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環境與物品管理、廢物管理、手衛生、醫院感染監測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度。2．制定重點管理項目如呼吸機相關肺炎、血管內導管相關感染和尿管相關尿路感染預防的操作流程。第22頁，共38頁。（一）呼吸機相關肺炎1．如無禁忌證，應將床頭抬高30～45度，以減少胃液反流和誤吸。2．吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規范。3．建議使用可吸引的氣管導管。4．呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，不可使冷凝水流向患者氣道。5．盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑和止酸劑。6．鼓勵早期腸內營養，促進腸道功能恢復。第23頁，共38頁。（二）血管內導管相關感染

(1)深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單。

(2)選擇合適的穿刺點。滿足臨床床需要的前提下，盡量選擇導管接頭、管腔最少的中心靜脈導管。(3)定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為每2天一次，至少每7天更換一次透明敷料，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。(4)保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。

(5)懷疑導管相關性感染時，應考慮拔除導管，但無需為預防感染而定期更換導管。第24頁，共38頁。（三）導尿管相關尿路感染(1)根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F。(2)規范手衛生和戴手套的程序。(3)插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。(4)導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管。

疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。(5)不應常規采用膀胱沖洗預防泌尿道感染。(6)尿路感染使用抗菌藥物前，應送尿培養，病情允許時盡早拔除導尿管。(7)長期留置導尿病人，導尿管更換每2周一次，集尿袋更換每2周一次，更換時注意無菌操作。(8)長期留置導管病人，建議每周檢測尿常規一次。第25頁，共38頁。

3．病人的安置與管理要求

(1)應將感染與非感染病人分開安置。(2)對于疑似有傳播性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染源，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。(3)對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如病房有限，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。(4)對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。第26頁，共38頁。(5)白血病等免疫功能明顯抑制的病人，應安置于正壓病房，并有保護性隔離醒目標識。(6)醫務人員不可同時照顧負壓隔離室內的病人相保護性隔離的病人。(7)如無禁忌證，應將床頭抬高30度～45度。(8)重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日4次。第27頁，共38頁。④血氣、電解質及酸堿平衡監測，血糖監測；重癥醫學科患者安全管理⑩Riker鎮靜和躁動評分(SAS)。必須經科室考核小組考核通過并報醫院醫務部門備案后才能獨立操作。有基礎疾病或擬行復雜手術的患者術前應通知重癥醫學科提前預留床位；重癥醫學科患者安全管理患者病情惡化或驟然變化，應及時通知家屬并向家屬發書面病危通知書，需行搶救或特殊的有創檢查或治療時，應隨時向家屬說明，必要時請其簽字。(3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。(8)重視病人的口腔護理。(3)定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為每2天一次，至少每7天更換一次透明敷料，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。護士掌握危重病人病情，對病人實行24小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化。3．病人的安置與管理要求(3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。參加者為全體醫師、相關護理人員、負責床位醫師。經過嚴格的專業資質理論和技術培訓并考核合格。12．業務學習制度：原則上每周業務學習，要求全體醫生參加。7．會診及疑難病例討論制度：請求會診原則上由醫療組長及科主任決定，遇有緊急搶救可先行請求會診，同時向上級醫師匯報。

4．手衛生(1)配備足夠的手衛生設施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設施和速干手消毒劑，開放式病床至少每2床1套，單間配備專門的手衛生設施。(2)嚴格執行手衛生，工作人員掌握手衛生指征并在工作中落實。(3)病區人口處應有手衛生宣傳資料。(4)洗手液和快速手消毒劑的消耗量與病人的床日數相符（速干手消毒劑消耗：每日20ml／床）。第28頁，共38頁。(7)如無禁忌證，應將床頭抬高30度～45度。討論時值班醫師或床位醫師應事先準備好病例、胸片和其他有關資料。重癥醫學專業醫療質量控制指標

（2015年版）必須及時、準確的落實科室一級質控（108項），跟蹤相關職能部門監管，確保監管措施執行。⑥格拉斯哥昏迷評分(GCS)；慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病患者不能從加強醫療中獲利的，一般不是重癥醫學科的收治對象。例如：由于藥物過量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續狀態、嚴重創傷或嚴重燒傷等。若沒有ICU的加強醫療，這類患者的病死率很高；定期分析醫療質量情況（包括診斷的及時性與準確性，治療的規范和有效性，治療的安全性與不良事件，核心制度的執行情況），并提出整改意見，落實整改措施，確保醫療質量持續改進（PDCA）。護理人員人數符合規定，梯隊結構合理。①低危：重癥醫學科的加強治療對患者沒有太大的意義（病情過輕，無需監護）。如病房有限，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。護理人員人數符合規定，梯隊結構合理。④血氣、電解質及酸堿平衡監測，血糖監測；4．知情同意制度和醫患溝通制度：每天定時由管床醫師向家屬簡要介紹病情，并耐心回答家屬提出的問題。如一般性的外周血管手術、血流動力學穩定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。5．環境、物體表面和物品的管理

(1)空氣：普通ICU每天開窗通風2次，每次至少30min，定期清洗空調過濾網及排風設施；有凈化系統的ICU應按照凈化系統的要求進行維護。(2)物體表面應保持清潔，如被病人血液體液污染應及時清洗消毒。(3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。(4)重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應達到滅菌消毒。(5)配備足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用。(6)污物由專用的通道送出，如無專用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經病人通道送出。第29頁，共38頁。（三）、護理質量控制

有健全的護理工作制度，護士崗位職責和工作標準、護理常規。護理人員人數符合規定，梯隊結構合理。有緊急狀態下護理人力資源調配方案。病區內有護理質量監控小組，每月至少進行兩次護理質量檢查。第30頁，共38頁。ICU專科護士應取得護士執照并經ICU專科培訓合格。熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格。護士掌握危重病人病情，對病人實行24小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。護理文件書寫規范、記錄完整、整潔。危重癥病人基礎護理和專科護理措施到位，確保病人安全、舒適。第31頁，共38頁。附件《重癥醫學科管理制度解讀》

當前醫學管理模式中，危重病人救治成功率是衡量一個醫院醫療水平的重要標志。重癥醫學科是危重病人集中之地，醫療質量的優劣直接關系病人安危，影響到搶救成功率，故醫療質量管理是重癥醫學科管理的核心。因此，必須落實醫院有關危重病人管理的規定并建立相應的規章制度。

第32頁，共38頁。重癥醫學專業醫療質量控制指標

（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率七、ICU患者預計病死率八、ICU患者標化病死指數（StandardizedMortalityRatio）九、ICU非計劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率十一、非計劃轉入ICU率十二、轉出ICU后48h內重返率十三、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率十四、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率第33頁，共38頁。

醫療管理制度

1．熟知各個崗位職責。2．首診負責制：首診醫師負責診療和搶救，不可拒診和推諉病人。危重病人應由首診醫師負責搶救，如屬非本科室范疇，應立即通知相關科室醫師共同參與搶救。3．搶救制度：一般由主任醫師或科主任負責組織并主持危重病人的搶救工作。科主任不在時，由職稱最高的醫師負責主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協同搶救時應及時報告醫務處。認真做好搶救記錄，要求準確、清晰、簡明、扼要、完整，搶救記錄由管床醫生或值班醫生書寫，必須在搶救結束6小時內據實補記。第34頁，共38頁。4．知情同意制度和醫患溝通制度：每天定時由管床醫師向家屬簡要介紹病情，并耐心回答家屬提出的問題。患者病情惡化或驟然變化，應及時通知家屬并向家屬發書面病危通知書，需行搶救或特殊的有創檢查或治療時，應隨時向家屬說明，必要時請其簽字。醫患溝通制度（非常重要）：重癥醫學科醫生必須與患者家屬進行病情溝通，內容包括告知病情及治療，評估可能發生的預后和治療費用，并回答疑問以達成對病情和治療的一致意見。溝通由主治醫師負責，必要時與患者原所屬專科醫生共同進行。重癥醫學科醫師同時負責與患者原所屬專科醫生溝通，對治療達到一致意見。溝通至少每日一次，病情危急時隨時溝通。在與患者家屬進行溝通時，如發現與患者家屬存在嚴重意見分歧、糾紛可能有糾紛時，應及時向科主任及醫療主管部門匯報。知情同意制度：知情同意書內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也包括不執行此項操作、檢查、治療所帶來的后果。知情同意書應由醫師和患者或家屬簽字，由家屬簽字的必須有授權委托書。第35頁，共38頁。5。查房制度：遵循三級查房制度，科主任每周定期