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文檔簡介

內科學教學病案腸易激綜合征病史介紹一般情況患者，女性，60歲，退休工人，浙江遂昌人。主訴反復腹痛、腹瀉30年，加重3年。

現病史患者30余年前無誘因下出現腹瀉，為糊狀便，含有未消化的食物，2-3次/天，伴有陣發(fā)性腹部絞痛，排便后可好轉，無惡心嘔吐，無粘液膿血便，無畏寒發(fā)熱，無短時間內體重減輕等不適，30余年來上述癥狀反復發(fā)作，未重視，未就診。3年腹瀉癥狀加重，每天發(fā)作，最多約10余次/天，水樣便，無膿血，服用“止瀉藥”后可稍好轉，時伴有腹痛，不劇，可忍，排便后可好轉，嚴重時伴有乏力、口干，無胸悶心悸，無便血，無消瘦，無畏寒發(fā)熱等不適；于1年前當地醫(yī)院查腸鏡提示“正常腸粘膜”，7月前開始服用“易蒙停”，大便次數減少至3-4次/天。今為進一步診治，擬“腹瀉待查”收住入院。

既往史：4年前當地醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，服用怡諾思150mg

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，鹽酸多奈哌齊片5mg

qn，氯硝西泮2mg

qn，米氯平片15mg

qn抗抑郁及改善睡眠治療。無高血壓病史；無糖尿病史、心臟病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、無手術史；無外傷史；無中毒史；無長期用藥史。個人史：無飲酒史，無吸煙史。無毒物及放射性物質接觸史。婚育史、家族史：無特殊。

體格檢查：

BP130/78mmHg，P65次/分，神清，精神軟，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺查體未及異常，腹平軟，右中下腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，雙下肢無水腫，神經系統檢查陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：正常。血生化指標：肝腎功能正常。血甲狀腺功能：正常。血腫瘤標記物：正常。糞便常規(guī)：正常。糞便細菌培養(yǎng)：無異常發(fā)現。

入院后輔助檢查影像學檢查：腹部CT：未見異常發(fā)現。結腸鏡檢查：腸粘膜正常。膠囊內鏡檢查：無異常發(fā)現。

入院后輔助檢查腸易激綜合征（腹瀉型）診斷依據：1、患者腹痛腹瀉癥狀達30年，全身健康狀況仍良好。2、腹痛癥狀在排便后得到改善。3、近3年腹痛伴隨腹瀉次數增加而增多，但便后可緩解。4、30年來大便次數達3-5次/天，近3年嚴重時達10次/天。5、實驗室檢查、影像學檢查及內鏡檢查無異常發(fā)現。診斷及診斷依據感染性腹瀉炎癥性腸病胰源性吸收不良小腸吸收不良腸道腫瘤鑒別診斷一般治療向患者詳細解釋疾病性質，解除患者顧慮和提高治療信心，建立良好的生活習慣，繼續(xù)規(guī)范化治療抑郁癥。藥物治療心理和行為療法治療解痙藥止瀉藥抗抑郁藥腸道微生態(tài)制劑

藥物治療結合該患者病情，可適度選擇上述藥物聯合使

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